血清维生素D3水平与2型糖尿病老年患者颈动脉内膜-中膜厚度及斑块的相关性

李娟 张学辉 蒋瑞妹 王卓群 牛敏 (阜阳市人民医院内分泌科,安徽 阜阳 236000)

维生素D在维持机体骨骼完整性和调节钙磷代谢方面具有极其重要的作用。维生素D能够促进儿童骨骼生长、维持成人骨量平衡及防止老年人群骨质疏松和脆性骨折。实际上维生素D除了在骨骼代谢中发挥重要作用外，其在心血管疾病〔1〕、恶性肿瘤〔2〕、代谢综合征〔3〕及自身免疫性疾病〔4〕等中也扮演重要的角色。主动脉、颈动脉、冠状动脉等大血管病变是2型糖尿病常见的血管病变，常导致血管内膜-中膜厚度增加、管腔狭窄、动脉粥样硬化及重要脏器缺血等继发性病变。维生素D3是体内维生素D的活体形式，其与老年2型糖尿病患者颈内动脉病变间的关系尚不明确。本研究拟探讨血清维生素D3水平与2型糖尿病老年患者颈内动脉内膜-中膜厚度及斑块的相关性。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2019年1月至2020年12月阜阳市人民医院内分泌科就诊的147例老年2型糖尿病患者为研究对象，包括男83例，女64例，平均年龄67岁。根据血清25(OH)D3水平的三分位数(10.32 ng/ml和18.34 ng/ml)将患者分为3组，即Q1(<10.32 ng/ml)、Q2(10.32～18.34 ng/ml)和Q3组(≥18.34 ng/ml)。纳入标准：(1)患者年龄≥60岁；(2)2型糖尿病诊断明确。排除标准：(1)患者合并糖尿病急性并发症，如感染、酮症酸中毒及高渗性非酮症糖尿病昏迷；(2)严重的肝肾功能不全；(3)合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病等合并疾病；(4)存在甲状旁腺功能或结构异常；(5)近期有手术史；(6)近半年服用过可能影响维生素D代谢的药物，如骨化三醇、钙尔奇等；(7)近半年有紫外线暴露史等。

1.2研究方法 常规留取外周静脉空腹血，经离心后取上清，-80℃冻存备用。血常规、电解质、肝肾功能、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂等常规送至医院检验科进行检测。使用电化学发光法(罗氏cobas e411仪)行25羟维生素D3〔25(OH)D3〕水平检测。纳入的患者均行颈动脉超声检查，测量内膜-中膜厚度及是否存在斑块。收集患者的临床和实验室检查结果，包括年龄、性别、体重指数、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病病程、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸、空腹血糖、HbA1c、血总钙、颈动脉斑块和内膜-中膜厚度。

1.3统计学分析 采用SPSS23.0中文版软件进行Shapiro-Wilk检验、独立样本t检验、单因素方差分析、非参数秩和检验、二元Logistic回归或多重线性回归方程。

2 结 果

2.12型糖尿病老年患者不同25(OH)D3水平间一般特征和实验室检查比较 3组年龄、总胆固醇、LDL、血总钙、颈动脉斑块和内膜-中膜厚度差异存在显著性差异(均P<0.05)，而性别构成、体重指数、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病病程、三酰甘油、HDL、尿酸、空腹血糖及HbA1c差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2型糖尿病老年患者不同25(OH)D3水平间一般特征和实验室检查比较

2.22型糖尿病老年患者颈动脉斑块组和无斑块组患者一般特征比较 所纳入的144例患者中共计77例(53.47%)患者存在颈动脉斑块。同无斑块组相比，斑块组年龄更大、LDL和HbA1c水平更高、内膜-中膜厚度更高且25(OH)D3水平显著下降(均P<0.05)。见表2。

表2 2型糖尿病老年患者颈动脉斑块组和无斑块组一般特征和实验室检查比较

2.32型糖尿病老年患者颈动脉内膜-中膜厚度的影响因素 多重线性回归结果显示，25(OH)D3、HbA1c、年龄和血总钙与颈动脉内膜-中膜厚度显著相关。构建的回归方程为Y=1.57-0.02 × 25(OH)D3(ng/ml)+0.06×HbA1c(%)-0.004×年龄(岁)-0.33×血总钙(mmol/L)。标准化后25(OH)D3的系数最大，其次是年龄。见表3。

表3 影响 2型糖尿病老年患者颈动脉内膜厚度的多因素线性回归结果

2.42型糖尿病老年患者颈动脉斑块危险因素 二元Logistic回归结果表明，患者年龄、HbA1c、LDL和25(OH)D3水平是斑块存在的独立危险因素。见表4。

表4 影响 2型糖尿病老年患者颈动脉斑块的二元Logistic回归分析结果

3 讨 论

维生素D是一种脂溶性维生素，体内主要来源包括紫外线暴露后皮肤合成及肠道吸收。循环中的维生素D在肝脏代谢为25(OH)D3，后者转移至肾脏变成活性更强的1，25(OH)2D3。需要指出的是，1，25(OH)2D3半衰期非常短，临床检测困难较大，而25(OH)2D3半衰期较长，因而常用于临床反应体内维生素D的含量〔5〕。本研究结果表明，血清维生素D3水平降低对2型糖尿病的老年患者颈动脉斑块形成和内膜-中膜厚度具有促进作用。

研究表明，维生素D3在糖尿病血管病变中具有重要的调节作用。姜繁明等〔6〕证实，血清维生素D3水平越高的患者，其颈动脉斑块积分越低，表明血清维生素有助于抑制斑块的形成。国外有关报道结果存在争议，Carrelli等〔7〕证实维生素D缺乏与欧美人群亚临床颈动脉动脉粥样硬化有关，Júnior等〔8〕的研究表明2型糖尿病患者血清维生素D3水平与颈动脉内膜-中膜厚度无关。既往文献报道的差异可能与人群、研究方法等因素有关。

流行病学调查〔9〕显示，老年人群维生素D缺乏较为普遍。深入研究发现，维生素D缺乏可能与类风湿性关节炎、慢性肾脏病、认知功能障碍及肌少症、高血压等老年常见共病密切相关〔10，11〕。2型糖尿病的老年患者发生颈动脉病变的风险较普通人群显著增高，而颈动脉内膜-中膜增厚、斑块等病变显著减少大脑组织血供，容易诱发短暂性脑缺血发作、脑梗死等严重并发症。此外，有研究认为颈动脉内膜-中膜厚度能够作为评判糖尿病患者大血管病变的替代指标〔12〕。在本研究中，随着25(OH)D3水平增加，患者颈动脉内膜-中膜厚度及斑块阳性率均逐步降低，提示补充维生素D可能有助于减轻2型糖尿病患者颈动脉病变程度。

有关维生素D降低颈动脉斑块和内膜-中膜厚度的具体机制目前尚不明确。学术界普遍认为可能与以下机制有关：首先，维生素D能够增加血管内皮和平滑肌细胞钙离子通道，促进前列环素的表达，能够降低血管张力和弹性〔13〕；其次，维生素D能够通过抑制炎症反应和氧化应激增加血管内皮功能〔14〕；此外，维生素D能够增加胰岛素分泌和组织器官的敏感性，调控胞内和胞外钙离子稳态，减轻动脉粥样硬化〔15〕。再次，维生素D能够降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统张力，降低血压并减轻动脉粥样硬化〔16〕。最后，本研究发现随着25(OH)D3水平增加，患者总胆固醇和LDL水平逐步降低，而总胆固醇和LDL均是促进动脉粥样硬化的强烈危险因素，故而维生素D可能通过调脂作用减轻动脉粥样硬化。

综上所述，维生素D水平过低可能与2型糖尿病老年患者颈动脉斑块形成及内膜-中膜厚度增加有关。鉴于本研究为单中心研究，样本量偏小，故尚需进行多中心、大样本研究。