枸橼酸钠在ICU血液净化治疗中的应用价值分析

张国琨 李宏俊 张起慧 都文文 王 烁 安 平

（牡丹江医学院附属红旗医院ICU，黑龙江 牡丹江，157011）

ICU 血液净化治疗是急性心/肾功能衰竭、肺水肿以及急性中毒等危重症患者的重要救治措施之一[1-2]。血液净化治疗过程中，通过专门的血液净化设备将患者体内血液引出体外，并在体外通过净化装置将血液中部分致病物质以及代谢废物排出体外，以实现血液净化或治疗疾病的目的[3-4]。常见的血液净化方案主要包括血液透析治疗、血液滤过治疗以及血液灌流治疗等[5]。抗凝是保障血液净化治疗顺利实施不可或缺的重要环节。目前临床应用的抗凝剂种类繁多，主要使用的为肝素或低分子肝素等，虽然均有一定的抗凝效果，但是用药后易引发出血、血肿等不良反应，不仅增加了治疗风险还给预后效果造成不利影响。近几年有研究提出使用枸橼酸钠进行抗凝的效果更为理想[6]。基于此，此次研究抽取2021年1月～2022年1月在牡丹江医学院附属红旗医院接受血液净化治疗的患者90 例进行分组比较，旨在进一步分析枸橼酸钠的抗凝效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月～2022年1月在牡丹江医学院附属红旗医院接受血液净化治疗的90 例患者作为研究对象，以随机数表法将其分成对照组和研究组，每组45 例，对照组使用低分子肝素钙抗凝，研究组使用枸橼酸钠抗凝。对照组年龄45～70 岁，平均年龄（56.66±5.32）岁；男性23 例，女性22例；其中急性中毒6 例、急性肾损伤24 例、脓毒症15 例；BMI 18～25 kg/m2，平均BMI（21.62±1.29）kg/m2。研究组年龄43～70 岁，平均年龄（57.14±5.43）岁；男性25 例，女性20例；其中急性中毒5 例、急性肾损伤22 例、脓毒症18 例；BMI 18～25.5 kg/m2，平均BMI（22.08±1.33）kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。此次研究经牡丹江医学院附属红旗医院医学伦理委员会批准。患者及家属对研究内容知情，并签署同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合ICU 血液净化治疗的相关指征，如重症急性肾功能衰竭患者以及全身过度炎症反应（严重创伤、重症急性胰腺炎等）、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症[7]；②均无血液系统疾病，凝血功能正常；③临床资料齐全。

排除标准：①精神疾病者、听力或语言障碍无法正常交流者；②脑出血位置位于脑干者；③癌症患者；④肝功能严重受损者、休克以及低氧血症者；⑤存在活动性出血者。

两组患者均使用同一品牌型号的血液净化机[生产企业：威高日机装（威海）透析机器有限公司，型号：DBBEXAESS]持续接受8～12 h 的血液净化治疗，血液净化方式相同，床边血液净化机参数设置如下：置换液速度3L/h，血流量150～200 mL/min，模式CVVH。

对照组患者使用低分子肝素钙（生产企业：深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20052319）作为负荷量于血液净化前进行静脉注射，注射量为60～80 IU/kg；血液净化过程中需要在静脉端注射硫酸鱼精蛋白（生产企业：北京斯利安药业有限公司，国药准字H11020228），每间隔4～6 h 可对低分子肝素钙的用量进行追加，若低分子肝素钙抗凝效果不理想或出现相关不良反应时需予以对症处置。①代谢迅速、低分子肝素钙使用轻微过量时需立即停止使用；②低分子肝素钙使用量严重超标时可经静脉注射鱼精蛋白进行中和；③出现血肿现象时需要注意及时更换注射部位；④出现出血或是出血较为严重时应予以血浆输注。

研究组患者在接受血液净化时经动脉持续泵入4%枸橼酸钠（生产企业：湖南乐康制药股份有限公司，国药准字H43020205）进行抗凝，泵入速度为198 mL/h，滤器后游离钙离子浓度需维持在0.25～0.35 mmol/L；于静脉端持续泵入10%葡萄糖酸钙注射液（生产企业：山西晋新双鹤药业有限责任公司，国药准字H14022409），泵入速度为36 mL/h。血液净化治疗过程中需要密切关注患者各项生命体征变化情况，若有不良反应时需马上予以对症处置。

1.4 观察指标

①比较两组抗凝有效率。分别于治疗后14 d 对两组患者的抗凝效果进行评价，评价标准如下：治疗后患者未发生凝血现象为显效；治疗后患者发生成束纤维凝血或发生部分凝血为有效；治疗后患者发生纤维凝血超过50%或发生严重凝血为无效；抗凝有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

②比较两组血液生化指标检测结果。分别于治疗前及治疗后14 d 对两组患者的血液生化指标进行检测，检测项目包括pH 值、实际离子钙（iCa2+）、血清钠（Na+）、碳酸氢根（HCO3-）、血肌酐（Scr）。抽取患者空腹状态下肘静脉血液5 mL，经离心机离心处理10 min（3 000 转/min）后分离血清对上述指标进行检测。

③比较两组凝血功能。分别于治疗前及治疗后14 d 对两组患者凝血功能进行检测，检测项目包括活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）。取患者空腹状态下肘静脉血液5 mL，利用凝血初筛实验对上述指标进行检测。

④比较两组不良反应。不良反应包括出血、血肿以及瘀斑的发生情况。不良反应发生率=（出血+血肿+瘀斑）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

使用SPSS 24.0 统计学软件进行数据处理；计量资料借助（±s）表示，应用t 检验；计数资料以[n（%）]表示，应用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者抗凝有效率比较

研究组患者抗凝有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者抗凝有效率比较 [n（%）]

2.2 两组患者血液生化指标检测结果比较

治疗前两组患者各项血液生化指标检测结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者pH 值、iCa2+、Na+检测结果比较均无明显差异，且与同组治疗前比较无明显差异（P>0.05）；两组患者HCO3-水平均明显上升，且研究组明显高于对照组；两组患者Scr 水平均明显下降，且研究组明显低于比对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者血液生化指标检测结果比较 （±s）

表2 两组患者血液生化指标检测结果比较 （±s）

组别 例数pH 值iCa2+（mmol/L）Na+（mmol/L）HCO3-（mmol/L）Scr（mmol/L）治疗前 治疗后14 d治疗前治疗后14 d治疗前治疗后14 d治疗前治疗后14 d治疗前治疗后14 d对照组 45 7.22±0.13 7.31±0.32△ 1.06±0.19 1.12±0.20△140.46±5.85 140.88±4.93 16.04±4.83 19.72±2.69* 836.26±112.49 486.56±89.82研究组 45 7.20±0.14 7.29±0.28△ 1.08±0.17 1.14±0.17△141.12±5.76 141.25±4.61 15.45±4.58 23.98±2.21* 839.33±114.51 402.81±46.55 t 0.7020.3150.5260.5110.5390.3670.5948.2080.1285.553 P 0.4840.7530.6000.6100.5910.7140.553<0.0010.898<0.001

2.3 两组患者凝血功能比较

治疗前两组患者各项凝血功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者APTT 时间均明显延长，且研究组患者APTT 时间明显短于对照组患者；治疗后对照组患者TT、PT 时间比治疗前均明显延长，且研究组患者TT、PT 时间均短于对照组患者，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者凝血功能比较 （±s，s）

表3 两组患者凝血功能比较 （±s，s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05）；与本组治疗前比较，△P>0.05。

组别例数APTTPTTT治疗前治疗后14 d治疗前治疗后14 d治疗前治疗后14 d对照组4524.85±7.3637.76±7.28*11.66±3.0618.29±3.43*20.93±3.5724.55±3.72*研究组4525.24±7.5229.13±7.65*11.58±3.1711.82±3.41△20.45±3.5419.86±3.64△t 0.2485.4810.1218.9730.6406.044 P 0.804<0.0010.903<0.0010.523<0.001

2.4 两组患者不良反应比较

研究组患者治疗期间不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应比较 [n（%）]

3 讨论

血液净化治疗是重症医学科用于救治急性肾功能衰竭等症时的重要措施[8-9]。在进行血液净化的过程中会使用一定剂量的抗凝药物进行抗凝处理，避免体外循环时血液凝固造成血液丢失，提高患者血液净化后生物相容性[10-11]。目前，临床上最常使用的抗凝剂为低分子肝素，此药能够在一定程度上提升血液净化治疗的疗效，对改善预后起到积极的促进作用。但是大量研究表明，使用此种抗凝剂后会增加患者出血的风险，对患者的生命健康造成威胁[12-13]。因此寻求一种安全、高效的抗凝剂一直以来是相关专家学者们的研究重点。

枸橼酸钠用于抗凝治疗时具有出血风险低、用药安全性好等优势，且此药更适用于有明确的活动性出血表现或是已经有明显出血倾向的患者[14-15]。目前枸橼酸钠作为新型的血液净化治疗抗凝剂受到了临床的重视[16]。此药在血液净化时抗凝治疗的主要原理：该药可释放枸橼酸根离子，此离子能够与血液中实际离子钙结合并形成不易离解的、可溶性络合物，可降低血清实际离子钙的浓度，进而发挥抗凝作用[17]。而在血液净化设备的另一端，通过静脉持续泵入实际离子钙又可避免患者体内发生电解质紊乱的现象[18-19]。本研究结果显示，使用此药的研究组患者抗凝有效率明显比使用低分子肝素钙的对照组患者高，且治疗后两组患者HCO3-水平明显上升、Scr 水平均明显下降，但相比较而言研究组患者的HCO3-水平更高、Scr 水平更低；治疗后研究组患者APTT、PT、TT 用时均比对照组患者短；治疗期间研究组患者不良应发生率也更低，差异均有统计学意义（P<0.05）；这一结果提示，使用枸橼酸钠抗凝对患者的凝血功能影响小，有利于降低患者用药后发生出血或血肿等不良事件的风险。分析原因为，此药在进行抗凝治疗时为连续性血液净化治疗方式，因此对凝血功能的影响更小。此研究结果与吴苏华[20]等研究结果较为一致，该研究对60 例接受血液净化治疗的患者进行分组研究，结果同样显示使用枸橼酸钠进行抗凝处理的30 例患者抗凝效果更好、对凝血功能影响更小、用药安全性更高。此外，本研究中还发现对于肝功能损伤严重患者，可通过调节枸橼酸钠输入速度、增加iCa2+的输入量来维持患者的电解质水平。

综上所述，在血液净化治疗过程中须使用抗凝剂进行抗凝，以降低患者凝血风险、提高生物相溶性，使用枸橼酸钠抗凝效果显著，且对患者的凝血功能不会产生较大影响，用药安全性好。此次研究不足之处在于纳入的病例样本数量较少，以后的研究中将纳入更多病例以对枸橼酸钠的抗凝效果提供更多的数据支持。