新形势下发展我国临床药学教育的思考

林梓鹏 ，陈楚婷 ，康 乐 ，吴 倩 ，刘 松 ，3，4*

（1.广东药科大学临床药学院，广东 广州 510006；2.温州医科大学附属东阳市人民医院，浙江 东阳 322100；3.广东药科大学附属第一医院，广东 广州 510080；4.广东省生物技术候选药物研究重点实验室，广东 广州 510006）

为全面振兴本科教育，提高高校人才培养能力，实现高等教育内涵式发展，2019年4月教育部决定全面实施“六卓越一拔尖”计划2.0和启动“双万计划”，重点强调“四新”建设。“新医科”作为“四新”之一，紧密结合国家发展需求，为适应新一轮科技革命和产业变革的要求，提出从治疗为主到兼具预防治疗、康养的生命健康全周期医学的新理念，探索新的专业结构和教育模式，实现从“生物医学”到“医+X交叉医学”的医学教育模式的转变[1]。如今，医药行业的创新和我国医疗卫生体制的改革深入，不断引导高校进行医药融合、交叉融合的导向型教育改革，但目前高校的教育改革速度还未能满足社会需求。同时，公众合理用药的需求和不平衡、不充分发展的临床药学之间的矛盾日益凸显，临床药学复合型专业技术人才缺口快速扩大。临床药学是一门研究药物合理性、安全性、临床性的综合性药学学科，它重点关注药物在人体代谢中的方法和理论，集中在药物与人之间的关系研究，临床药学学科的发展直接关系到药物疗效及使用对象的药效，关系到国家的医疗质量，它具有医药融合和学科交叉融合的典型学科特征。因此，立足于我国临床药学发展现状，进一步提高临床药学发展水平，培养适合我国国情的临床药学专业人才刻不容缓。不断完善临床药学学科建设体系，建立更加完善及规范、更加符合我国国情的临床药学教育模式是一项艰巨的任务[2]。

1 我国临床药学教育发展情况

在不同的历史时期，我国临床药学专业教育经历了不同的发展阶段。考虑时代背景和学科发展趋势，发展我国临床药学学科具有较强的现实意义。回顾我国临床药学教育发展历程，其大致经历了启蒙阶段、探索阶段和蓬勃发展阶段。我们将这些发展阶段的标志性事件进行总结，见表1。

表1 我国临床药学教育发展历史概览Table 1 Overview of the development history of clinical pharmacy education in China

回望过去，在不同的时代背景下，我国临床药学走过了从萌芽期到探索期再到蓬勃发展的时期，历经波折，但发展迅速。临床药学学科从无到有，从原来的各大医院才设有临床药学服务点到如今各级医院都有基于临床药学的药学服务，临床药学学科教育实现了跨越式的发展。目前，我国临床药学学科和临床药学教育已进入蓬勃发展时期。

2 我国临床药学教育的一些特点

临床药学是药学与临床实践结合发展的客观需求和发展产物。传统药学主要研究药物的分子结构、理化性质、来源、生产加工、药理作用、用途、分析鉴定以及应用管理等方面，是一门以药物为中心的学科[6]，而临床药学是基于临床用药，从药学角度出发的一门新兴的交叉应用型学科。我国临床药学教育如何在医学和药学的教学体系中找到平衡点，并发展出特色的教育方式，是一个值得探讨的问题。目前，我国的临床药学教育体现了以下特点。

2.1 聚焦药物临床应用，引入“以人为本”的思想，完善了药学学科基础理论

一方面，临床药学秉持“关爱患者，以人为本”的理念，以患者的身体健康为根本，保证患者用药的高效高质，并综合考虑减轻患者的痛苦和经济负担，开出最适配的药方，实现“个性化用药服务”。例如，中南大学临床药理研究所积极开展治疗药物浓度监测和药物基因组学服务，提高了相关医院精准用药水平[7]，更好地保障了人民的健康。另一方面，随着临床药学的发展，基于我国国情，以西方国家的临床药学教育体系为参考，衍生出了临床药物治疗学、临床药理学、临床药物经济学等新兴课程，这不仅使我国临床药学教育体系更加成熟，而且这些新学科的研究思路、方法和结果也极大地丰富了药学学科基础理论[8]。

2.2 临床药学教育催生出药学研究的新课题和新方法，开阔了药学研究视野

临床药学专业的学生需要学习药学和临床医学的基础理论知识和技能，学习医药学科交叉课程，接受现代医学和药学的临床实习和技能培训。临床药学专业的教育使学习者从原来研究药物药理药效、机制机理的药学研究思维模式转向以药物使用评价、药学服务为特色的临床研究思维，因此，临床药学的研究内容和思维别具一格。例如：治疗药物浓度监测、药物不良反应报告、药物基因组学、个体化用药评估、药物警戒、药物真实世界研究等，这些临床药学的研究内容和方法不同于传统的药理药效学研究，需要运用到人群分析、列队分析、关联分析、大规模测序、数据建模等分析方法，与目前的大数据、人工智能、高通量计算等有非常契合的接入点，极大地丰富了药学研究内容，开阔了药学研究视野。

我们以临床药学研究相关内容为关键词搜寻中外医药相关典型数据库中的研究文献，发现近十年来临床药学相关研究文章的发表数量在逐年增加，表明临床药学研究正在高速发展（见图1）。临床药学“以人为本”的学科内涵，展现出其独特的临床实践性，加速了药学研究朝着临床新方向发展，推动着药学研究朝着更高水平发展。

图1 近十年Pubmed和CNKI数据库中临床药学相关文章发表数量统计Figure 1 Statistics on the number of clinical pharmacy related articles published in Pubmed and CNKI databases in the past decade

2.3 具有临床药学特色的新型教学模式出现

临床药学教学立足于学生的临床和实践能力，构建生命科学与制药系统、临床药物代谢系统、基础化学与药学融合训练等一系列实验教学体系，将整合与创新的学习思维融入整个临床药学的实验教学过程；临床药学专业建立了不局限于科目考试的多元化考核体系，如增加了面试考核、临床实践考核、课题考核等考核体系；临床药学专业还建立以基础医学与药学理论、综合临床运用与药物实践能力、创新能力为考核要点的考核体系，极大地促进了药学教学质量评价体系的全面发展及运行模式的深化改革。以临床应用能力为导向，改革后的临床药学教育考核系统还包括了学历考核和职业药师资格考核。教育者可以通过案例教学、现场教学等，培养学生以问题为导向、以解决问题为核心的临床思维模式。例如，徐州医科大学临床药学教研室采用讨论式教学法、模拟教学法、角色转换法等来提高学生的积极性，在潜移默化中培养学生解决临床实际问题的能力[9]。临床药学专业的高速发展还推动了综合性实习实训“模拟药房”和“模拟医院”的建设，完善了学生校内实验实训、医院实训实习和假期实习制度，促进了新型教学模式的出现[10]。

3 我国临床药学教育存在的主要问题

3.1 临床药学就业岗位不足

目前我国设有临床药学专科的医院较少，这些医院基本上集中在大城市的大医院，如北京大学第三医院、首都医科大学附属北京天坛医院、上海交通大学新华医院等，其他各类医院对临床药学方面的专业人才重视程度还不够。临床药学岗位不足可能有以下几方面原因：（1）中国“重医轻药”说法根植人心，医院对临床药师的重视程度不够，临床药师和医生的工作界限不明确。（2）经济效益是维持医院正常运作的基础，不少医院对于用药服务这种高投资低收益的项目望而止步。（3）传统药学教育培养的药学从业者知识储备单一，缺乏临床医学知识，难以从事真正意义上的临床药学服务工作，而五年制临床药学专业培养的临床药师能力有限，难以快速担负临床药师岗位职责。（4）临床药学岗位的相关政策和制度尚不完善。

3.2 缺乏较为统一的临床药学教育标准

虽然我国临床药学教育已经历数年的发展，但由于各院校的培养目标、学历学位、学制、课程体系、授课方式、实践安排、岗位培训、继续教育等各方面的差异，我国临床药学专业人才的总体培养效果欠佳。体现为：（1）我国临床药学专业的课程设置还不够合理。临床药学服务的对象是患者或其家属，沟通是必不可少的一环。相较于国际临床药学专业教育，国内临床药学教育更注重理论知识的传授却忽略了临床药学沟通等临床工作技能的培养。例如，美国开设临床药学沟通技巧课程的药学院不少于总体数量的一半，而我国开设类似药学沟通课程的院校远远低于该比例，我国的药学沟通相关课程大多设置为选修课，学生的重视程度较低，无法达到预期效果。（2）我国临床药学学制偏短。国外临床药学教育学制多为6年及以上，临床实践时间较多，远远高于国内临床药学专业设置的实践时间。例如，日本临床药学专业将理论课和临床实践紧密联系，该专业的学生一入学就能参与临床实践，去了解和适应临床环境和氛围。在学制上，我国临床药学专业学制是5年，真正参与临床药学实践的时间只有半年或一年时间，相比国外，我国临床药学专业学生临床实践的时间相对较短[11]。

3.3 临床药学专业的师资力量较为薄弱

目前，我国缺少大量既拥有扎实的临床药学理论知识，又拥有丰富临床实践经验的优秀临床药师、教师。以广东药科大学和广东药科大学附属第一医院为例，广东药科大学涉及药学科目的教师约1 300人，而其中临床药学专业教师或临床药师总计约30余人，占比约2.3%。临床药学从业人员数量和配置比例较低。相较于国外成熟的社区药学服务，我国临床药学方向的社区药学服务还较少。在临床药学课题研究中，我国临床药学研究梯队建设缓慢，国家专项研究基金项目较少，临床药学研究的学术团体和氛围不足，临床药学学科的整体研究水平还较低。

3.4 临床药学教学课程设置不够完善，专业教材体系标准缺乏

目前，我国临床药学专业的课程设置还存在不合理之处，例如，临床药学专业的专业课设置多为药学课程和医学课程的简单融合，课程之间的联系还不够紧密。一部分高校的临床药学专业建设模仿药学类本科专业设置，使用侧重药学基础知识的教材。而一部分高校的临床药学专业建设则模仿临床医学类本科专业设置，导致临床药学专业的学生既没法参与临床实践，又没法进行用药服务，不利于临床药师的培养[12]。另外，我国临床药学专业课程体系中的社会行为及管理科学的课程设置偏少，人文类教材建设滞后，难以培养临床药师所需要的人际交流能力。在课堂教学方面，临床药学专业的教学手段仍以单一的课堂讲授为主，互动讨论、临床药学查房等实践课程还相对较少，难以激发学生的学习主动性和求知欲。

3.5 医疗体制和医院运行方面的问题制约着临床药学教育发展

3.5.1 医药资源的浪费严重阻碍我国临床药学发展 我国部分企事业单位实行公费医疗制度，而公费医疗制度中的一些漏洞造成大量的医疗资源浪费。在公费医疗制度下，部分企事业单位人员的个人利益与医疗费用之间不关联，出现了“医院有大药库，家庭有小药库”的现象，导致医药资源浪费，这和临床药学的“合理用药”原则相违背。在这种情况下，开展临床药学工作、发展临床药学教育具有较大困难[13]。

3.5.2 “以药养医”制度不利于临床药学发展 在国内的医院中，药品的收入是医院收入的主要资金来源之一，药品销售收入被用于补偿和维持医院的正常运转，在部分医院中，药品收入甚至已达到医院总收入的50%～70%。一些制药公司及医药中间销售商为获取更大的利润，最大限度地利用药品让利空间，用不正当的手段进行药品促销。临床药学服务突出“合理、经济”的用药原则，这明显无法满足制药公司和药品中间销售商的最大获利需求，也不利于医院发展需要的短期收益[14]，药品促销和临床药学服务之间存在着较大矛盾。临床药学人才在培养和使用过程中呈现出了“培养一头热，使用一头冷”的状态。

4 对我国临床药学教育发展的建议

当前，我国不断深入医药卫生体制改革，“以药补医”机制正逐步被改变，医疗机构的药学服务工作面临着新任务和新挑战。药学服务模式从保障药品供应的基本服务模式转向“以患者为中心”的模式。临床药师开始参与药学查房，开展社区药学服务，使临床用药更具合理性、有效性和安全性，减少了药物不合理、不规范使用所致的医疗纠纷、医疗事故。在“新医科”和“学科交叉融合”发展的新形势下，抓住临床药学学科发展的大好时机，推动临床药学教育高质量发展，满足目前人民日益增长的健康需求，为人民个性化用药、精准用药提供良好保障。

4.1 建立临床药学学科标准，合理设置临床药学专业课程

虽然我国临床药学专业有学科标准，但是还不够具体完善。在现行标准下，有些学校侧重药学方面知识，而有些学校侧重临床医学知识。建立更加细致明确的临床药学学科标准，则便于各学校在此专业建设上相互学习、相互促进、相互提高。

现阶段我国临床药学专业设置的医学类课程多为缩减后的内科学、诊断学、生理学等，课时较少。这些课程的授课大多没有突出药学实践和临床药学服务的内涵，不能满足临床药学专业学生对医学知识的需求。积极完善课程体系，优化课程结构，增加临床药物治疗学、药学实践等核心课程的比重，适当降低纯医学理论或纯药学、化学类课程的占比，实行渐进式课程结构改革，打破课程间的界限，对医学、药学等不同学科知识进行有机整合，加强不同课程间的联系与融合。另外，积极引进国外权威的临床药学专业教材，吸取国外临床药学专业课程设置的优秀经验，以优化我国临床药学专业的课程设置。

4.2 加强临床药学师资队伍建设

临床药学是一门临床实践学科，融合医药类课程对师资要求较高，从事临床药学人才培养的教师应既能传授医药理论知识，又能参与临床实践，他们应是具有丰富医药知识储备及实践经验的高素质临床药师或临床药学专家[15]。

高校或医疗机构可从以下方面建设临床药学师资团队。（1）引进临床实践领域的优秀临床药师，通过运用“引进、培养、联合、竞争”的人才队伍建设模式[16]，对临床药学教师资源进行优化配置和合理利用，打造实践水平高、教育理论先进的临床药学师资团队。（2）充分利用现存的药学师资，对现有的药学教师队伍进行临床药学实践方面知识的培训，使之成为优秀的临床药学教学师资。（3）建立以优秀专业人才为基础的教学科研团队，营造良好的临床药学学术科研氛围。选派青年教师进修培训临床药学实践服务，优化其知识结构，全面提升青年临床药学教师的专业能力、业务知识水平、综合素质。（4）加大临床药师和临床药学教师培训的政策保障和经费投入力度，加大临床药学专业建设和临床药学专项科研经费投入，以项目为依托，促进高水平临床药学师资队伍培养[17]。（5）国家相关部委尽快制定相应法律法规，以厘清临床药学和药学的概念，明确临床药师的职业角色、工作定位和权限，从而鼓励和促进医疗机构对临床药师的培养进行资源投入。

4.3 改进临床药学专业的教学方法，加强临床药学教育和研究的思维培养

临床药学专业课程要注意理论和实践的结合，防止以封闭式和灌输式为主的教学方法禁锢学生的思维。临床药学课程应提倡启发式、案例式、现场式的教学方法和以问题为导向的教学方法，发散学生的思维。例如：（1）问题导向式教学。根据临床药学课程的内容，提出与之相关且临床上会实际发生的问题，供学生思考讨论，再以演讲的方式讲评讨论结果，从而培养学生的自主学习能力、合作和沟通能力。（2）案例式教学。组织学生进行经典病案讨论，开展临床研究，模拟医院定期进行会诊，引导学生进行药学查房、查阅文献、医患沟通、临床用药指导、用药配伍禁忌指导、个体化用药、临床试验等多方面训练，加强学生临床药学研究的思维培养，培养学生发现问题、提出问题、解决问题的能力。（3）现场教学。临床药学的实践课时较多，要注意把课堂搬到药房、病房、药学查房中，进行现场式教学，在实践环境中给学生传授经验，建立临床思维。在临床药学教学过程中还要特别注意向学生普及“关怀患者、以人为本”的思想，注重培养学生与患者的沟通交流能力。（4）运用三维立体教学的方式[18]，将网络教学、课堂授课及临床用药案例讨论相结合，把课堂变成互动平台、问诊实践平台，在课堂上利用多媒体及互联网引导学生思考、分析药学服务中的问题，将被动式的课程教学方式转变为主动式的学生学习方式，将课堂理论教学融合到临床药学服务实践中去，真正体现临床药学专业的临床特色，突出临床思维培养。

4.4 制定临床药学教学质量标准和学生学业质量评定标准，严格把关临床药学教育和研究中的思维培养

临床药学的教学和人才培养是系统工程，我们要注意严格把关人才培养的每一个环节，保障好人才培养的全过程。通过“过程”把关，提高临床药学人才培育的质量。要特别注意区分临床药学和药学专业人才的区别，严格把关临床药学教育和研究中的思维培养。例如，可从临床药学的教学背景、教学保障、教学过程、教学效果等方面设计和制定临床药学教学质量评价标准，用于指导临床药学的教学全过程、全环节。从素质、知识、技能、毕业后评价等方面，设计学生学业质量评定标准来反馈临床药学教育和临床药学研究的成效。

4.5 完善我国临床药学专业人才培养模式

目前，我国临床药学专业统一为五年制学制，但各高校在此专业的教育模式上略有差异（见表2）。如中国药科大学采用的是“2+2+1”培养模式；天津中医药大学采取的是“4+1”和“2+2+1”的培养模式；首都医科大学实行“3+2”的培养模式；四川大学则采用的是“323+X”创新人才培养体系[19]。虽然各高校采用了不同的临床药学专业教育模式，但是五年制的临床药学专业毕业的学生获取的是学士学位，他们的知识还难以达到医院临床药师岗位要求，本科毕业学生难以在医院真正从事临床药师工作。

表2 我国不同高校的临床药学专业人才培养模式Table 2 Training mode of clinical pharmacy professionals in different universities in China

我国不同临床药学教育模式的出现，体现了我国高校在临床药学教育领域的不懈探索和临床药学专业办学政策和方式的灵活。各高校拥有的教育资源不同，对人才培养目标的理解不同，对临床药学专业学生培养思维的差异化及社会对高校的反馈等，都可能导致各个高校建立不同的临床药学专业人才培养模式。但是从总体来看，临床药学涉及的理论知识和实践课程多，培养过程长，五年制的学制显然还难以满足临床药学专业的优秀人才培养。我们不妨借鉴日本的六年制药学教育模式[20]，并结合我国国情，适当延长学制，建立七年制临床药学本硕衔接班的培养模式，采用临床药学本硕一体化培养模式，临床药学学生毕业即授予硕士学位。在延长学制的基础上，各高校可结合各自的优势，建立与本校情况相适应的培养模式，培养更专业、更有能力的临床药学专业人才。

4.6 增加临床药学教育投资，加快临床药学学科建设

合理、安全、个性化用药是临床药学的必然发展趋势。我国医疗部门应立足当前，兼顾长远利益，注重临床合理、安全用药指导原则，重视临床药学学科建设，加大临床药学学科建设的投资力度。下属医疗单位要将投资落实到临床药学教育建设和发展中去，促进临床药学专业建设和医疗部门的长远发展相统一。在增加临床药学教育投资后，医药类院校要增加临床药学培养的相关硬件和软件，医院和高校培养出的优秀临床药学专业人才也要及时输送到临床药学学科投资的医疗单位。医疗单位和医药院校相互帮助，形成教育投入—人才培养的正向反馈，从而提高临床药学专业整体建设水平和医疗单位的医疗水平。

在增加临床药学教育投资方面，可考虑以下几点：（1）增加临床药学专业学生的药学实践课程，增加临床药学科研实验次数；（2）定期开展临床药学课程设计，定期举办临床药学学术交流会，引入先进的临床药学教学教研仪器设备等；（3）引进经验丰富的临床药学教授，设立奖学金，让学生去临床药学学科先进机构学习等。

4.7 构建具有中国特色的临床药学教育实践体系

临床药学在我国起步慢、发展快，现阶段照搬国外临床药学教育理念和模式可能无法缓解临床药学发展不平衡、不充分之间的矛盾，而构建适应我国国情的临床药学教育实践体系是缓解该矛盾的有效途径。以临床药学为基础，在“新医科”“多学科交叉”发展的背景下，建设创新型临床药学学科，促进我国临床药学教育又好又快发展。

（1）培养多层次的专科型临床药师，构建符合我国国情的多层次临床药学人才培养体系。目前，我国正致力于医疗进社区建设，针对性地在各地区设立大、中、小型医院和社区卫生站。基于我国国情，如照搬学习国外培养“全才型”的临床药师则会耗费大量的教育资源和时间，并造成我国“专科型”临床药师的缺乏[21]。因此，我国应该针对目前多元化建设的医疗设施，培养多层次的专科型临床药师，构建符合我国国情的多层次临床药学人才培养体系。

（2）融入中医药特色，发展中西医药融合、多学科交叉的新型临床药学。我国中医药学科具有丰厚的历史文化底蕴，其“辨证施治”“以人为本，天人合一”的核心思想与临床药学“安全、合理、经济、有效”“以患者为中心”的临床用药指导思想和理念高度吻合[22]，在“新医科”和“多学科交叉发展”的新形势下，我国应该充分利用中医药学科的优势，充分发掘中医药的潜能，将中医药理论与临床药学教育理念相互融合，同时，把中医药中“辩证”“统一”的思想融入临床药学实践中来，优化现有的临床药学应用场景和方案，逐渐建立具有中国特色的临床药学教育实践体系。

5 结语

我国临床药学的起步虽比美国晚了20多年，但近年来随着我国综合实力的增强，通过广大临床药学工作者的不懈努力，我国的临床药学工作已经取得了长足的进步。然而，我国的临床药学教育和服务还存在一些问题。我国的医药机构和教育部门需要更加重视临床药学专业的建设，不断完善临床药学发展的规章制度、保障措施、教育模式，制定符合我国国情的临床药学人才培养标准，构建具有中国特色的临床药师培养教育体系，从而提高我国临床药学人才的综合素质，使我国的临床药学教育和临床药学工作不断进步，满足人们不断增长的药学服务需求。