基于ISBAR沟通模式的医院-社区延续性护理在老年COPD病人中的应用

胡元凤，陈婷婷

东台市中医院，江苏224200

慢性阻塞性肺疾病(COPD)已成为世界公共卫生问题[1]。我国医疗机构已开展病人家庭访视、出院护理等项目，使病人在出院后也能得到延续性照顾[2]。研究表明,COPD病人对延续性护理需求旺盛，尤其以用药、监测以及心理疏导方面为主[3]，而医院-社区-家庭是延续性护理的主要模式之一[4]。我国多注重病人住院期间的护理、康复，但对于病人出院、回归社区过程中护理的延续性关注不足，不同背景的医务人员存在沟通方式差异，医院、社区及家庭之间尚未形成较好的联动机制，使得社区在病人出院后不能及时提供照顾[5]。ISBAR沟通模式的框架即身份、现状、背景、评估、建议，是一种能够避免沟通缺陷，保证信息全面、准确的交接工具[6]。ISBAR沟通模式已经在国外临床工作和教育中得到广泛应用[7]，国内目前多用于院内风险较高的科室[8-9]。研究表明,ISBAR沟通模式可以改变团队成员的认知行为，弥补不同场所医务人员之间沟通的差异，实现病人良好的延续性护理，提升临床沟通策略[10-11]。因此，本研究拟通过ISBAR沟通模式初步构建医院-社区联动模式，为老年COPD病人提供延续性护理，并探究该模式下病人的生活质量、肺功能水平及再入院率。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2019年12月—2020年12月在我院老年病科和肺病科住院的老年COPD病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥65岁；②符合COPD的诊断标准；③意识清晰，沟通无障碍；④知情同意，自愿加入本研究并配合调查；⑤本市常驻，地址固定。排除标准：①呼吸衰竭并发其他呼吸系统疾病者；②合并其他系统严重疾病者；③需进行持续性有创机械通气者；④出院后由除社区以外机构进行指导康复者。剔除标准：病人主动退出研究，研究过程中并发其他疾病无法完成研究者。本研究共纳入98例病人，随机分为试验组和对照组，各49例。干预6个月后，试验组流失4例，对照组6例未完成调查。两组年龄、性别、职业、文化程度、婚姻状况等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

两组研究对象避免在同一病房，不受同一医师治疗管理，对照组给予常规健康教育，包括发放健康手册；针对饮食、药物、运动、症状识别进行一对一宣教；传授肺功能康复训练知识；提供心理干预；出院后进行常规电话随访。试验组在对照组的基础上给予基于ISBAR沟通模式的医院-社区延续性护理，具体如下：

1.2.1 组建老年COPD病人延续性护理团队

建立组长-副组长-组员三级组织架构，由医院大内科科护士长和社区服务中心主任为组长，负责协调团队运行，质量监督。由老年病科、肺病科护士长、社区服务中心护士长担任副组长，负责落实病人转诊流程，医务人员负责ISBAR沟通模式培训以及专科知识培训等工作。由老年科、肺病科医师、专科护士以及社区慢性疾病管理专员为组员，负责病人康复、护理、管理、指导工作。研究之前，所有成员均完成ISBAR沟通模式的相关培训，包括理论授课、病例分析、情境模拟、实战考核。为畅通医院、社区之间的信息交接渠道，医院与社区组建微信群，将医院所属的社区、以及CODP延续性护理团队内小组成员相关信息、联系方式制成表格并上传至群内，通过该微信群达到信息共享，实现双向转诊，专科指导和跟踪督导的作用。

1.2.2 基于ISBAR标准化沟通制定老年COPD病人延续性护理模式

将ISBAR沟通模式框架，即“身份、现状、背景、评估、建议”植入老年COPD病人医院、社区管理体系中，并依据此制定出病人评估记录单，具体评估内容见表1。在全面评估的基础上，医院、社区病人负责人员综合病人现有情况，根据COPD基层诊疗指南(2018年)对于下一步病人诊疗计划提出意见，同时结合老年COPD病人自我管理必备知识技能对病人提供进一步指导[12]，包括出院后家庭用氧、休息、饮食、用药、锻炼、自我检测等。医院、社区基于ISBAR标准化沟通模式框架进行延续性护理，实施过程分为回归社区、协同管理及转诊3个阶段。

表2 老年COPD病人评估内容

1.2.2.1 回归社区阶段

病人疾病转归出院前由责任护士与医生根据评估框架内容对病人进行出院评估，并依据评估结果提出后续医疗、护理意见，完成病人评估记录单，通过微信联络群与社区副组长对接。社区选派护士基于ISBAR沟通模式通过电话、视频与医院责任护士进行对接，共享评估记录，建立延续性护理档案。出院当日，社区护士进行上门访视，基于评估记录进行再评估，重点评估病人呼吸困难及家庭、病人及其照顾者疾病管理能力。在此基础上，社区护士对医院所提供的延续性护理方案进行补充、调整，并设置管理目标。

1.2.2.2 协同管理阶段

COPD护理需要护理人员具有较高的专业素养，这对社区护士提出一定的挑战。因此，医院通过微信群针对延续性护理过程中的疑难问题进行交流，同时院内副组长对社区成员进行集中技能知识培训，内容涉及无创正压通气护理、肺康复运动训练、COPD营养支持、氧疗以及慢性疾病病人心理干预技术指导，授课结束后社区护士需通过考核。社区责任护士基于评估结果，按照所提意见实施阶段性干预，包括呼吸肌锻炼、氧疗、体能锻炼、戒烟、生活管理以及心理行为干预。由于自我管理对老年COPD病人疾病控制具有重要意义，社区护士每个月进行家庭访视或电话随访，评价阶段性干预目标是否完成，回答病人相关问题，并根据ISBAR框架完成阶段性评估。社区与病人家庭建立紧密联系，通过发放宣教手册、电话访视等方式向其传授COPD疾病相关知识，病情变化症状，帮助病人做好自我管理。此外延续性护理团队建立COPD教育微信公众号，由医院副组长进行管理，组员定期推送相关科普文章，普及相关知识。延续性护理过程中，社区责任护士对病人康复、用药以及指导方面出现疑问时，可以向医院提出申请，邀请其进行远程或现场会诊。医院、社区通过ISBAR模式进行对接，医院人员协助社区进行诊疗、护理，两者共同商讨病人下一阶段的延续性护理工作。

1.2.2.3 转诊阶段

社区责任护士将联系方式告知病人，如观察到病人症状加重或出现异常，需及时联系社区护士或医院就诊。同时，医院-社区建立绿色转诊通道，社区责任护士定期实施检查、并发症筛查等工作，如病人出现病情加重，则社区开具转诊单，根据COPD分级诊疗流程通过ISBAR模式与医院进行转诊。转诊时医院与社区对病人评估记录进行交接，保证病人诊疗护理的连续性，待病人病情平稳后再次转回社区进行管理。

1.3 评价指标

分别于出院前、出院后3个月、6个月评估两组生活质量及肺功能指标变化，统计病人因COPD急性发作再入院情况。

1.3.1 生活质量

采用成人COPD生存质量量表评估两组生活质量，该量表由蔡映云等[13]编制，包含日常生活能力、社会活动能力、抑郁心理症状、焦虑心理症状4个维度，共35个条目，每个条目采用Likert 4级评分法评分。量表总分为35～140分，分值越高，提示病人生存质量越低，量表Crobach′s α系数为0.836。

1.3.2 肺功能指标

包括第1秒用力呼吸容积(FEV1)、第1秒用力呼气/用力肺活量(FEV1/FVC)和最大呼气流量(PEF)。采用呼吸检测仪对病人肺功能进行检测，至少测试3次，取平均值记录。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 生活质量(见表3)

表3 两组干预前及干预3个月、6个月后成人COPD生存质量量表条目均分比较 单位：分

(续表)

2.2 肺功能(见表4)

2.3 再入院率

出院3个月后，试验组病人再入院率为4.44%，低于对照组(6.98%)，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出院6个月后，试验组再入院率为6.67%，低于对照组(20.9%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

老年COPD病人在接受临床治疗后，其症状虽然得到一定缓解，但其肺功能仍处于恶化之中，因此需要出院后的持续、专业的康复指导和护理。我国延续性护理尚处于起步阶段，针对老年COPD病人国内研究者已开展多项研究，丰富了该类病人延续性护理的内容及模式，贾玉玲[14]基于时机理论在病人不同疾病阶段通过集中健康教育、线上授课等形式开展从出院到回归社区的延续性护理,但国内研究对于延续性护理的协调性、协作性关注不足。本研究基于ISBAR沟通模式构建病人医院-社区延续性护理模式，其不仅仅是一种便捷的医院、社区对接工具，更在于为不同背景和工作场所的医务人员提供规范性评估标准和交接流程，使其在多次交接过程中始终能够全面、快速掌握病人情况，保证信息的连贯性和准确性，从而形成以病人为中心的照护理念。同时ISBAR沟通模式下要求医务人员对病人情况进行综合、动态地持续评估，并根据评估结果提出相应意见，不仅提升其专业素质和评判思维能力，更有助于病人获得优质、高效的医疗服务[15]。研究表明，标准化沟通模式可以优化工作流程，减少人为失误[16-17]。因此，为进一步提升医院-社区交接效率，国外已开发基于ISBAR模式的标准化信息交接和临床信息系统，进一步推动医疗信息化和护理质量管理的现代化、科学化发展，是今后的研究目标之一。

本研究构建的老年COPD病人延续性护理模式能够有效提高病人生活质量、肺功能水平，降低病人再入院率，与对照组相比，病人出院后自理能力、社会活动和心理状态有明显提升，表明延续性护理帮助病人延长其疾病的稳定期，促进肺功能的康复，在一定程度上持续改善其生活质量。COPD病人多为老年人，基础疾病较多，存在明显的身体功能和活动能力下降的情况。研究表明，19.2%的病人出院30 d内因疾病恶化再次入院[18]。社区医院的支持力度是影响病人出院康复的直接因素[19]。基于ISBAR模式的护理模式不仅对病人情况进行持续评估，使得病人能够从医院顺利过渡至社区，最终回归家庭生活；另一方面医院和社区的紧密衔接能够充分、合理地调动社会资源，提高病人社会支持力度，通过双向转诊、联合会诊等方式积极预防和控制风险因素[20-21]。本研究结果表明试验组病人出院后6个月内再入院率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2018年我国发布《关于促进护理服务业改革发展的指导意见》，其提出要建立医院与基层医疗机构之间科学、合理的分工机制。国内学者就慢性疾病管理伤口护理等领域进行大量探索，依托三级医院对病人进行风险筛查，实施逐级转诊[22]。本研究中由于社区义务工作者专科知识和实践能力较为薄弱，由专科护士和临床经验丰富的医生对其进行指导、培训，提升其专业能力，共同承担病人的诊疗、护理任务。但是，医院-社区的流程、联动机制复杂，本研究涉及的区域范围有限，医院-社区的连接途径较为局限，延续性护理小组成员额外增加随访、联络、会诊的工作量，应关注其绩效考核和激励机制，从而进一步在医院、社区广泛开展病人疾病管理。

4 小结

综上所述，本研究基于ISBAR沟通模式构建医院-社区老年COPD病人延续性护理，并评价其干预效果，研究表明，通过阶段性评价和持续干预提高病人生活质量、肺功能水平，降低再入院率，可以作为病人出院后延续性护理的有力支持，也可能移植于其他慢性疾病的管理中，但需通过临床研究进一步研究其应用的普适效果。本研究构建的延续性护理模式存在一定局限性，医院-社区联动流程化的管理和应用，以及后续是否纳入常规管理模式尚需不断探索，最终构建老年COPD病人健全的管理体系。