苏叶黄连汤直肠滴入治疗重症妊娠剧吐32例

史杨，王娜，张小环，吴玉，邱雪洲，姚利

重症妊娠剧吐是指妊娠期间难治性的呕吐，可引起孕妇体质量减轻、血容量减少，甚至酮尿和酮血症［1］，导致母亲严重的生理和心理疾病，临床经常可看到因重症妊娠剧吐治疗性终止妊娠的报道［2］。治疗上因担心西药对胚胎的潜在影响，而口服中药往往因病人服药困难而难以达到理想效果，亟待寻求一种行之有效的中西医结合治疗方法。直肠滴入疗法是中医内病外治的方法之一，本研究旨在观察苏叶黄连汤直肠滴入联合西药治疗重症妊娠剧吐的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2019年3月至2021年4月在南阳市中心医院产科住院治疗确诊为重症妊娠剧吐、中医诊断为妊娠恶阻肝胃不和型病人，根据两样本均数比较样本量计算公式（α=0.05，β=0.1，δ=0.52，σ=1，n=63.37）共纳入病人64例，按随机数字表法分为治疗组（32例）和对照组（32例）。对照组病人年龄（27.12±1.91）岁，胎次（1.56±0.62）次，病程（10.37±0.73）d，恶心呕吐妊娠专用量化表评分（pregnancy-unique quantification of emesis， PUQE）（13.69±1.79）分。治疗组年龄（27.46±2.05）岁，胎次（1.50±0.62）次， 病 程（10.51±0.19）d，PUQE 评 分（14.44±2.24）分。两组病例的一般资料、尿酮体、肝肾功能、电解质比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 重症妊娠剧吐64例一般资料比较/± s

表1 重症妊娠剧吐64例一般资料比较/± s

一般资料胎次/次年龄/岁病程/d尿酮体（+）/（mmol/L）钾/（mmol/L）谷氨酸氨基转移酶/（U/L）总胆红素/（μmol/L）肌酐/（μmol/L）尿素氮/（mmol/L）PUQE评分/分观察组（n=32）1.56±0.62 27.12±1.91 10.37±0.73 2.16±0.85 2.92±0.47 62.78±46.46 21.47±11.64 68.88±25.40 4.84±3.10 14.20±0.37对照组（n=32）1.50±0.62 27.46±2.05 10.51±0.19 2.19±0.93 2.94±0.46 64.66±43.30 22.13±12.60 78.53±35.00 4.88±3.80 14.12±0.47 t值0.40 0.85 0.70-0.01-0.23-0.17-0.22-1.26-0.05 0.21 P值0.688 0.439 0.201 0.889 0.830 0.868 0.829 0.211 0.963 0.838

1.2 诊断标准西医诊断标准符合 《妇产科学》中相关标准：妊娠6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠发展逐渐加重，至妊娠8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，导致孕妇脱水、电解质紊乱甚至酸中毒［3］。排除可能引起呕吐的其他疾病。中医诊断符合《中医妇科学》中妊娠恶阻肝胃不和型：妊娠早期，恶心，呕吐酸水或苦水，恶闻油腻，烦渴，口干口苦，头胀而晕，嗳气叹息，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑［4］。纳入病例均为重症病人，其诊断依据为症状重、与妊娠前比较体质量减轻＞5%、酮体阳性、脱水［5］。其中症状严重程度的判定根据恶心呕吐妊娠专用量化表（PUQE）评分［6］，轻度：小于6分，中度：7～12分，重度：13～15分。

1.3 纳入标准①符合西医妊娠剧吐诊断标准，中医辨证属于妊娠恶阻肝胃不和型；②妊娠7～18周，超声诊断为宫内妊娠，单活胎；③病情严重程度符合重型妊娠剧吐；④签署知情同意书。

1.4 排除标准仔细询问病史并完善相关检查，排除其他引起呕吐的疾病，包括病毒性肝炎、阑尾炎、胃肠道感染、胆囊炎、胰腺炎、胃溃疡、尿路感染、神经系统疾病等。本研究纳入病例均排除了其他引起呕吐的疾病。

1.5 治疗方法对照组根据《妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识》［7］给与静脉补液、补充多种维生素、纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物（维生素B6、苯海拉明、甲氧氯普安等）、防治并发症等治疗。治疗组在西医支持对症治疗基础上配合中药直肠滴入，治疗原则清肝和胃，降逆止呕，选方苏叶黄连汤加减，药物组成：苏叶、黄连、竹茹、玄参、麦冬各12 g，姜黄芩、钩藤各9 g，生姜3片。浓煎50 mL，温度控制在38～40 ℃［8］，操作前给予适当心理疏导使病人放松，嘱病人排便排尿后左侧卧位，臀部垫一软垫，导尿管端插入直肠内 20～25 cm［9］，操作时动作轻柔，30～60 min缓慢滴完，滴入过程中注意询问病人有无不适并注意宫缩情况，滴完后保留2 h以上，每天1次。两组病人在药物治疗同时均给与心理疏导，在尿酮体转阴，脱水纠正，症状评分为轻度后，试进少量流质饮食，同时停止中药直肠滴入治疗并调整补液量。治疗组的所有病例在治疗过程中，病人均未出现宫缩情况。出院后嘱病人进行定期孕检，两组病人均随访至28周。

1.6 指标观察

1.6.1 两组病人治疗前后症状严重程度（PUQE评分）差异 两组病人在治疗5 d、治疗10 d后再次对症状严重程度评分，比较两组治疗方法在治疗5 d后和治疗10 d后症状改善程度的差异。

1.6.2 两组病人尿酮体转阴时间比较 记录每个病人尿酮体转阴时间，比较两组病人尿酮体转阴时间的差异。

1.6.3 两组病人治疗后复发率比较 每组病人均随访至28周，询问妊娠剧吐的复发情况，比较两组病人复发率的差异。

1.7 统计学方法采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料先进行正态性检验，满足正态采用±s表示。两组比较采用两独立样本t检验，两组治疗前、治疗后5 d、治疗后10 d计量资料比较采用重复测量方差分析。计数资料以例（%）表示，两组比较采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后PUQE评分比较经过重复测量设计方差分析，组别与时间间存在交互作用（F=188.93，P＜0.001）。对不同时期的两组PUQE评分比较发现：两组病人治疗前PUQE评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组治疗后5 d、治疗后10 d PUQE评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 重症妊娠剧吐64例治疗前后症状严重程度评分比较/（分，± s）

表2 重症妊娠剧吐64例治疗前后症状严重程度评分比较/（分，± s）

组别对照组治疗组t值P值例数32 32治疗前13.69±1.79 14.44±2.24-1.48 0.144治疗后5 d 13.05±2.13 11.91±1.51-5.06＜0.001治疗后10 d 11.13±2.20 7.97±1.47-8.96＜0.001

2.2 两组尿酮体转阴时间比较治疗组尿酮体转阴时间（2.39±0.80） d显著短于对照组（2.81±0.83）d，差异有统计学意义（t=-2.11，P=0.039）。

2.3 两组病人治疗后复发率的比较两组病人随访至孕28周并记录妊娠剧吐的复发情况，治疗组5例（15.63%）复发，对照组3例（9.38%）复发，两组治疗后复发率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

《傅青主女科·妊娠恶阻》中提出妊娠恶阻是由于 “肝血太燥”“肝急则火动而逆也”［10］。夏桂成教授认为妊娠恶阻主要证型是肝胃不和，辨证的特点是烦热剧吐，并伴有明显的情绪变化［11］。现代研究也证实妊娠恶阻最常见的中医证型中肝胃不和型所占比例最高［12］。本研究用清肝和胃，降逆止呕苏叶黄连汤加减治疗取得良好疗效，分析其原因，一则是孕后血聚冲任养胎，肝血虚致肝气偏旺，火性炎上而上逆犯胃； 二则是患有妊娠剧吐的女性多有抑郁症状［13］，且恶阻越重，焦虑、抑郁程度越高［12］。焦虑和抑郁导致肝郁气滞.而肝脉布胸胁夹胃贯膈，肝郁气滞和肝气偏旺，均可横逆犯胃，导致胃气上逆而作呕，故肝胃不和者最为常见。苏叶黄连汤这一方名出首次见于《岳美中医话集》［14］，其配伍选药精巧，剂量考究且剂型简单，起效迅速，被广泛应用于妊娠恶阻［15］。但在临床应用时多是口服用药，而重症恶阻病人往往食水难进，甚至闻药即吐，无法发挥药效。本研究首次应用直肠滴入的方法治疗妊娠剧吐，大大减轻了口服汤剂对病人的刺激，更适合重症妊娠剧吐病人应用。

中药直肠滴入是保留灌肠的一种，以类似静脉点滴的方式将药液由肛门滴入直肠，药物通过肠黏膜局部渗透和吸收，达到治疗肠道、周围器官和全身性疾病的目的［16］。重症妊娠剧吐病人本身肠胃蠕动功能极差，易大肠燥结，再加上病人频频呕吐饮食不进，重伤胃阴，胃阴伤则不足以濡润大肠，致便秘、呕吐益甚。大肠“其所司行津液”，大肠不仅是传导糟粕的通道，而且是吸收精微津液及药物的有效途径［16］。以中药直肠滴注给药，能直达病所，宣通腑气，缓解气逆及便秘，又通过“肺与大肠相表里”调节全身气机和水液代谢，达到整体治疗的作用。本研究中选用清肝和胃、降逆止呕的苏叶黄连汤直肠滴入联合西药治疗重症妊娠剧吐，期望通过联合治疗达到更快捷、更有效的治疗效果。结果显示，治疗组在治疗后5 d、治疗后10 d PUQE评分均明显低于对照组，提示中药直肠滴入联合西药治疗能更有效缓解重症妊娠剧吐病人的症状。治疗组病人尿酮体转阴时间显著短于对照组，表明中药直肠滴入联合西药治疗治疗能更快速地改善重症妊娠剧吐病人的酸中毒状态。虽然69%的妊娠剧吐在孕12周后症状自行缓解.91%的孕妇孕20周后缓解［17］，但因妊娠剧吐入院史的女性继发重度妊娠剧吐的可能性更高［13］，所以本研究对两组病人随访至28周，发现两组病人在复发率方面差异无统计学意义，说明两种治疗方法在预防疾病复发方面的效果相当。

近年来，直肠滴入技术在临床得到越来越广泛的应用［18-20］。而历年来因药物直肠滴入技术对直肠的局部刺激有引起流产的可能，被列为妊娠禁忌。此研究中治疗组的所有病例在治疗过程中，病人均未出现宫缩情况，说明对于病人是安全的。因本研究样本量有限，通过本研究来评价中药直肠滴入治疗重症妊娠剧吐的安全性和有效性尚不充分。但对于重症妊娠恶阻病人，尤其是因某些原因受孕困难，急切想保留胎儿的孕妇，病人及近亲属知情同意的前提下，中药直肠滴入的方法值得尝试。近年已有针对药物温度和插入深度方面的研究［8-9］，若能对影响直肠给药治疗妊娠剧吐的其他因素，如药物的性质，吸收促进剂，保留时间等［21］方面进行大样本和规范化的研究，为临床使用中药直肠滴入治疗重症妊娠恶阻制定标准的操作规范，中药直肠滴入治疗重症妊娠剧吐必将进一步得到推广。