SPOC教学模式在导师引导的专业型硕士临床思维训练中的应用

郑雅龄 王磊 林晓楠 李玉华 黄睿

临床思维是指医生诊治患者时，通过病史询问、体格检查及实验室检查获得患者的疾病信息，结合所掌握的专业医学知识，进行分析、推理，最终做出临床诊断和医疗决策[1]。临床思维在任何年代都很重要，不能单纯机械地生搬硬套、照葫芦画瓢。清朝徐大春在《医学源流论》中说道：“用药如用兵论”[2]，明朝白毫子在《兵垒》一书中论述到“良将用兵，若良医疗病，病万变，药亦万变，病变而药不变，厥疾弗能瘳也”[3]。现代医学实践中，虽然很多实验室检验、检查都提供了精准的生理数据，但是这些检验检查只是手段，提供一部分“疾病信息”，医生运用临床思维对患者的疾病信息进行分析和推理仍然是不可或缺的。临床思维是一种可以被培训的能力，应在住院医师规范化培训和专业型硕士进行临床专业学习的过程中进行充分的训练[4]。文章拟讨论专业型硕士临床思维训练的现状，以及探讨导师引导的小规模限制性在线课程（small private online course teaching，SPOC）教学模式在专业型硕士临床思维训练中的应用效果。

1 专业型硕士临床思维训练现状

随着医疗改革的推进，住院医师规范化培训和专业型硕士培养进行并轨。并轨制是我国医疗教学模式重大的进步，优化了医学人才培养，缓解了专业型硕士就业压力，同时也存在一些问题[5-6]。住院医师规范化培训隶属原卫生部系统，受中国医师协会的管理，对轮转科室、轮转时间、教学活动、培训的考核都有完善的系统性体系。其中，教学活动包括教学查房、病例讨论、小讲课，为训练学生临床思维提供了良好的契机。但是，学生在轮转实践和研究生科研课题的双重压力下，教学活动实际效果往往不如人意，考虑原因有以下几个因素[7-8]。

1.1 学生病史采集和体格检查能力基础薄弱

虽然专业型研究生在本科阶段进行了临床知识的学习及临床实践，但是迫于研究生入学考试竞争越来越激烈，学生没有很好地实践本科阶段本该掌握的病史采集、体格检查，而是将更多的时间花费在备战考试中。进入到研究生阶段，学生在基本的病史采集和体格检查、基本临床技能方面的能力较弱，需要重新培训。

1.2 学生主动学习和思考能力弱

住院医师规范化培训改革至今，理想的教学活动应该是以学生为中心，老师进行引导，进行师生互动、生生互动。这对学生本身掌握的专业知识基础以及独立思考能力有较高的要求。学生在轮转期间，系统性学习专业知识的时间有限，特别是非本专业的学生在其他科室轮转时，很难主动进行专业学习，也缺乏深入学习的热情。根据住院医师规范化培训的要求，专业型硕士在本科室轮转只有2～3 个月，在其他科室长达33 个月。学生往往对自己所选的专业热情高涨，而对其他专业的知识兴趣较低。另一方面，以学生为中心的教学活动要求学生有主动思考能力，才能更好地进行提问和互动。但是，大多数学生在本科学习阶段接受的是传统的填鸭式教育，独立思考能力没有得到很好的训练，对以学生为中心的教学模式并不适应。

1.3 导师对专业型学生的临床思维训练不够重视

导师在专业型硕士的培养中有非常重要的作用。并轨制下，住院医师规范化培训需要学生投入大量的时间和精力，科研时间被严重挤压。在这种情况下，导师往往把教学重点放在对学生科研能力的培养上，而忽略了对临床思维的培养。而导师对学生临床思维能力的培养有先天优势。首先，学生对本专业知识的学习有巨大的热情和需求。其次，学生对导师的培养非常重视。再次，导师对学生的管理贯穿整个三年学习生涯，具有连续性。导师可以充分利用以上优势，适当安排定期临床思维培养作为住院医师规范化培训的有力补充。

2 基于SPOC 教学模式，训练专业型硕士临床思维提升教学效果

随着互联网的普及，慕课逐渐进入到本科生教学中。慕课即大型开放式网络课程，最早是2012 年哈佛、斯坦福等美国顶尖大学设立的网络学习平台，提供免费课程，给更多学生系统性学习的机会[9]。2013 年，慕课大规模进入亚洲，我国高校也逐渐在慕课平台开设课程，供在线观众免费学习[10]。但是，慕课也存在一些缺点，最大的缺点即互动性差。由于观众众多，教师和观众很难做到实时互动。而且，观众水平参差不齐，教师很难对观众进行个体化指导，而SPOC 很好地解决了这个问题[11-12]。SPOC 是一种小规模限制性在线课程，它与慕课不同的是，慕课是向所有人开放的在线平台，观众可以系统性在线学习，而SPOC 限定人数，通常在几十人至几百人以内，进行SPOC 学习的学生需要满足一定的条件[13-14]。随着教改的推进，SPOC 教学模式逐渐被本科生教学所采纳[15]，例如采用线上线下混合教学模式，即老师将课程内容录制上传到网络平台，要求学生提前学习，在线下课堂教学中进行讨论，避免传统的填鸭式教学，取得了较好的教学效果[15]。

导师引导的研究生临床思维训练可以借鉴SPOC 教学模式[16]。导师将本专业的知识点制作成微视频，每个视频时间5 min 左右，上传到网络供学生自学参考[17]。同时，定期安排临床思维训练组会，进行病例讨论[18]。导师将一个病例进行分解，对诊断、鉴别诊断、治疗决策、预后判断、新进展逐个提问，根据学生的回答表现，检查学生是否掌握了相关知识点，同时引导学生建立正确的临床思维。

2.1 基于SPOC 教学模式的思维训练可提高学生病史采集和体格检查水平

通常学生在研究生第1 年会接受系统性临床技能训练，其中包括病史采集和体格检查。导师引导的思维训练结合经典病例，使临床技能训练和具体病例相结合，更生动、更有代入感。思维训练线下组会的第一步就是围绕病例的病史和体格检查，引导学生对主诉症状进行发散思维，结合伴随症状、体格检查进行诊断和鉴别诊断，并提出进一步需要补充采集的病史和体征。定期的思维训练促使学生重视病史采集和体格检查，提高他们基于症状和体征的鉴别诊断能力。SPOC 模式的思维训练和系统性临床技能训练有机结合，相互促进，能发挥最优的教学效果。

2.2 基于SPOC 教学模式的思维训练可提高学生的主动学习和思考能力

住院医师规范化培训教学活动中，学生表现力差的主要原因之一是学生的专业知识储备不够以及缺乏主动思考能力，SPOC 教学模式的思维训练很好地弥补了这两个薄弱点。首先，每次思维训练会议会聚焦2～3个知识点。导师提前告知学生需要在线上学习哪几个知识点，学生提前在线上自主学习。导师在线下思维训练会议上提出问题，引导学生进行回答、思辨、争论、提问，学生的主动学习和思考能力均得到了训练和提高。

2.3 基于SPOC 教学模式的思维训练能充分发挥导师的引导作用

导师不仅要重视学生的临床科研能力，而且要在学生思维训练中发挥重要作用，导师主导SPOC 思维训练具有天然优势。一般导师都会定期召开组会，因此安排一定比例的SPOC 思维训练会议容易实施。而且，导师对学生有较大的影响力，保证了SPOC 思维训练的实施质量。学生由三个年级组成，每个年级学生的知识掌握要求不同。一年级学生应掌握常见病的诊断、鉴别诊断、一线治疗、疗效评估。二年级学生已经形成了一定的临床思维，对他们有更高的要求，包括更多的鉴别诊断、难治复发疾病的治疗。三年级学生对本专业的少见疾病也应有所了解，并知悉常见疾病的新进展。甚至对于一些热点问题，可以引导学生进行文献检索和阅读，制作PPT 进行讨论。SPOC 思维训练的分层递进教学模式和规范化培训的教学要求是一致的。

3 基于SPOC 的临床思维小组会的具体实施

3.1 导师选择病例

基于学生水平设置病例，开始以常见病、多发病的典型病例为宜。当学生对常见病、多发病有较好的掌握时，可以进一步选择疑难病例和罕见病。建议定期进行临床思维小组会，如一个月一次，每次40～60 min。

3.2 病例的分段介绍，并提出问题。

1 个病例分为3～4 个部分，第1 部分介绍年龄、性别等一般情况，主诉、现病史和初步体格检查。询问还需补充哪些病史信息以及进一步的体格检查。第2 部分询问初步诊断、鉴别诊断和进一步的检验方式。第3部分是治疗原则以及疗效评估。治疗部分可以根据患者的诊疗过程，分阶段地讨论初治患者治疗方案和难治复发治疗方案。举例如下：

第1 部分提供病史：患者男性，75 岁。主诉：发热1 个月。现病史：2022 年5 月2 日无明显诱因出现发热，最高体温39℃，偶有咳嗽。在当地医院就诊，查血常规提示白细胞（white blood cell，WBC）：26.53×109/L，血红蛋白（human being，HB）：75 g/L，血小板（platelet）：64×109/L，为进一步诊治来本院。既往史：既往进行过胃大部切除术、左髂骨骨折内固定术、左侧股骨骨折内固定术、高血压病、脑萎缩。提问：需要补充哪些病史信息和体格检查，初步诊断是什么，下一步做什么检查。第2 部分提供信息：患者体格检查提示面色苍白、胸骨压痛。骨髓穿刺术提示急性髓系白血病。提问：应完善哪些相关检查。第3 部分提供信息：骨髓细胞流式细胞学检查提示急性髓系白血病。融合基因筛查阴性。髓系肿瘤相关基因热点突变二代测序筛查提示ASXL1 突变、TET2 突变。提问：患者如何进行危险度分层。治疗原则是什么。第4 部分提供信息：患者经过维奈克拉联合阿扎胞苷1 疗程治疗后缓解，缓解后的治疗计划是什么？

3.3 基于SPOC 的临床思维训练

把知识点进行分解，将每一个知识点都录制成小视频，每个知识点5 min 左右，上传至网络平台。上述病例涉及的知识点有发热的鉴别诊断、急性髓系白血病的诊断标准、急性髓系白血病的危险度分层、老年白血病是否适合化疗的评估、老年急性髓系白血病的治疗原则，以及关于老年急性髓系白血病缓解后治疗的新进展。导师提前把第1 部分病史提供给学生进行准备。学生在线自学短视频知识，线下导师组织学生进行讨论。讨论以学生为中心，进行师生讨论、生生讨论。最后一个问题是开放式的，除了提供一些循证依据，希望高年级学生自己查阅更多的文献，进行学术争鸣。

笔者所在科室在实施基于SPOC 教学模式的思维训练后，专业型硕士对血液病专业知识的兴趣增加，对血液病知识和技能的掌握更为牢固，学生与患者交流沟通和检查操作的能力有所提高，科室的教学活动包括教学查房和病例讨论，气氛更加活跃，学生表现也更好。在医院教学查房评估中，科室获得A 类评价。学生在院级思维大赛中实现了零的突破，获得“二等奖”。执业医师考试和结业考试通过率均为100%，进步显著。

综上所述，在专业性硕士生培养阶段，临床思维的训练非常重要。基于SPOC 教学的导师引导的临床思维训练，可充分利用学生对专业课的热情、导师对学生全程管理的优势。采用这种新型教学模式，不仅锻炼了学生的临床思维，还提高了学生自主思考的能力，是住院医师规范化培训的有力补充，并且有助于提升住院医师规范化培训教学活动的效果。