血清骨硬化蛋白、成纤维细胞因子-23、可溶性CD40配体联合检测对维持性血液透析并发心血管事件的预测价值

陈东，蒋知新，张洁，祝丙华

维持性血液透析（MHD）是慢性肾衰竭病人的重要替代疗法，通过体外过滤、净化血液来延长病人生存期，但长期透析治疗容易引发心绞痛、心肌梗死、心源性猝死等多种心血管事件，是导致MHD病人死亡的主要死亡原因之一［1］。目前临床常采用肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶、脂肪酸结合蛋白等心脏标志物来预测心血管疾病的发生，但此类标志物在MHD病人中受肾功能影响水平差异较大，对MHD病人发生心血管事件的早期预测存在一定难度［2］。因此，亟需探讨能够早期有效预测MHD病人心血管事件发生的新标志物。近年来国内外研究发现［3-4］，骨硬化蛋白（SOST）、成纤维细胞因子-23（FGF-23）与钙磷代谢相关，SOST是骨形成的一种负调控因子，成纤维细胞因子-23（FGF-23）是骨细胞分泌的一种调磷因子，二者均与钙磷代谢相关，参与血管和软组织的钙化过程，可能与心血管事件发生有一定的关系。可溶性CD40配体（sCD40L）在血管壁、血小板及免疫细胞中表达，参与血栓前和炎症前状态，有研究发现sCD40L在冠心病、急性冠脉综合征等心血管疾病发生发展中起重要作用［5-6］。但上述指标与MHD病人并发心血管事件的关系及其是否对心血管事件的发生有预测价值尚需进一步探讨分析。鉴于此，本研究特就此展开，分析血清SOST、FGF-23、sCD40L水平与MHD病人并发心血管事件的关系及其对心血管事件发生的预测价值，旨在为临床防控MHD病人并发心血管事件提供新方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：（1）MHD病人每周透析3次，且透析治疗时间在6个月以上；（2）对照组均经全面体检确认健康；（3）均有完整临床资料；（4）均对本研究知情并签署同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

排除标准：（1）血液透析前已有心血管疾病（高血压除外）者；（2）近1个月有心血管事件发生者；（3）肾移植者；（4）合并感染、创伤、手术者；（5）合并血液、免疫系统疾病者；（6）合并严重的肝脏疾病、甲状腺疾病或恶性肿瘤者。

按入排标准选取2017年1月至2019年3月中国人民解放军第305医院收治的149例行MHD治疗病人设为研究对象（MHD组），根据MHD病人随访期间有无并发心血管事件将其分为未发生组和发生组，另选取同期128例健康体检者设为对照组。对照组男71例，女57例；年龄范围为29～74岁，年龄（55.72±9.39）岁；体质量指数（BMI）范围为 19.47～25.63 kg/m2，BMI（22.58±2.97）kg/m2。MHD 组男 84例，女 65例；年龄范围为 31～76岁，年龄（56.48±9.25）岁；BMI范围为18.75～24.98 kg/m2，BMI（22.39±3.13）kg/m2；血压：收缩压范围为114～151 mmHg，收缩压（132.51±15.02）mmHg；舒张压范围为 63～94 mmHg，舒张压（79.82±13.64）mmHg；原发疾病：慢性肾小球肾炎78例，慢性间质性肾炎6例，狼疮性肾炎3例，糖尿病肾病49例，高血压肾病13例；透析时间范围为6～86个月，透析时间（39.35±7.14）个月；血液透析方法：采用聚砜膜透析器、碳酸氢盐透析液，血流速度250～300 mL/min，透析液钙浓度1.5 mmol/L，透析液流速500 mL/min，每次4 h，每周3次；另给予降压、降脂、降糖、维生素D3、钙剂等一般治疗。MHD组与对照组性别、年龄、BMI对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 维持性血液透析（MHD）组与对照组一般资料比较

1.2 方法血清指标的检测：对照组于体检当天、MHD病人于纳入研究开始透析前采集空腹血样，采用酶联免疫吸附法检测血清SOST、FGF-23、sCD40L水平；另外研究组均采用乳胶增强免疫比浊法检测胱抑素C（Cys-C）水平，采用免疫透射比浊法检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，采用BS-820全自动生化分析仪检测尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、血肌酐（Scr）、血磷（P）、血钙（Ca）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）水平。

跟踪随访：MHD病人均接受跟踪随访24个月，统计病人随访期间心血管事件发生情况，心血管事件主要包括心律失常、心绞痛、心肌炎、心肌梗死、心力衰竭、短暂性脑缺血发作、脑卒中、心血管性死亡等。

将可能影响MHD病人并发心血管事件的因素记为自变量，将有无心血管事件发生记为因变量，对变量进行赋值，结果见表2。

表2 维持性血液透析病人并发心血管事件的变量赋值

1.3 观察指标（1）MHD病人心血管事件发生情况；（2）MHD病人发生组、未发生组与对照组年龄、Scr及血清 SOST、FGF-23、sCD40L 水平比较；（3）MHD病人血清SOST、FGF-23水平与钙磷代谢指标的相关性分析；（4）分析血清SOST、FGF-23、sCD40L水平与MHD病人并发心血管事件的关系，观察比值比（OR）和 95% 置信区间（95%CI）等；（5）血清SOST、FGF-23、sCD40L水平联合对MHD病人并发心血管事件的预测价值，记录最佳截断点、灵敏度、特异度、曲线下面积（AUC）和95%CI。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0软件作为统计学工具，计量资料以±s描述，多样本计量资料比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料以例（%）描述，采用χ2检验；采用Pearson相关分析MHD病人血清SOST、FGF-23水平与钙磷代谢指标的相关性，并采用logistic多元回归分析探讨血清SOST、FGF-23、sCD40L水平与MHD病人并发心血管事件的关系；绘制受试者操作特征曲线（ROC曲线）分析血清SOST、FGF-23、sCD40L水平联合对MHD病人并发心血管事件的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。计数资料两两比较需调整检验标准为α’，其中α’=α/k×（k-1）/2，α=0.05，k=4。

2 结果

2.1 MHD病人心血管事件发生情况随访期间149例MHD病人中共有50例病人发生心血管事件，发生率为33.56%（50/149）。

2.2 三组年龄、Scr及血清SOST、FGF-23、sCD40L水平比较三组年龄、Scr及血清SOST、FGF-23、sCD40L水平对比差异有统计学意义（P＜0.05）；发生组年龄、Scr及血清SOST、FGF-23、sCD40L水平均高于未发生组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；未发生组Scr及血清SOST、FGF-23、sCD40L水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；未发生组年龄与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；见表3。

表3 对照组、未发生组与发生组维持性血液透析（MHD）年龄、Scr及血清SOST、FGF-23、sCD40L水平比较/± s

表3 对照组、未发生组与发生组维持性血液透析（MHD）年龄、Scr及血清SOST、FGF-23、sCD40L水平比较/± s

注：Scr为血肌酐，SOST为骨硬化蛋白，FGF-23为成纤维细胞因子-23，sCD40L为可溶性CD40配体。①与对照组比较，P＜0.05。②与未发生组比较，P＜0.05。

组别对照组未发生组发生组F值P值例数128 99 50年龄/岁55.72±9.39 55.15±9.10 59.11±10.74①②3.08 0.048 Scr/（μmol/L）76.53±12.18 753.73±112.06①849.07±156.81①②1 949.85＜0.001 SOST/（pmol/L）31.23±5.62 86.23±16.05①119.83±22.78①②851.63＜0.001 FGF-23/（ng/L）112.45±29.74 439.14±78.02①569.07±92.84①②1 211.27＜0.001 sCD40L/（μg/L）3.44±0.56 82.02±15.53①119.49±23.86①②1 643.68＜0.001

2.3 MHD病人血清SOST、FGF-23水平与钙磷代谢指标的相关性分析MHD病人血清SOST水平与Ca呈正相关（P＜0.05），与P无相关性（P＞0.05）；血清FGF-23水平与P呈正相关（P＜0.05），与Ca无相关性（P＞0.05），见表4。

表4 MHD病人血清骨硬化蛋白（SOST）、成纤维细胞因子-23（FGF-23）与钙（Ca）磷（P）代谢指标的相关性分析

2.4 血清SOST、FGF-23、sCD40L水平与MHD病人并发心血管事件的关系MHD病人心血管事件发生组年龄均大于未发生组、透析时间均长于未发生组、且其收缩压、BUN、UA、Scr、Cys-C、hs-CRP、P、Ca、TG、SOST、FGF-23及sCD40L水平均高于未发生组（P＜0.05），见表5。

表5 可能影响维持性血液透析病人并发心血管事件的因素比较

经logistic多元回归分析，年龄大、收缩压高、透析时间长与高水平的 UA、Scr、Cys-C、hs-CRP、TG、SOST、FGF-23、sCD40L均是影响MHD病人并发心血管事件的危险因素（P＜0.05），见表6。

表6 影响MHD病人并发心血管事件的危险因素logistic多元回归分析

2.5 血清 SOST、FGF-23、sCD40L 水平联合对MHD病人并发心血管事件的预测价值血清SOST、FGF-23、sCD40L水平联合预测MHD病人并发心血管事件的灵敏度均高于单独评价（χ2=13.26，P＜0.001；χ2=15.95，P＜0.001；χ2=9.47，P=0.002），其特异度与单独评价比较均差异无统计学意义（χ2=0.21，P=0.651；χ2=2.20，P=0.138；χ2=0.05，P=0.824），其AUC均高于单独评价（Z=2.92，P=0.004；Z=3.03，P=0.002；Z=2.68，P=0.008），见表7。

表7 血清骨硬化蛋白（SOST）、成纤维细胞因子-23（FGF-23）、可溶性CD40配体（sCD40L）联合检测对维持性血液透析病人并发心血管事件的预测价值

3 讨论

近年来MHD在替代治疗终末期肾病中虽能有效延长病人生存期，但有数据显示，MHD病人的心血管事件发生率和死亡率约为普通人群的8倍，严重影响MHD病人预后和生存质量的［7］。本研究中149例MHD病人随访期间心血管事件发生率为33.56%，略低于Okute等［8］报道的36.75%，可能与样本量选择、个体差异等有关，但二者均可证实心血管事件在MHD病人中的高发生风险，因此，应积极探求影响MHD病人并发心血管事件的危险因素和能有效预测心血管事件发生的敏感指标来指导临床进行干预防控。

本研究结果显示，MHD病人心血管事件未发生组年龄与对照组对比差异无统计学意义，发生组年龄高于未发生组，提示年龄可能是MHD病人发生心血管事件的影响因素。另本研究结果显示MHD病人心血管事件发生组血清SOST、FGF-23、sCD40L、Scr水平均高于未发生组和对照组，未发生组血清SOST、FGF-23、sCD40L、Scr水平均高于对照组，且经多因素分析发现高水平的SOST、FGF-23、sCD40L、Scr均是MHD病人并发心血管事件的危险因素，提示血清 SOST、FGF-23、sCD40L、Scr水平变化与MHD病人心血管事件的发生关系密切。由于MHD病人肾功能严重减退、肾小球滤过作用大幅度降低导致肾脏排泄障碍，致使血清SOST、FGF-23、sCD40L 及 Scr水平异常升高［2，9］。另外，可能由于MHD病人甲状旁腺激素（PTH）受体下调，发生骨对PTH抵抗进而减轻PTH对SOST的抑制作用，促进了SOST的表达［10］；此外MHD病人长期处于炎症状态，T、B细胞在激活状态下释放sCD40L增加，导致血清sCD40L水平异常升高［11］。故MHD病人在以上因素共同作用下血清SOST、FGF-23、sCD40L、Scr水平明显升高。Scr是评价肾功能的重要指标，Scr水平越高，提示肾小球滤过能力越差，且高水平的Scr会促进动脉硬化、动脉瘤、心肌梗死等心血管事件的发生，因此其水平升高可增加MHD病人心血管事件并发风险［12］。SOST是一种由骨细胞分泌产生的糖蛋白，可调控骨代谢，影响血Ca水平；FGF-23是由骨组织产生的调磷因子，对肾小管重吸收磷有抑制作用，可增加尿磷排泄及减少维生素D的合成，其水平升高会引起血P水平升高，二者水平升高均可导致钙磷代谢紊乱进而增加血管钙化的风险，影响心脏结构及功能，增加MHD病人心血管疾病发生的风险［13-14］。而本研究通过相关性分析也证实了MHD病人血清SOST水平与Ca呈正相关，血清FGF-23水平与P呈正相关，与上述研究分析相结合，进一步表明了SOST、FGF-23水平可通过调节钙磷代谢而在MHD病人并发心血管疾病中的作用。此外，SOST还可通过阻滞Wnt/β-链蛋白信号通路参与MHD病人血管钙化的过程，与MHD病人并发心血管事件密切相关，且赵俊丽等［15］研究发现SOST在血管平滑肌钙化过程中表达增加，是病人发生冠脉钙化相关心血管事件的危险因素；FGF-23可影响心脏舒缩功能和血管内皮功能，并与血管钙化、动脉粥样硬化显著相关。相关研究报道，sCD40L参与动脉粥样硬化相关心血管疾病的发生发展，通过金属蛋白酶-9MMP-9通路促进血管平滑肌细胞的增殖与迁移，并可促进炎性因子的表达，损伤血管内皮、降低斑块的稳定性，增加心力衰竭、急性冠脉综合征等疾病发生风险［6，16］。因此，检测血清 SOST、FGF-23、sCD40L水平对预测MHD病人并发心血管事件具有重要意义。故本研究采用血清SOST、FGF-23、sCD40L来预测MHD病人心血管事件的发生，发现三者联合预测的灵敏度和AUC分别为98.00%和0.96，均明显高于单独评价，特异度则与单独评价接近，表明血清SOST、FGF-23、sCD40L水平联合检测对MHD病人并发心血管事件具有更高的预测价值。SOST、FGF-23水平升高均可反应MHD病人血管钙化严重程度，能较好预测相关心血管事件的发生、发展和预后［17-18］。sCD40L主要由激活血小板释放入血，可反应心血管疾病的早期病理过程，且有研究发现sCD40L水平相比心肌标志物更早发生变化，对心血管事件的发生有更重要的预测价值［19］。因此，将血清SOST、FGF-23、sCD40L联合应用于MHD病人并发心血管事件的预测中，在不降低特异度的前提下明显增加了灵敏度，使得其评价效能也显著提高，有助于早期预测MHD病人心血管事件发生情况以指导临床工作。

另外，本研究还显示年龄大、收缩压高、透析时间长及高水平 UA、Cys-C、hs-CRP、TG 均是影响MHD病人并发心血管事件的危险因素，其中P、Ca参与血管钙化、动脉粥样硬化等心血管疾病病理过程，可能是MHD病人并发心血管事件的危险因素，但由于此二者可受SOST、FGF-23的影响，因此不是影响MHD病人并发心血管事件的独立危险因素。此外，病人的年龄和透析时间是不可控的危险因素，MHD病人年龄越大，身体各项机能衰退越严重，另外病人因肾脏功能严重下降需进行血液透析长期维持治疗，长时间透析会刺激血管，导致机体功能衰退，增加心血管疾病风险［20］；收缩压升高是心血管疾病的传统危险因素，极易导致动脉硬化，引发心血管疾病［21］；另外因肾排泄功能障碍MHD病人常并发高尿酸血症，高水平UA可促进炎症作用和氧化作用，激活肾素-血管紧张素系统引起血管平滑肌增生，与心血管事件发生、预后密切相关，而hs-CRP可反应MHD病人炎症状态，通过上调黏附因子和炎性因子激活补体系统损伤心肌细胞，与多种类型心血管疾病的发生、发展相关［20，22］；Cys-C、TG 均参与多种心血管疾病发生的病理生理过程，均是心血管疾病发生的危险因素［12，21］。

综上，血清SOST、FGF-23、sCD40L水平在MHD病人中均呈异常升高，均可增加MHD病人并发心血管事件的风险，且均对MHD病人并发心血管事具有一定的预测价值，但以三者联合预测时的价值更高。