“健康中国”背景下全科医学临床技能虚拟仿真教学平台构建的分析与思考

周寿红 ，郑 楚 ，李晖莉 ，朱 肖 ，钟 慧 ，尹 凯 *

（1.桂林医学院基础医学院，广西 桂林 541199；2.桂林医学院全科医学院，广西 桂林 541199；3.南华大学衡阳医学院，湖南 衡阳 421001）

党的十九大报告提出了“健康中国”的战略，明确提出要把提高人民群众的健康水平作为工作的核心，建立健全相关的国民健康政策，加快转变健康卫生领域的发展范式，加快基层医疗卫生体系的建设步伐，加强全科医师队伍的建设，提供全方位的、覆盖全周期的健康服务。全科医学是由近代通科医学发展而形成的，集合了临床医学、社会医学、预防医学和康复医学等学科，属于临床医学的二级学科[1]。全科医师主要工作在基层医疗机构，而基层医疗机构缺少各种先进的检查手段和完善的专科会诊制度，全科医生必须依靠最简单的检查设备完成群众各种诊疗要求，因此合格的全科医生必须具有扎实的理论知识基础、熟练的临床操作技能和缜密的临床思维，这样才能成为社区居民健康的“守护者”，开展社区居民的卫生保健、常见及多发病的诊断和治疗、慢性病的管理、健康管理、健康促进、患者康复以及患者的双向转诊等多种形式的服务。因此全科医学的教育需要具有很强的综合性、技术性和实践性，还需要娴熟的临床操作技能作为基础。全科医师的临床技能主要包括健康教育与促进、家庭档案的建立、社区保健、疫情防控、全科的临床思维和社区医疗机构管理等方面[2]。通过临床技能教学使全科医生具备初步的临床技能，而临床技能的学习与培训是全科医生成长的必由之路。目前针对社会对全科医生的高要求，结合全科医学教育的特点，改革全科医学的临床技能教学模式，培养出具有娴熟临床技能、能满足基层卫生服务“六位一体”要求的全科医生具有重要的现实意义。

1 全科医学教育中临床技能教学的现状与困境

全科医师不仅要具有扎实的理论知识基础，同时还要熟练地掌握全科医学的临床操作技能，而熟练的临床操作技能意味着全科医生需要有足够多的临床技能训练。然而目前很多患者的自我保护意识越来越强，医患关系也日趋紧张，因此全科医学生想在患者的身上直接进行临床操作和临床技能的训练已经变得比较困难。目前传统的全科医学教育中的临床技能教学模式存在着明显的短板，难以满足社会的期望和全科医学教育发展的需求，迫切需要进行改革。

1.1 传统的临床技能教学重理论知识的传授而轻临床实践技能的训练

目前我国的医学生存在着一定的“高分低能”现象，而产生这种现象的主要原因是临床技能的教学中只是重视书本知识的传授，而对实践技能培训的重视不足。目前我国很多的医学院校对全科医学生进行临床技能教学时，基本采用传统的医学教学模式，以书本知识的讲授为主[3]。另外，加上自从高校扩招以来，医学生数量较多而教学模具数量偏少，医学生模拟实际操作较少，因此导致医学生对相关理论知识很熟悉，但是对实际操作技能却很生疏。

1.2 全科医学的教学中能给学生进行实际临床技能操作的病例有限

我国的全科医学相较于其他的临床学科起步比较晚，甚至在当前少部分医院依然还没有开设全科医学科。由于多种原因导致全科医学科常见的慢性病也被分散到其他临床科室，如糖尿病主要在内分泌和代谢科、高血压主要在心血管内科、脑卒中的患者主要在神经内科和康复科[4]，因此全科医学科很难有足够的病种和病例供学生观摩或实际操作。

1.3 全科医学的教学中给学生进行的临床思维与决策训练明显不够

临床思维与决策是临床理论知识与实际结合的过程，全科医师遇到的病种很多，病例可覆盖人体各系统的疾病，因此全科医学生临床思维与决策的临床技能的培养非常重要。而我国现行的全科医学培养模式中对临床思维与决策的培训明显不足，主要原因是临床技能涉及的面广、内容多，难以集中对某个方面的技能进行训练，再加上全科医学生在医院实习的时间较短，短时间内的课堂教学和模拟操作训练都难以达到目的[5]。

1.4 专业师资分布的不均衡

目前医学院的附属医院基本都开设全科医学科，负责开展全科临床工作及全科医学相关课程的教学工作。我校的两所附属医院均开设了全科医学科，但是专业师资严重不足，而且分布严重不均衡，成立全科医学科较早的附属医院的专业师资力量相对较强，学历层次也较高，而成立全科医学科较晚的第二附属医院专业师资严重不足，部分临床教师还缺乏全科医学临床技能的教学经验。这些问题均严重影响全科医学临床技能教学工作的开展，因此，探索和建设高效、便捷、兼容、实用和具有较强操作性的全科医学临床机能虚拟仿真教学平台显得非常重要。

2 虚拟仿真教学平台在全科医学临床技能教学中的优势

目前信息技术、数字技术和网络技术在教育教学领域中均得到了广泛使用，是目前教育教学工作中的重要辅助手段之一。虚拟仿真技术是在计算机和网络技术的基础上发展而产生的新型技术，它将仿真技术、数字技术、多媒体技术和计算机技术完美地结合起来，形成形象、生动和逼真的一体化虚拟情境，能很好地实现人机互动，产生身临其境的感受和体验[6-7]。在全科医学临床技能的教学中采用虚拟仿真教学平台可以缓解目前全科医学临床技能教学中存在的很多问题。

2.1 缓解全科医学临床技能教学中临床教学资源短缺的问题

临床技能教学在全科医学教育中占有极大的比重，一名优秀的全科医生除了要掌握扎实的理论基础，更需要大量临床实践技能的训练。近年来随着我国加大全科医生培养的力度，全科医生专业的招生人数逐年增加，但是随着我国医疗体制改革，患者的自我保护意识增强，不愿意成为医学生的示教对象，使得医学生在临床学习阶段缺少接触患者进行临床实践锻炼的机会，临床技能教学需要与临床实践教学资源短缺之间的矛盾日益凸显，不利于全科医学临床技能教学的开展和全科医学人才的培养[8]。而将虚拟仿真技术用于全科医学临床技能教学可以大大增加全科医学生动手操作锻炼的机会，解决临床教学资源短缺的问题。通过虚拟仿真技术可构建虚拟标准化病人，而虚拟标准化病人可集合大量典型的临床病例，也可集中很多理论知识和专家经验，模拟出与真实患者很接近的病理生理学特征和临床表现，这样可以使全科医学生体验临床诊疗的全过程，如收集病史、进行体格检查以及实验室检查等，还可以对疾病进行诊断与鉴别诊断，甚至可以开展药物治疗及手术治疗等的训练[9]。这样既可规避可能存在的医学伦理问题，又能保证临床技能教学的质量。

2.2 缓解现有临床技能教学模式与全科医学教育质量之间的矛盾

临床技能教学主要在全科医学生临床学习阶段进行，教学工作主要由一线临床医生承担。随着我国经济发展，教学医院规模不断扩大，患者大量增加，很多带教教师日常的临床工作已十分繁重，通常不太注重教学工作。当教学工作与医疗工作存在冲突时，医院通常会将医疗工作放在首位，从而导致临床带教教师无法全身心投入教学中，严重影响了教学质量[10]。此外，医院临床科室划分越来越趋向于专科化、精细化，临床带教教师所教授的理论知识及临床技能往往只局限于该专科，这种传统的“重理论重专科”的培养模式极大地限制了全科医学生临床思维的培养，降低了全科医学教育的质量。而将虚拟仿真技术用于全科医学临床技能教学可以将临床科室的内容集中起来，供全科医学生集中学习，解决传统临床技能教学中知识传授碎片化的问题，使学习效率得到提高。虚拟仿真教学平台上的虚拟标准化病人，可由许多不同专业和不同科室的专家共同来进行设计，除内、外、妇、儿等科室以外，还有检验科、医学影像科等科室专家也可参与，这样能有效弥补临床带教教师所教授的理论知识及临床技能只局限于自己专科的不足，使医学生能全面学习并掌握知识与技能，更加符合全科医学的教学理念及目标。此外，在医学生的学习过程中，还可以在诊疗的各个环节中根据其表现给出分数和详细的得分情况，医学生还可以对比自己的操作和系统标准流程的差异，并根据相关专家对此部分的点评来检验学习的效果[11]。

2.3 缓解全科医学培养教育基地水平参差不齐与全科医学教育高质量之间的矛盾

目前我国全科医师的培养范式是“5+3”，也就是说全科医学生要先读5年临床医学本科，再进行为期3年的全科医师规范化培养。但是由于各地方的社会经济发展不平衡，很多地区由于经费、人员和场地不足等诸多因素，而导致全科医学培训基地的建设水平差别很大。相应地，不同全科医学培训基地的全科医学带教教师的学术水平、专业水平与教学能力也参差不齐，这些均可严重影响全科医学生的培养质量[12]。而将虚拟仿真技术用于全科医学临床技能教学可以提供标准化的学习资料与训练的虚拟环境，让医学生接受正规学习和训练，大大提高了全科医学的临床技能教育质量。通过虚拟仿真教学平台可把各大医学院校教学名师的有关临床技能教学视频公开课收录于平台上，还可在不同的全科医师培养基地之间建立联系，如建立统一的病案系统、临床案例库等信息系统。全科医学生可通过虚拟仿真教学平台根据每个人的实际情况制定自己的学习计划，进行自主学习，然后还可通过平台的在线考试模块进行测试，检测自主学习的实际效果。此外，不同全科医生培养基地的学员还可通过虚拟仿真教学平台在线与其他基地学员或教师进行病例交流与讨论，这样可不受时间和地点的约束与高水平的教师或学员进行沟通与交流，有效解决全科医学培养基地建设与教学水平参差不齐的问题，特别是还可以提高落后地区全科医学教育的水平[13]。

2.4 弥补全科医学临床技能教学中具有全科医学特色的教学内容的不足

全科医生除掌握基础的临床技能如体格检查、基础操作、急救技能外，还应当掌握社区重点人群的健康管理、双向诊疗实施等技术。由于各院校、教学基地的教学内容主要依托普通临床专业的教师与教学场地，往往忽视了全科医生与专科医生的不同，乃至忽视了属于全科医生的特色化技能的培养，最终导致转岗全科医生对临床技能培训的需求较高。而虚拟仿真教学平台可以呈现全科医学培训基地暂未配备的训练场景如社区、家庭等全科医生真实工作场景的项目（见表1），开展具有全科特色的临床技能训练，如：云病例统计与分析、家庭视访、社区重点人群健康指导、慢性疾病监测与指导和突发公共事件处理等。全科医生可通过虚拟仿真平台和物联网设备收集社区人群以及患者的信息，采用云计算等技术，对社区居民或患者的健康信息进行全面、详细的统计与分析，全面地了解和掌握社区所有居民健康相关信息。针对全科医生在慢性病管理技能的训练还可加入医用物联网设备操作、电子病例云运算与统计方法的学习以及设置家庭视访等练习。全科医生在突发公共事件中往往扮演着“敲钟人”“执行人”等，因此相关的技能培训至关重要。虚拟仿真教学平台也可以通过不同情况如洪灾、火灾、疫情等不同场景为背景进行案例上报、反馈、双向转诊和隔离等技能培训[14]。

表1 虚拟仿真教学平台中新增的全科医学特色临床技能培训项目Table 1 New clinical skills training projects with general practice characteristics in the virtual simulation teaching platform

3 全科医学临床技能虚拟仿真教学平台构建探索

近年来我校大力开展全科医学临床技能虚拟仿真教学平台的建设，在教学平台建设之初，作为试点和尝试，结合学校的实际情况，购买了全科医生综合技能训练系统、全科医生门诊接诊模拟系统等可用于全科医学教育临床技能教学的软件系统，这些系统均用于全科医学研究生和本科生的临床技能训练的教学。我校根据全科医学专业的课程标准和全科医师资格考试大纲要求的理论知识与临床技能知识，通过虚拟仿真教学平台对全科医学生进行系统的临床技能训练。虚拟仿真教学平台的临床综合技能训练系统基于真实的临床病例，同时结合医学理论知识和全科医学患者的特点，设计模拟临床场景，从患者接诊开始，根据病情和入院期间的病情发展，对全科医学生的临床思维和临床技能进行循序渐进式的培训，将医学理论知识的教学与临床实践技能的训练有机结合起来。虚拟仿真教学平台还针对每个临床场景的诊疗环节设计了学习模块和考核模块，强化形成性评价，实现学习和考评的有机结合。虚拟仿真教学平台的虚拟门诊可提供高仿真的模拟人、标准化病人以及虚拟诊疗室，为全科医学生的病史询问、医患沟通、体格检查、人文关怀和诊疗决策等临床技能训练以及临床思维的培养提供条件，大大提高了教学的实际效果。

4 目前虚拟仿真应用于全科医学的临床技能教学中存在的问题与展望

目前大部分的虚拟仿真设备的价格都比较高，建设虚拟仿真教学平台前期的投入较大。然而对于其在医学教学中的应用，国家政策虽给予大力支持，但并不是每所医学院校及每个全科医师培训中心均能获得政策支持，不能惠及所有的全科医学生及培训医师，因此虚拟仿真设备条件保障仍是目前将虚拟仿真应用于全科医学临床技能教学中的首要问题。

全科医学临床技能教学采用虚拟仿真技术需要大量的懂得虚拟仿真技术的师资，现有的师资条件尚不能实现“能虚不实”的目标，尚需新增具有不同专业背景和职业背景的师资来从事全科医学临床技能教学，如预防医学、计算机、人工智能等专业，但由于不同背景师资的专业与职业工作重心各有不同，部分师资可能难以汇集保障。从我校的实际情况来看，有部分教师对虚拟仿真教学形式的认识不够深刻，觉得虚拟仿真教学不能真正地提高学生的动手能力和训练学生的思维，甚至部分教师还觉得虚拟仿真某些模块的设计有些幼稚，因而存在抵触情绪。部分教师没有足够的时间和精力去熟练虚拟仿真的实验项目和钻研虚拟仿真软件，对虚拟仿真软件熟悉程度不高，软件操作不流利，没有自己的思考和理解，基本都是根据提示点击下一步操作。

目前我校的全科医学临床技能虚拟仿真教学平台还处在起步和建设的阶段，很多方面还尚未成熟，没有真正把现实教学与虚拟教学完美结合起来，学习效果并不理想，难以实现原有的教学目标。我校的虚拟仿真项目大部分还是从虚拟仿真公司直接购买，根据学校的实际情况与虚拟仿真公司合作研发的具有我校特色的虚拟仿真项目较少。学校对虚拟仿真教学平台建设的经费投入不足，和虚拟仿真公司合作研发的拥有知识产权的虚拟仿真项目少之又少。全科医学临床技能虚拟仿真教学平台项目设计的趣味性不强，学生感到乏味、枯燥，很多情况下都是机械地根据提示点击下一步而完成操作。

“健康中国”战略是实现人民健康与经济社会协调发展的国家战略，而提高全科医生的业务水平是“健康中国”战略的迫切需要。虚拟仿真技术在全科医学的临床技能教学中具有诸多优势，可显著提高全科医学临床技能教学的质量，因此建设好全科医学临床技能虚拟仿真教学平台是全科医学临床技能教学改革的重要举措之一。目前我国的多所医学院校已经开始全科医学临床技能虚拟仿真教学平台的建设，我们相信，未来的全科医学临床技能虚拟仿真教学平台会随着5G通信技术、物联网技术、可穿戴技术的发展及互联网大数据分析技术实现实时化、真实化和多元化的模拟和预测，全科医学临床技能教学的水平和质量将会大幅提高。