输尿管硬镜联合软镜碎石取石术治疗老年输尿管结石有效性及术后发生SIRS的Logistic回归分析

陆兵 徐宏博 李鹏 张卫杰

(1苏州市独墅湖医院(苏州大学附属独墅湖医院)泌尿外科，江苏 苏州 215000;2苏州大学附属第一医院泌尿外科)

据相关统计报告〔1，2〕，我国泌尿系结石发病率高达5%，其中65%为输尿管结石。输尿管结石的发生大多是由肾结石排入输尿管引发。由于输尿管的生理构造中存在3处狭窄部位，极易导致结石嵌顿或停留，因此，可根据结石停留位置的不同将其分为输尿管上、中、下段结石。其中输尿管上段结石的结石直径通常较大，难以自行排除，结石嵌顿可引发肾积水和输尿管梗阻。若患者未能及时治疗，结石长期压迫梗阻部位，输尿管可引发继发感染和局部慢性炎症反应，引发输尿管息肉及狭窄等损害〔3～5〕。目前，临床主要采取手术治疗输尿管结石，随着腔内技术和医疗器械的不断发展进步，如经皮肾镜碎石术、经尿道软性输尿管肾镜手术及经尿道输尿管镜激光碎石术等微创手术处理已广泛应用于输尿管结石的治疗当中。以上腔内手术均具有创伤小、出血量少、恢复快等显著优势，但为了保持清晰的手术视野，术中必须持续灌注冲洗液来保持一定的压力，可能会导致泌尿道中细菌和内毒素进入损伤黏膜，通过血液循环引发术后全身炎症反应综合征(SIRS)〔6，7〕。SIRS是机体对临床治疗损伤的反应，是腔内手术较为严重的并发症之一，通常有感染或非感染因素引发。若SIRS未能及时采取有效措施对其进行控制，则会进一步进展为脓毒症，继而引发多器官功能障碍综合征、多器官衰竭等，甚至导致患者死亡〔8，9〕。重视引发SIRS的相关危险因素，并及时采取相关措施进行防治对改善输尿管结石患者的术后疗效具有重要意义。本研究探讨输尿管硬镜联合软镜碎石取石术对老年输尿管结石患者的治疗有效性及术后发生SIRS的Logistic回归分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻性纳入苏州大学附属第一医院和苏州市独墅湖医院2012年1月至2021年8月收治的710例输尿管结石老年患者分为两组，双镜联合组(368例)采用输尿管硬镜与软镜取石术联合治疗，硬镜组(342例)采用半硬性输尿管治疗。双镜联合组中男193例，女175例，年龄60～77岁；硬镜组中男198例，女144例，年龄60～75岁。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。患者签署协议书加入研究，且研究通过苏州大学附属第一医院和苏州市独墅湖医院伦理委员会的批准。两组均随访6个月，均无失访和脱落患者。

表1 两组一般资料比较

1.2纳入及排除标准 纳入标准：(1)均经B超及CT等检查确诊，均为嵌顿性输尿管上段结石；(2)临床资料完整，依从性良好；(3)均愿意配合随访计划；(4)年龄≥60岁。排除标准：(1)排除手术前已发生感染者；(2)排除合并重度肾功能不全者；(3)排除存在未纠正的凝血功能障碍者。

1.3干预方法 两组均采用全身麻醉。硬镜组：患者取其截石位，消毒、铺单、冲洗设备后将F8.0/9.8wolf半硬性输尿管镜自尿道外口置入膀胱，将斑马导丝置入输尿管开口，硬镜沿导丝置入输尿管内。探查结石情况后，通过操作通道将钬激光光纤置入，通过逐步蚕食结石边沿的方式在30 W功率下进行碎石，在30 W功率下进行粉末化碎石，碎石完成后逆行留置1根F6双J管，逆行留置1根4.5F6双J管，于术后1～2 w拔除双J管。双镜联合组：全麻完成后，取患者膀胱截石位，采用F8.0/9.8Wolf输尿管硬镜对患侧输尿管进行探查，上行至结石位置，置入360 μm钬激光光纤，粉碎结石，应用取石钳取出体积较大的碎石。硬镜下留置斑马导丝，退镜，于斑马导丝引导下，输尿管内置入输尿管软镜塑料外鞘，将内芯拔出后，通过输尿管软镜鞘将F6.9 Olympus P5输尿管软镜(F3.6)置入，使其保持0°，再经由操作通道F3.6置入200 μm激光传导光纤，10～15 W的激光功率下，采用连续脉冲的方式进行碎石，粉碎至结石直径<4 mm为宜。碎石完毕后常规留置1根F6双J管，术后第2天复查碎石效果和双J管位置，术后2～4 w将双J管拔除。

1.4观察指标

1.4.1临床指标收集 两组围术期相关指标：包括手术时间与术中出血量、并发症、住院时间及血尿持续时间等；术后恢复指标：一期碎石率、术后并发症等相关指标，比较两组数据差异。

1.4.2血清水平指标检测 采集患者治疗前后5 ml肘静脉血，经抗凝、离心处理后，保留上层血清冻存于-80℃待测。C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-1、肿瘤坏死因子(TNF)-α、核转录因子(NF)-κB等炎性因子水平采取采用酶联免疫吸附试验测定。试剂盒由美国Sigma公司生产。

1.4.3排尿功能评估 分别于术后1个月、术后3个月测定两组最大尿流量(Qmax)，并采取国际前列腺症状评分量表(IPSS)对两组术后1个月和术后3个月的排尿功能进行评估，共0～35分，分值越高，表示症状越重。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、独立样本t检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组围术期相关指标比较 双镜联合组一期清石率较硬镜组显著升高(P<0.05)；双镜联合组术中、术后并发症发生率与硬镜组对比无显著差异(P>0.05)。见表2。

2.2两组术后恢复指标比较 与硬镜组比较，双镜联合组术中出血量及血尿持续时间明显减少，手术时间及术后住院时间明显延长(P<0.05)。见表2。

表2 两组围术期相关指标及术后恢复指标水平比较

2.3两组炎性因子水平对比 治疗前，两组炎性因子水平对比无显著差异(P>0.05)；治疗后，两组CRP、IL-1、TNF-α及NF-κB水平均较治疗前明显降低，双镜联合组各项炎性因子水平均较硬镜组显著降低(P<0.05)。见表3。

表3 两组炎性因子水平对比

2.4两组排尿功能对比 两组术后3个月IPSS评分均较术后1个月明显降低，Qmax均较术后1个月明显升高(P<0.05)；双镜联合组患者术后1个月、术后3个月的IPSS评分及Qmax改善情况均明显优于硬镜组(P<0.05)。见表4。

表4 两组排尿功能比较

2.5影响输尿管软镜联合硬镜碎石取石术后发生SIRS的单因素分析 两组年龄及体重指数(BMI)、性别与手术时间、结石最大直径及合并糖尿病、高血压、血肌酐水平异常等临床资料对比无统计学差异(P>0.05)；输尿管患者术后发生SIRS因素包括术前使用免疫抑制剂、术前因结石发热、术前中段尿培养阳性、术前尿白细胞计数≥544个/L和术中尿液浑浊、脓苔(P<0.05)。见表5。

表5 影响输尿管软镜联合硬镜碎石取石术后发生SIRS的单因素分析

2.6影响输尿管软镜联合硬镜碎石取石术后发生SIRS的相关因素Logistic回归分析 通过单因素分析，将具有统计学意义指标代入Logistic模型中，进行多因素分析。自变量的单因素包括使用免疫抑制剂、术前中段尿培养阳性、术前因结石发热、术中尿液浑浊、脓苔及术前尿白细胞计数≥544个/L，以患者术后是否发生SIRS(定义“否”=0，“是”=1)为因变量，进行Logistic回归分析，结果显示输尿管结石患者术后发生SIRS的独立危险因素包括：术前因结石发热、术前尿白细胞计数偏高及术中尿液浑浊、脓苔。见表6。

表6 影响输尿管结石患者术后发生SIRS的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

近些年，泌尿系统结石发病率逐年升高，该类疾病虽不会在短期内影响患者的生命安全，但会严重降低患者的生活质量〔10〕。有调查显示〔11～13〕，结石部位已从下尿路转移至上尿路，此种曾多见于男性的疾病已呈现无性别差异趋势。在20世纪80年代之前，大部分输尿管上段结石需开放性手术切除治疗，该治疗方式使患者创伤较大，且恢复较慢，已无法满足患者的需求。随着微创技术的快速发展，输尿管上段结石手术方法较多，包括输尿管镜碎石术(URL)、体外冲击波碎石术(ESWL)及经皮肾镜碎石取石术(PCNL)等，取得较好手术效果。

目前，ESWL仍是临床治疗输尿管上段结石的首选方式，但对于结石>1 cm或伴有输尿管狭窄或合并息肉的患者，ESWL的治疗效果并不理想。此时应考虑选用联合狄激光的输尿管镜进行对症治疗，以获得更高的一次性结石排净率。输尿管镜的应用范围较广，在妊娠、肥胖、患有出血性疾病和儿童科结石患者中均可应用。输尿管镜包括硬镜和软镜两种，在不同段的输尿管结石中的作用各有利弊。总体而言，输尿管软镜对输尿管下段结石的处理能力较好，可观察并处理硬镜无法抵达的肾盏、肾盂内的结石，可联合狄激光等其他技术做到原位碎石〔14〕。目前临床上多使用半硬性尿管镜，有报道指出〔15，16〕，半硬性尿管镜对上段结石的清石率可达90%以上，但其手术失败率高达31.8%，多由碎石上漂进入肾盂所致。本研究结果与张晓璐等〔17〕研究结论基本相符，再次验证了输尿管硬镜更适用于治疗输尿管下段结石。输尿管软镜的管径较小，镜体可弯曲，偏转角度可达185°，可观察到硬镜无法抵达的肾盏，适用于处理输尿管任一部位的结石〔18〕。本研究结果表明，输卵管软镜较硬镜对输尿管上段结石的处理更具优势。但值得注意的是，由于软镜的结构较为复杂，导致手术操作难度较大，手术时间及学习周期均较长，手术时间过长也是术后并发症的重要危险因素，本研究中两组术中、术后并发症发生率差异不显著，分析其原因可能是由于本研究术前准备较为充分，及时通过影像学家检查排除了不宜采用输尿管镜碎石术治疗的患者。术后住院时间可在一定程度上反映术后并发症的严重程度。本研究结果提示，输尿管硬镜联合软镜碎石取石术虽可有效提高结石清石率，但其手术操作复杂，学习周期较长，且术后所需恢复时间较长，容易引起并发症，故在临床使用此法进行治疗时，需确保手术医生具有丰富的手术经验，注意预防院内感染的发生。SIRS指的是机体应对感染、创伤、坏死及缺氧等多种刺激或打击所发生的全身失控性炎症反应。SIRS发生机制较为复杂，主要包括正反馈说、细胞因子封包说等。有研究指出〔8，19〕，SIRS免疫状态的特征性改变体现在白细胞相容性抗原DR在单核细胞的表达水平下降，将其视为代偿性抗感染反应。Oduncu等〔20〕指出，患者在创伤早期便存在免疫过度激活，而过度炎症反应是决定危重患者发生SIRS、脓毒症关键。SIRS可使活化的巨噬细胞及单核细胞快速释放IL-6、TNF-α等炎症介质，影响免疫系统，多发生于术后72 h内。本文研究结果表明，输尿管结石患者接受输尿管硬镜联合软镜碎石取石术治疗发生SIRS的风险较低。但仍有部分患者术后发生SIRS，为进一步明确提高尿管硬镜联合软镜碎石取石术的术后疗效，本文分析尿管硬镜联合软镜碎石取石术时SIRS发生的风险因素结果与文献〔21〕的结论基本一致。

综上，输尿管硬镜联合软镜碎石取石术在输尿管上段结石治疗效果更佳。针对术前因结石发热及术前尿白细胞计数偏高的老年患者应及时根据其尿培养及药敏结果给予抗生素治疗；针对术中尿液浑浊、脓苔的老年患者，尽可能缩短手术时间，减少或避免肾盂内压升高，积极引流等，避免并发症发生，保证术后安全。