感染指标联合血清蛋白指标在成人下呼吸道鲍曼不动杆菌感染与定植鉴别诊断中的应用价值*

刘海萍，韩 蕾，王洪亮，杨新华，徐 焰，杨妙迎，王 妍，张丹红

1.西安交通大学医学部基础医学院病原生物学与免疫学系，陕西西安 710061；2.西安大兴医院检验科，陕西西安 710016

鲍曼不动杆菌(AB)是一种非发酵的革兰阴性杆菌，易形成生物膜，因此能够在皮肤、黏膜和器械上定植并在医院环境中生存，该菌能够表达多种毒力因子，可通过酶解抗菌药物、药物作用位点突变、改变外膜通透性和上调外排泵表达等途径对抗菌药物产生广泛耐药性[1]。由于上述特征，AB能够适应社区和医院等各种环境，成为重要的条件致病菌[2]。当患者机体免疫力低下时，AB可引起严重的机会性感染，如手术部位感染、血流感染、呼吸机相关性肺炎、泌尿系统感染、重症腹膜炎等。鉴于AB的高定植率[3]，目前尚无有效方法判定从下呼吸道标本中培养所得AB为定植菌还是感染菌。因此，本研究通过回顾性分析成人下呼吸道标本检出AB患者的检测指标，建立区分下呼吸道AB感染与定植的鉴别方法，从而为指导临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年1-12月西安大兴医院在痰液、肺泡灌洗液标本中培养出AB的140例患者作为研究对象，其中男88例，女52例；年龄25～95岁，平均(67.09±14.77)岁。根据下呼吸道细菌感染或定植临床诊断标准分为感染组(70例)和定植组(70例)。所有患者及其家属对本研究均知情同意并签署知情同意书。

1.2下呼吸道细菌感染与定植的判断标准 下呼吸道细菌感染临床诊断标准[4-5]：符合下述2条之一即可诊断。(1)患者出现咳嗽、痰液黏稠，肺部出现湿啰音，并且有发热、白细胞计数(WBC)和/或中性粒细胞计数(N)增高、X线片显示肺部有炎性浸润性病变之一；(2)慢性气道疾病患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张)继发急性感染，并且有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。下呼吸道细菌定植判断标准：如果患者没有与肺炎相关的临床表现、影像学检查证据及实验室依据，则检出的细菌为定植菌。

1.3纳入和排除标准

1.3.1纳入标准 年龄≥18岁的非免疫缺陷的住院患者，仅考虑AB作为唯一细菌被发现的病例。

1.3.2排除标准 临床资料不全者；经筛选有其他部位分离到不同病原体；非感染性原因，如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道X线胸片改变。

1.4仪器与试剂 主要仪器：日本希森美康XN1000血细胞分析仪、日本东芝TBA-FX8生化分析仪、新产业MAGLUMI X8化学发光分析仪、布鲁克HL型MALDI-TOF MS系统、梅里埃Viteck2 AST-N335药敏鉴定卡。除总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、球蛋白(GLO)使用非配套试剂(宁波瑞源生物科技有限公司)外，其余项目均使用仪器厂家配套的试剂。药敏试验质控菌株：大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853。分离细菌所用培养基均购于郑州安图生物工程股份有限公司。抗菌药物折点判读标准参考美国临床和实验室标准协会M100。其他辅助仪器设备均为国内市面上常用设备。

1.5方法 所有患者均于送检痰液或肺泡灌洗液培养当天采集静脉血检测WBC、N、C反应蛋白(CRP)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)、TP、 ALB、 GLO，根据ALB和GLO计算A/G及A/G倒数，根据TP计算TP倒数，根据ALB计算ALB倒数。AB鉴定采用布鲁克HL型MALDI-TOF MS系统进行鉴定；AB药敏试验采用Vitek2 AST-N335药敏鉴定卡检测，试剂盒购于法国生物梅里埃公司。

2 结 果

2.1AB对16种抗菌药物的耐药性及敏感性比较 感染组耐药率和敏感率除米诺环素、替加环素与定植组持平外，其余抗菌药物的耐药率均高于定植组，敏感率均低于定植组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组均未检出对替加环素耐药的菌株。见表1。

表1 AB对16种抗菌药物的耐药率及敏感率比较[n(%)]

2.2感染组和定植组5项感染指标及4项血清蛋白指标水平比较 感染组WBC、N、CRP、hs-CRP、PCT、GLO水平均明显高于定植组，TP、ALB、A/G水平均低于定植组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 感染组和定植组5项感染指标及4项血清蛋白指标水平比较

组别nTP(g/L)ALB(g/L)GLO(g/L)A/G感染组7056.66±8.8929.84±5.3726.65±6.611.18±0.28定植组7060.52±5.7937.79±3.9422.28±4.281.76±0.40t-3.037-9.9914.638-9.866P0.003<0.001<0.001<0.001

2.3感染指标联合血清蛋白指标鉴别患者AB定植与感染的价值 由于TP、ALB、A/G为感染的负向指标，感染组低于定植组，为了更好地体现鉴别效能，绘制ROC曲线分析TP、ALB、A/G时，检测方向选用了“较小的检测结果表示更明确的检验”。联合指标评价时采用TP倒数、ALB倒数、A/G倒数进行ROC曲线分析。WBC、N、CRP、hs-CRP、PCT、GLO、TP倒数、ALB倒数、A/G倒数9项指标联合检测预测AB感染的曲线下面积(AUC)为0.981，95%CI:0.964～0.998，明显高于9项指标单独检测；WBC、N、CRP、hs-CRP、PCT 5项指标联合检测预测AB感染的AUC为0.939,95%CI：0.902～0.975；WBC、N、CRP、hs-CRP、PCT、GLO 6项指标联合检测预测AB感染的AUC为0.953，95%CI:0.922～0.985；TP倒数、ALB倒数、A/G倒数3项指标联合检测预测AB感染的AUC为0.933，95%CI:0.896～0.970。见表3。

表3 感染指标联合血清蛋白指标鉴别成人AB定植与感染的价值

3 讨 论

成人下呼吸道感染是指肺组织或者喉以下的气管、支气管发生的感染，常由来自口腔和上呼吸道条件致病菌向下呼吸道蔓延引起，是人群的高发疾病，严重时可发展为急性呼吸窘迫综合征，是最为严重的感染性疾病之一，严重威胁人们的健康[6]。随着我国社会人口老龄化及免疫抑制宿主增多，下呼吸道感染发病率及病死率继续升高。呼吸道是一种开放性的解剖结构，与大气相通，常有AB等条件致病菌长期定植。AB定植下呼吸道阶段虽然不会造成明显的感染，但一旦气道因为其他感染(如病毒)、气管切开等有创性医疗操作、药物损伤等出现免疫屏障缺陷时，AB就会由定植转变成感染[7]。AB是目前临床实践中遇到的最具耐药性的细菌之一，本研究发现，感染组除米诺环素和替加环素外，其余抗菌药物的耐药率均在50.0%以上，3代、4代头孢菌素耐药率均≥80.0%，碳青霉烯类抗菌药物的耐药率为78.6%～81.4%，总体耐药形式与全国其他医院公布的AB耐药率数据基本一致[8-9]。定植组抗菌药物耐药率为0.0%～45.7%，其中3代、4代头孢菌素耐药率为25.7%～32.9%，碳青霉烯类抗菌药物耐药率为34.3%～35.7%，感染组AB对常用抗菌药物的耐药率均明显高于定植组。泛耐药AB定植对危重患者的短期总生存率无影响，但与较低的长期总生存率有关[10]。多重耐药、泛耐药的AB一旦在外部环境、医疗器械等表面形成生物膜，生物膜中的AB对抗菌药物及机体免疫力的抵抗能力极强，其慢性定植和难以清除的特性易引起免疫低下者长期慢性感染和反复感染。部分患者因气道痰液引流不畅造成局部AB密度升高，再加上不合理使用抗菌药物，导致更为耐药的定植菌占主导，定植患者可通过高频接触周围环境而污染临近诊疗区域，增加了定植菌向外界播散的风险，对于此类患者应尽早采取去定植的措施才能有效预防AB院内感染暴发。多重耐药AB定植与重症监护病房病死率、住院时间和费用增加有关，对高危人群采取先发制人的隔离等严格的感染控制方案，有助于减少发生这种感染的风险[11]。因此，当患者下呼吸道标本中培养出AB，必须先判断它是定植菌还是致病菌，然后再决定是去定植还是抗感染，避免误诊和过度抗菌药物治疗。寻找一种有效鉴别AB感染和定植的可靠指标或方法显得尤为重要。

血清TP是血清中全部蛋白质的总称，包括ALB和GLO两类。血清蛋白具有免疫及营养作用等多种功能。免疫系统遇到外来病原菌入侵时，机体会根据病原菌的不同致病特点产生不同数量的GLO。有学者研究发现，GLO和A/G对假体周围关节感染有很好的诊断价值,它们能够准确预测培养结果和持续性感染[12]。术前有无脓尿、A/G和结石大小可以作为预测输尿管镜取石术后发热性尿路感染预后的因素[13];A/G可以作为预测输尿管镜碎石术后发热性尿路感染的因素。低蛋白血症与感染性疾病的获得和严重程度有关[14]，完整的先天性和适应性免疫应答依赖于ALB。ALB氧化和分解影响生物活性脂质介质之间的相互作用，这些介质在抗菌药物中起重要的防御和修理作用。在生物学机制上，低蛋白血症增加了原发和继发感染的风险。以上研究结论与本研究发现的感染组GLO水平明显高于定植组，然而感染组TP、ALB、A/G水平均明显低于定植组，进一步验证了血清蛋白多少与细菌感染发生与否密切相关。

本研究9项指标联合检测鉴别AB在成人下呼吸道感染与定植，与刘秋萍等[15]通过建模样本建立评分系统ROC曲线下面积为0.973，95%CI:0.954～0.992,对AB感染的阳性预测值为93.0%，阴性预测值为78.7%相比诊断价值更高。唐晓莹等[16]提出CD4+/CD8+、白细胞介素-17和γ干扰素水平升高为AB感染的危险因素，而本研究纳入的9项指标作为临床鉴别AB感染和定植的指标与其比较，更加适合于没有流式细胞技术的基层医院，易于普遍推广应用。本研究与熊自超等[17]通过在评估下呼吸道AB感染危险因素的基础上，结合痰涂片、痰培养生长状况、肺炎症状体征、相关感染指标及肺部影像学等综合判断检出AB判断感染或定植比较，采用后者的方法有时临床医生仍会难以判断。因为每位医生的角度不同，得出的结论很可能不一样，区分定植或感染的关键，在于临床医生还要加强与影像科、临床微生物室的合作和沟通，才可能得出正确的结果。

综上所述，本文通过分析下呼吸道AB检出患者的5项感染指标和4项血清蛋白指标，以检验指标联合检测诊断的方法可以很好地对AB下呼吸道感染和定植进行鉴别，方法简单、易行，可为清除定植菌提供辅助诊断依据。如果对上述方法评定后具有AB下呼吸道定植高危人群进行主动提前干预和深入研究，可预防AB定植和感染患者疾病加重甚至死亡结局发生。