慢性阻塞性肺疾病患者住院费用及影响因素的通径分析

马春芳 杨晓花 李 月 汤 榕

《健康中国行动（2019—2030）》[1]中明确提出将慢性呼吸系统疾病防治行动列为十五项重大行动之一。根据COLD 2023的最新定义，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种异质性肺部状态，以慢性呼吸道症状为特征，是由于气道异常和/或肺泡异常导致的持续性气流阻塞[2]。目前，COPD与高血压、糖尿病、肿瘤并列为全球四大慢性疾病，而我国COPD死亡率位列各国之首，在我国20岁及以上成年人的COPD患病率为8.6%，40岁以上人群则达13.7%，60岁以上人群已超过27%，其可对患者身心健康造成严重影响，给社会、家庭和个人带来了沉重的经济负担[3-4]。因此，研究COPD患者的住院费用及其影响因素对于在宁夏回族自治区地区开展COPD预防与治疗以及医疗费用控制具有积极作用。本研究就宁夏回族自治区某三甲医院COPD患者住院费用及其影响因素进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集宁夏回族自治区某三甲综合医院2015年1月至2020年12月的病案首页数据，根据国际疾病分类（international classification of diseases, ICD）-10编码系统，筛选编码为J44.0、J44.1、J44.8、J44.9患者的病案首页信息，包括性别、年龄、医疗付款方式、年份、住院天数、患者来源、入院途径、是否手术、手术级别、住院费用。排除重要信息不全、住院天数小于1 d的病例，最终纳入4 035例COPD患者。

1.2 方法

1.2.1 统计学分析运用Excel 2016整理筛选数据，导入SPSS 25.0建库。运用频数、平均数和标准差对2015—2020年COPD患者基本情况及住院费用构成情况进行描述性分析；由于住院费用和住院天数数据呈偏态分布，因此对其进行对数转换，得到的Lg（住院费用）和Lg（住院天数）近似正态分布。

1.2.2 通径分析通径分析是数量遗传学家Sewall Wright于1921年提出来的一种多元统计技术，可以通过对自变量与因变量之间表面直接相关性的分解，来研究自变量对因变量的直接重要性和间接重要性。

本研究采用多元线性回归拟合通径分析模型，分析影响住院费用的直接因素和间接因素，进入模型的条件是：P＜0.05（引入水准）和P＞0.1（剔除水准）。内生变量为住院费用（Y1）和住院天数（Y2）；外生变量为医疗付款方式、性别、年龄、年份、患者来源、入院途径、是否手术、手术级别Xi（i=1～8），将无序多分类变量设为哑变量。见表1。自变量对因变量的直接通径系数=标准化回归系数；自变量X通过Y2作用于因变量Y1的间接通径系数=自变量Y2的直接通径系数×（X与Y2的相关系数）；总的通径效应=直接效应+间接效应；剩余通径系数：Pe= (1-R2)1/2，R2为回归方程决定系数[5]。检验水准α=0.05。

表1 变量及变量赋值

2 结果

2.1 COPD患者的基本情况

纳入本研究的4 035例COPD患者中男性1 664例，占66.02%，女性1 371例，占33.98%，男性高于女性；平均住院费用17 627.32元，平均住院天数11.93 d；随着年龄增加住院费用和住院天数总体呈增长趋势；住院费用和住院天数随着年份增加逐渐下降；患者来源市区、郊县、区内、区外住院费用和住院天数依次下降；入院途径为转入的住院费用最高，为45 426.94元；手术级别为4级的住院费用和住院天数最高。见表2。

表2 COPD患者基本情况（n=4 035）

2.2 COPD患者住院费用构成情况

根据宁夏回族自治区某三甲综合医院病案首页将住院总费用划分为护理费、诊断费、非手术治疗费、手术治疗费、药品费、血及血制品费、耗材费和其他费用。其中药品费占比最大为11 148.17元，其次是诊断费和耗材费，分别为4 438.60元和1 649.31元，护理费、非手术治疗费、血及血制品费占比相当，分别为492.92元、634.49元和500.93元，手术治疗费较少为46.54元，其他费用最低8.38元。COPD患者住院总费用在2015—2016年大幅降低，2016—2017年略有升高，自2017年之后逐步降低。见表3。

表3 COPD患者人均住院费用基本情况(元)

2.3 COPD患者住院费用影响因素的通径分析

2.3.1 多元线性回归拟合通径分析模型通过多元线性逐步递归分析，得到COPD住院费用影响因素模型1（F=357.681，P＜0.001，R2=0.555）和住院天数影响因素模型2（F=387.600，P＜0.001，R2=0.464），模型拟合程度均理想，进一步拟合通径分析模型得到以下回归方程：

模型1的剩余通径系数Pe=0.667，说明住院费用还受其他因素影响。

2.3.2 通径分析根据得到的式1可知影响住院费用的直接因素主要有门诊、是否手术、年份、区内、郊县、转入、性别、其他医疗保险、全自费、3级手术、4级手术以及住院天数；通过住院天数间接影响住院费用的因素主要有门诊、是否手术、年份、区内、3级手术、4级手术、其他医疗保险和全自费；对住院费用总效应的影响因素依次为住院天数、是否手术、区内、郊县、转入、其他医疗保险、4级手术、全自费、性别、3级手术、2019年、2018年、2020年、门诊。见表4、图1。

图1 COPD患者住院费用影响因素的通径分析

3 讨论

3.1 住院费用构成及变化趋势

COPD患者的人均住院费用为17 627.32元，药品费、诊断费、耗材费占比排名前三，2015—2020年住院费用总体呈下降趋势，2016年住院费用大幅下降。提示宁夏回族自治区自2015年实施取消药品加成政策取得了良好成果，但2017年住院费用略有上涨，可能是因为取消药品加成给医院带来的亏损通过增设服务费、调整部分技术服务收费标准来弥补[6]。药品费占比最高，说明COPD的治疗主要依靠药物治疗，在降低住院费用方面政府应继续深化医药卫生体制改革，进一步推行取消药品加成政策，医院规范医师诊疗行为，完善医院监管制度。通过医政协同，从根本上减轻患者负担[7-8]。

3.2 住院天数是住院费用最直接的影响因素

分析结果显示，住院天数是影响住院费用最直接的因素，直接效应值为0.595，住院天数越长则住院费用越高，与相关研究[9-10]结果一致，提示减少住院天数是控制住院费用过快增长的关键。不仅如此，住院天数还是影响住院费用的中介因素，门诊、是否手术、年份（2018年、2019年和2020年）、区内、3级手术、4级手术、其他医疗保险以及全自费医疗付款方式均通过住院天数间接影响住院费用。平均住院日是反映医疗机构医疗质量、工作效率、技术水平和管理能力的综合指标[11]。医院要不断结合自身管理的实际情况，优化住院流程，落实临床路径管理，加快病床周转，提高床位使用率，从而缩短平均住院日，有效降低患者住院费用[12]。

3.3 是否手术及手术级别对住院费用的影响

是否手术是影响住院费用的主要因素，这与学者缪之文等[13]的研究结论相似，本研究中是否手术的直接效应为0.176，通过住院天数还间接影响住院费用，效应值为0.027，总效应值为0.203。这可能是因为手术患者较于非手术患者住院天数更长，因此产生的住院费用也更多。手术级别中3级手术和4级手术对住院费用均存在影响。随着科学技术的发展，一些高精尖医疗设备的引入，手术成本不断增加；手术患者相较于非手术患者的住院天数延长；术后护理、康复治疗用药进一步加重了患者医疗负担；因此，医院应加强管理，严格遵守手术相关规定，减少不必要的手术，进而减少住院天数，减轻患者的医疗负担[14]。

3.4 其他因素对住院费用的影响

医疗付款方式对住院费用也有一定影响，本研究中其他医疗保险最高，全公费医疗保险次之，城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险相当，全自费最低，与学者梁家怡等[15]的研究结果不同。医疗付款方式中其他医疗保险与全自费不仅直接影响住院费用，还通过住院天数间接影响住院费用。这可能是因医疗保险报销了大部分住院费用，减轻了患者的医疗支出，从而增加了患者治疗疾病的投入和更高层面医疗服务的追求，增加不必要的检查和治疗，盲目追求高价药、进口药[16-17]。提示我国应该继续深化医疗改革，完善医疗保障制度，在政策层面进行医疗费用的控制[18]。此外，入院途径中的门诊、转入对住院费用也存在影响，这可能与医患双方对双向转诊认知不足、转诊意识不强，医疗机构经济利益驱动，缺乏医保报销统一的双向转诊制度和标准，应完善制度和补偿机制，促使转诊顺利开展[19]。本研究结果显示，年份和患者来源中的区内和郊县也是影响住院费用的主要因素，这可能与该医院是宁夏回族自治区最大的三甲综合医院有关，承担宁夏回族自治区郊县的转诊任务，是区内患者的就医首选。