经静脉途径使用碳青霉烯类抗菌药物的合理性

张金燕

碳青霉烯类抗菌药物具有超广谱、极强的抗菌活性，由于对β-内酰胺酶具有高度的稳定性，临床常用于治疗严重的细菌感染性疾病。近年来，随着碳青霉烯类抗菌药物使用强度的逐渐上升，其不规范、不合理用药导致的细菌耐药性问题得到广泛关注[1]。因此，如何合理规范用药、预防多重耐药菌感染成为目前研究的重点内容。根据国家卫生健康委员会办公厅相关通知，碳青霉烯类抗菌药物为特殊使用级抗菌药物，应明确此类药物的适应证，临床医师需合理选择药物，医院则需进一步加强碳青霉烯类抗菌药物的管理[2]。本研究收集医院住院部2021年度458份经静脉途径使用碳青霉烯类抗菌药物病历，结合药物的使用情况与病原学检测结果，对其合理性进行评价，为促进此类抗菌药物的合理使用提供相应参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过济南市第三人民医院信息平台，选取2021年度医院住院部经静脉途径使用碳青霉烯类抗菌药物的出院患者有效病历458份，病历信息包括患者一般资料、科室分布、疾病类型、药品种类、规格、治疗疗程、不良反应及病原学检查结果。

1.2 方法

采用回顾性调查，根据相关评定标准，分析注射用碳青霉烯类抗菌药物的使用合理性，主要包括药物种类选择、用法用量、联合用药、是否送检微生物、专家会诊等。

1.3 评价标准

以《国家抗微生物治疗指南（第2版）》[3]、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》[4]及药品说明书等相关指南为评价药物使用合理性的标准。

2 结果

2.1 临床资料

2021年度医院住院部使用注射用碳青霉烯类药物的458份病历中，男性多于女性；60～79岁占比最多，＜18岁占比最少；药物使用排名前三的科室分别为重症监护室、呼吸科及肝胆外科；疾病类型主要包括肺部感染、腹腔感染、重症胰腺炎、脓毒症等。见表1。

表1 458例患者的临床资料

2.2 注射用碳青霉烯类药物使用情况

本院使用最多的碳青霉烯类药物为注射用美罗培南0.5 g、注射用亚胺培南西司他丁钠1.0 g、注射用美罗培南0.25 g；疗程4～7 d占比最多，其次为8～14 d；93.89%的患者未发生碳青霉烯类药物相关不良反应。见表2。

表2 注射用碳青霉烯类药物使用情况

2.3 注射用碳青霉烯类药物的病原学检查情况

421例送检，送检率为91.92%。病原学检查结果主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等。见表3。

表3 注射用碳青霉烯类药物的病原学检查情况

2.4 注射用碳青霉烯类药物用药不合理情况

458份病历中411份使用基本合理（89.74%），47份病历存在不同程度用药不合理（10.26%），用药不合理现象主要包括无科室相关专家会诊、药物选择不合理、用法用量不合理、联合用药不合理。见表4。

表4 注射用碳青霉烯类药物用药不合理情况

3 讨论

碳青霉烯类药物抗菌谱覆盖革兰阳性、阴性需氧菌和厌氧菌、多重耐药或产β-内酰胺酶细菌，对细菌具有选择性杀菌作用，对宿主毒性小，是重症感染常用的抗菌药物。而随着碳青霉烯类药物的消耗量与使用强度增加，细菌耐药性逐渐升高[5-6]。因此，特殊级别的抗菌药物的合理应用及管理仍需重视。

本院使用的注射用碳青霉烯类药物主要包括美罗培南与亚胺培南，其中亚胺培南易被肾脱氢肽酶（DHP-1）水解失效，因此需与DHP-1抑制剂西司他丁按照1∶1的比例联合应用，防止亚胺培南肾内代谢，同时可消除肾毒性[7]。而美罗培南的稳定性较高，可单独使用。碳青霉烯类药物具有较长的抗菌后效应（PAE），故可适当延长给药间隔时间，每日2～3次即可满足重度感染的治疗需求，单次持续静脉给药的疗效优于多次间歇给药，尤其在难治性病原体所致感染的治疗中表现尤为突出[8]。因此，临床多采取单次持续静脉给药方式。本研究中，注射用碳青霉烯类药物的458份病历中47份存在不同程度用药不合理（10.26%），用药不合理现象主要包括以下几点。1）药物选择不合理：主要表现为不符合适应证，如非重症感染者经验性用药；轻中度感染患者首选美罗培南，治疗级别过高。2）用法用量不合理：主要表现为治疗耐药菌感染及重症感染的日剂量不足；肾功能不全者未减少剂量。3）联合用药不合理：部分碳青霉烯类药物与丙戊酸钠联合使用；或联用其他抗厌氧菌药物。4）无科室相关专家会诊：特殊级别抗菌药物需经专家会诊后，由具有对应处方权的医师开具处方，但本调查中发现21例无科室专家会诊记录。因此，为提高临床用药水平，一方面需要提高临床医师抗菌药物应用能力，合理选择药物；另一方面医院需加强抗菌药物管理，落实专家会诊制度与专档管理要求，促进抗菌药物的合理应用。

另外，碳青霉烯类药物较严重的不良反应为神经系统毒性，超剂量使用时可能会导致头痛、惊厥、癫痫发作、意识障碍等，其中亚胺培南的神经系统毒性发作率较高，而美罗培南发作率较低，亚胺培南不适合用于治疗中枢神经系统感染[9]。而使用亚胺培南导致的抽搐、癫痫发作多与药物剂量不当或适应证不符合，如治疗时超过推荐剂量，未考虑患者肾功能状态或患者接受治疗前已存在中枢神经系统感染性疾病等[10]。因此，碳青霉烯类药物的临床合理使用还需注意以下几点：1）患者一旦出现神经毒性，需立即停药，改用其他神经毒性较小药物，并针对性使用抗癫痫药物。2）肾衰竭患者应用碳青霉烯类药物治疗时需根据肾功能调整给药剂量或疗程，注意血药浓度的监测。3）联合用药时需注意药物相互作用，如避免与高剂量茶碱、非甾体抗炎药、丙磺舒、具有肾毒性的氨基糖苷类药物等合用。4）静脉滴注时不能与其他抗菌药物混合，不可与含乳酸钠的输液配伍。5）碳青霉烯类药物不可作为轻症感染治疗，更不可作为预防给药。6）满足用药适应证的患者需强调病原学检查，明确病原及药敏结果后，及时进行病情评估，合理采用降阶梯治疗。

综上所述，本院2021年度住院患者使用注射用碳青霉烯类药物基本合理，但仍存在药物选择不合理、用法用量不合理等现象，还需进一步加大特殊级别抗菌药物的管理，促进临床合理用药水平。