氨酚双氢可待因片在下肢静脉曲张日间手术中的疗效评价

林文新，柴 彬，侯雪琦，翁其强

0 引言

大隐静脉曲张是最常见的血管外科疾病，在欧美发达国家发病率为20%～50%[1]，我国成年人发病率约为10%[2]，女性较男性多见，且随着年龄增长，其发病率亦逐渐升高[1]。大隐静脉曲张对患者的日常生活造成困扰，影响生活质量。

腔内激光消融术(Endovenous laser ablation，EVLA)已逐步取代传统大隐静脉高位结扎加剥脱术，成为治疗大隐静脉曲张首选术式之一[3]。在EVLA中，为了避免皮下组织和皮肤的热损伤，需在血管走行的深浅筋膜间隙多处注射肿胀液，起到局部镇痛、充分压闭管腔和保护周围组织的作用，而术中多次注射肿胀液给患者带来不适和疼痛[4]。以往多采用椎管内麻醉、全身麻醉、股神经阻滞(使用罗哌卡因长效局部麻醉药物)等麻醉方式，但可能导致诸如尿潴留、术后恶心呕吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)、头痛以及术后长时间制动增加血栓的风险[5-7]。这与近年来倡导的快速康复外科理念在日间手术多维度发展相悖[8-9]。本研究拟探讨围术期口服氨酚双氢可待因片联合超声引导股神经阻滞的有效性与安全性，旨在为大隐静脉主干EVLA+小腿曲张静脉点状剥脱术提供一个较为行之有效的麻醉方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2021年6月至2022年2月择期行单侧大隐静脉曲张主干EVLA+小腿曲张静脉点状剥脱术150例患者作为研究对象。按照随机数字表法随机分为氨酚双氢可待因组(PD组)、曲马多组(T组)和对照组(C组)，每组50例。纳入标准：①年龄18～80岁；②美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级Ⅰ～Ⅲ级；③无区域麻醉禁忌；④无药物过敏史；⑤无阿片类药物滥用史。排除标准：①出血倾向或凝血障碍；②腹股沟区解剖结构异常；③周围神经病变；④对本研究所用的任何一种药物有过敏史和禁忌者；⑤股神经阻滞失败者；⑥无法沟通者。本研究已通过厦门大学附属中山医院伦理委员会批准同意[伦理批件号：xmzsyyky伦审第(2022-210)号]，所有患者签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室后三方核查手术信息，常规建立外周静脉通路，面罩给氧，氧流量调整至3 L/min。常规监测血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、心率(HR)，并经鼻氧管监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。PD组予术前1 h口服2片氨酚双氢可待因片(每片含10 mg酒石酸双氢可待因、500 mg对乙酰氨基酚；生产厂家：香港澳美制药厂；产品批号：6211015)，术后6 h口服1片氨酚双氢可待因片。T组术前1 h口服1片曲马多缓释片(每片含盐酸曲马多100 mg；生产厂家：多多药业有限公司；产品批号：2103071)，术后6 h口服1片曲马多缓释片，C组未予口服药物。所有患者麻醉方式均为超声引导股神经阻滞。

患者于术前1 h行超声引导股神经阻滞[10]。取平卧位，患肢稍外展，使用索诺声Edge II线阵超声探头(宽为38 mm、频率为6～13 mHz)，在腹股沟区域进行横向扫查。在腹股沟韧带水平、股动脉分叉前，位于股动脉外侧、髂筋膜与髂腰肌之间可见一高回声的椭圆形蜂窝状结构，即为股神经。采用短轴平面内技术由外往内进针，使用外周神经丛刺激针Stimuplex(r) D型(德国贝朗)50 mm穿刺针，当针尖突破髂筋膜时伴有落空感，回抽无血后，分次注射1.0%利多卡因10 ml，可见局部麻醉药在股神经周围扩散。阻滞30 min后，用小冰块评估患者小腿内侧冷感觉，采用3分制评价感觉阻滞程度(0分，无阻滞，感觉正常；1分，冷感觉消失，有触觉；2分，完全阻滞，触觉消失)。如果在30 min内得分≥1分，则认为神经阻滞是成功的。评价股神经阻滞成功后，10 min内予以0.5 μg/kg右美托咪定静脉泵注，之后持续泵注右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h)，维持脑电双频谱指数(BIS)在60～80。术中患者大腿和小腿内侧手术区域感觉到任何刺痛感时，则静脉追加0.1 μg/kg舒芬太尼。若持续供氧30 s，SpO2<95%，PETCO2>50 mmHg或呼吸频率(RR)<10次/min，判断为呼吸抑制[11]，改为喉罩全身麻醉。

1.3 评价指标 记录三组患者一般情况、手术时间和复苏时间；记录三组麻醉前(T0)、手术切皮(T1)、肿胀液注射(T2)、激光消融时(T3)、点状剥除时(T4)、术毕时(T5)的平均动脉压(MAP)、HR，记录术中舒芬太尼的用量、术中更改为喉罩全麻发生情况；记录术后即刻、2 h、6 h、12 h、24 h的VAS评分，术后镇痛补救曲马多的用量(术后患者VAS评分≥4分，静脉注射曲马多1 mg/kg)，术后首次下床活动时间，记录不良反应PONV、头晕、便秘、尿潴留发生率以及患者满意度(满意患者数/总患者数×100%)。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较 三组患者一般资料(性别比、年龄、BMI、ASA分级)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。三组患者手术时间、复苏时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

2.2 三组患者各时点MAP和HR比较 术中各时点MAP和HR采用重复测量数据资料的方差分析。与C组比较，PD组和T组肿胀液注射(T2)和点状剥除(T4)时点的MAP和HR差异有统计学意义(P<0.05)，其余时点三组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

表2 三组患者各时点MAP(mmHg)

表3 三组患者各时点HR(次/min)

2.3 三组患者术后各时点VAS比较 术后各时点VAS评分采用重复测量数据资料的方差分析。与C组比较，PD组和T组术后2 h、6 h、12 h、24 h的VAS评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 三组患者术后各时点VAS评分情况(分)

2.4 三组患者其他情况、不良反应和患者满意度比较 与C组比较，T组和PD组术中舒芬太尼用量、术后曲马多用量明显降低，术后首次下床活动时间明显缩短，PONV发生率明显降低，患者满意度明显增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；与T组比较，PD组术后头晕发生率明显降低，术后首次下床活动时间缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；三组患者腹胀、便秘发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 三组患者其他情况、不良反应和患者满意度比较

3 讨论

随着外科技术的进步和理念革新，微创腔内手术已成为大隐静脉曲张手术治疗的首选方法[12]。EVLA作为微创腔内手术治疗的主要方法之一，因其技术成熟、操作简单、微创美观、住院时间短、康复快等特点，受到临床医生的青睐[13]。本研究手术方式为大隐静脉主干EVLA，膝内侧超声定位大隐静脉，置入5Fr血管鞘，超声引导下将激光消融导管尖端置于距离隐股静脉汇合处约2.0 cm[8]，超声辅助下大隐静脉主干周围多点注射肿胀液(0.9%生理盐水)。大隐静脉在耻骨结节外下方穿隐静脉裂孔汇入股静脉，此处皮肤感觉神经支配来自髂腹股沟神经和生殖股神经的股支共同支配[14]，股内侧皮肤感觉常常还有闭孔神经的前支参与支配，余下大隐静脉手术区域均由股神经支配[15]。因此，单纯股神经阻滞无法满足此类手术的麻醉需求，往往需要术中给予额外的镇痛药物辅助镇痛。本研究中，与对照组比较，氨酚双氢可待因组和曲马多组在多点注射肿胀液、小腿大隐静脉点状剥除时血流动力学更加平稳，术中舒芬太尼镇痛用量明显减少，考虑与氨酚双氢可待因组和曲马多组术前分别口服镇痛药物氨酚双氢可待因片和曲马多缓释片增强术中镇痛效果有关。对照组中有2例患者因舒芬太尼用量过大，导致呼吸明显抑制，及时调整麻醉方案为喉罩置入全身麻醉。

良好的镇痛是日间手术的重要环节，不但有助于预防循环和呼吸系统并发症的发生、改善手术后转归，提高患者满意度，也是保证日间手术平稳进行的必要条件。日间手术镇痛的基础方法为外周神经阻滞或伤口局麻药浸润和/或口服对乙酰氨基酚和/或NSAIDs镇痛[16]。氨酚双氢可待因片(澳达先®)是由酒石酸双氢可待因和对乙酰氨基酚组成的经典复方镇痛药，每片含10 mg酒石酸双氢可待因和500 mg对乙酰氨基酚。双氢可待因结构和吗啡相似，口服后10%转化成双氢吗啡，通过结合μ阿片受体起到镇痛作用，镇痛强度介于吗啡和可待因之间。双氢可待因亦可以直接作用于咳嗽中枢，发挥镇咳作用[17]；对乙酰氨基酚是苯胺的衍生物，具有解热、镇痛和抗炎的作用。普遍认为其通过选择性抑制中枢神经系统中前列腺素合成，可能通过抑制COX-3、阻断感觉神经末梢的冲动、抑制中枢NO的合成而产生镇痛作用，胃肠道和心血管不良反应发生率极低[18]。曲马多为合成的可待因类似物，与阿片受体有很弱的亲和力，通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，影响痛觉传递而产生镇痛作用。其作用强度为吗啡的1/10～1/8[19]。本研究中，与对照组比较，氨酚双氢可待因组术中舒芬太尼用量明显较少，术后无需镇痛补救，且术后恶心、呕吐和头晕等不良反应也明显较少，可能与氨酚双氢可待因片通过对乙酰氨基酚和双氢可待因分别作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥镇痛的相加或协同效应，起到多模式镇痛效果，且由于复方制剂中每种药物的剂量相对减少，副作用亦相应减轻有关[16,20]。

日间手术要求在有限的时间内使患者身体功能状态趋于最大化，因此，强调术后早期开始活动显得尤为重要[21]。研究表明，应用长效罗哌卡因超声引导股神经阻滞，可导致术后肌力下降，影响患者早期下床活动[22]，故本研究采用中效局部麻醉药利多卡因单次给药。与曲马多组和对照组比较，氨酚双氢可待因组术后头晕发生率明显降低，促使患者术后更早下床活动，有利于患者康复。本研究存在的不足是样本量较小，结果可能存在偏倚。加之大隐静脉曲张手术作为日间手术，术后观察随访时间仅1 d，术后口服镇痛药物频次较少，相关不良反应可能未能呈现。

综上所述，大隐静脉曲张日间手术围术期口服氨酚双氢可待因片，联合超声引导股神经阻滞，术中血流动力学平稳，镇痛效果确切，且促进术后早期下床活动，患者满意度高，不良反应少，可在临床上安全应用。