中老年髋关节置换术后病人护理门诊需求量表的编制及信效度检验

左晓琳，温 艳，李玉伟

河南省漯河市中心医院（漯河医学高等专科学校第一附属医院），河南 462000

人工髋关节置换术（artificial hip arthroplasty,AHA）是股骨头坏死、骨性关节炎和髋部骨折等疾病的主要治疗手段，能够有效缓解疼痛，重建髋关节功能，提高病人的生活质量[1-2]。全球老龄化使得AHA数量呈现逐年上升趋势，接受该手术的病人多为中老年人[1]。随着髋关节手术入路等技术手段的更新，AHA 病人的住院时间逐渐缩短。目前，国外已经在门诊开展髋关节置换术[3]，我国也在逐步实施。AHA 术后康复时间较长，需要3～6 个月，多数病人没有掌握足够的康复知识和技能，院外存在不同程度的护理风险。因此，骨科医护人员持续的专业指导至关重要[4]。研究显示，大多数AHA 术后病人能够定期到门诊复诊，门诊医生主要解决病人的诊疗问题，缺少足够的时间对病人进行功能锻炼、营养等方面的指导，开设护理门诊势在必行[5]。2018 年我国颁布的《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》[6]提出，要不断提高专科护理水平，创新护理服务模式，为病人提供无缝隙、专业便利的智慧护理服务。护理门诊作为高级护理实践延伸服务的平台，是病人出院后健康管理的纽带，可为病人提供长期专业化、个体化的护理服务，满足病人多元化需求，促进病人全程管理[6-7]。目前，我国造口、经外周静脉穿刺中心静脉置管、糖尿病护理门诊发展迅速，骨科护理门诊尚在起步阶段。本研究旨在构建中老年髋关节置换术后病人护理门诊需求量表，为明确该类病人在护理门诊就诊的具体需求提供可靠工具，从而为实施精准化、个体化的护理措施奠定基础。

1 方法

1.1 量表条目池的形成 由6 名成员组成课题研究小组，其中骨科副主任护师1 名，负责研究全过程的规划；骨科主任医师1名，负责专科指导；骨科专科护士1名，负责条目池的审核及半结构访谈；护理研究生3 名，负责研究资料的收集和整理。本研究以马斯洛需求层次理论[8]和拉扎勒斯的压力与应对模式[9]为理论基础。AHA 术后病人在院外康复过程中经历着压力、疼痛、焦虑，会引发较强烈的身心反应。手术作为一种压力应激事件，个人和环境的应对资源均可影响该类病人对手术康复的应对能力。本研究结合Lazarus 模式提出的3 种类型支持，即情感支持(安慰、鼓励，给人一种依赖、信任、关怀的感觉)、实质的支持(直接帮助，如得到照顾、给予专业技术帮助)、信息支持(提供知识信息、建议和反馈)和马斯洛需求层次理论中的5 项需求，形成本研究的理论框架。应用文献回顾法，检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、万方医学网共5 个数据库，经过文献查重和2 轮筛选，最终纳入75 篇文献。从纳入文献的干预内容、结果及结论中提取相关条目信息。同时，采用目的抽样法选取河南省某三级甲等医院骨科门诊就诊的12 例中老年AHA 术后病人，由小组的骨科专科护士进行半结构式访谈，访谈提纲包括：①从您术后出院至今，感觉怎么样？②在康复过程中，您遇到了哪些问题和困难？③您在康复过程中有哪些具体的需求？④您希望医院的护理门诊给您哪些帮助？⑤您还希望获得哪些方面的支持与帮助？访谈过程征得研究对象同意全程录音，每次访谈时间30～40 min，访谈完毕及时整理访谈资料，并进行分析，提炼主题，细化补充各个条目。基于文献分析及访谈结果，初步形成包括生理舒适需求、康复指导需求、护理技术需求、健康指导需求、社会心理需求5 个维度共66 个条目的条目池。

1.2 德尔菲专家函询 2020 年11 月—2021 年1 月，根据德尔菲法原则[10]，邀请北京市、天津市、成都市、郑州市、洛阳市、漯河市的15 名专家进行函询。专家遴选标准：①在骨科护理、骨科医疗、康复治疗、门诊护理、护理教育等相关领域有10 年及以上工作经验；②本科及以上学历；③中级及以上职称；④自愿参与本研究。通过电子邮件、微信和现场发放纸质版问卷进行资料收集，请专家对各条目的重要程度进行评价，采用Likert 5级评分，“非常不重要”计1分，“非常重要”计5分[11]，同时设置专家意见栏，供专家对量表内容发表意见和看法。以重要性评分＞3.50 分、变异系数＜0.25 为条目筛选标准[11]，并结合专家意见和小组讨论结果，对条目进行补充、删除或修改，将修改后的量表再次发给专家，专家意见统一后，形成初始量表。

1.3 预调查 采用便利抽样法，于2021 年2 月选取河南省某三级甲等医院骨科门诊就诊的20 例中老年AHA 术后病人阅读初始量表，根据他们的理解对条目的内容及表述方式做进一步完善，如将专业术语转化成通俗易懂的语言，对部分条目增加补充说明。同时，受试对象均认为5 点式回答符合逻辑，因此，该量表以Likert 5 级评分法作答，“非常不需要”计1 分，“非常需要”计5 分。

1.4 量表信效度检验 采用便利抽样法，于2021 年3 月—7 月选取河南省3 所三级甲等医院骨科门诊就诊的AHA 术后病人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥45 岁；②接受髋关节置换术；③知情同意并自愿参与本研究。排除标准：①有精神疾病、听力障碍、认知功能障碍，无法与研究者沟通者；②伴有严重心、肝、肾功能不全或恶性肿瘤等疾病；③因身体不适等原因不能配合调查的病人。剔除标准：量表回收后，条目缺失值＞5%者。本研究已通过漯河市中心医院伦理委员会批准（LH-KY-2020-008-010）。采用统一指导语进行调查，向病人解释调查目的，征得其同意后发放量表，填写后当场收回。对不能自行填写量表的病人，在其理解后由调查人员协助填写。根据Kendall 提出的样本量估算方法[12]，本研究实际发放量表315 份，收回有效量表302 份，有效回收率为95.87%。随机抽取本次调查的30 例病人于2 周后重测。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行统计学分析。定性资料采用频数、百分比（%）表示；正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示。专家积极系数、专家权威程度、专家意见协调程度采用函询问卷的有效回收率、权威系数和协调系数表示[10]。内容效度用总量表内容效度指数（scale-level content validity index，S-CVI）、各条目内容效度指数（itemlevel content validity index，I-CVI）及总量表平均内容效度指数（S-CVI/Ave）表示[12]。项目分析采用临界比值法、相关系数法、同质性检验和探索性因子分析法对条目进行筛选。结构效度用探索性因子分析和验证性因子分析评价。计算量表的Cronbach's α 系数、分半信度系数和重测信度系数，以检验量表的信度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的一般资料 302 例病人，年龄45～76(63.82±2.41)岁；男125 例，女177 例；文化程度：小学及以下89 例，初中146 例，高中或中专35 例，专科及以上32例；职业：工人及农民182例，机关企事业人员36例，个体43 例，无职业24 例，其他17 例；临床诊断：股骨颈骨折153 例，股骨转子间骨折12 例，股骨头坏死73 例，股骨骨髓炎22 例，髋关节退行性病变17 例，其他25 例；照护人员：配偶169 例，子女103 例，保姆或护工21 例，其他9 例；手术方式：全髋关节置换术163 例，半髋关节置换术139 例；人工关节材料：陶瓷158 例，金属98 例，聚乙烯46 例。

2.2 专家函询结果 本研究共邀请来自全国6 个省市的专家15 人参与函询，专家年龄(46.20±6.12)岁；工作年限(21.15±5.39)年；医疗专家5 人，护理专家8 人，康复专家2 人；正高级职称4 人，副高级职称7 人，中级职称4 人；博士3 人、硕士8 人、本科4 人。两轮专家函询均发放15 份问卷，回收有效问卷15 份,有效问卷回收率均为100%。两轮函询中，专家权威系数均为0.89,一级条目的协调系数分别为0.32 和0.48(均P＜0.01)，二级条目的协调系数分别为0.36 和0.52(均P＜0.01)。第1 轮函询一级条目的重要性评分为3.75～4.81 分，变异系数为0.094～0.207；二级条目重要性评分为2.30～5.00 分，变异系数为0.000～0.402。根据条目筛选标准并结合专家函询意见，一级条目中，修改“生理舒适需求”为“躯体舒适需求”，修改“护理技术需求”为“专科护理需求”；二级条目中，删除17 个条目，合并6 个条目，增加3 个条目，修改12 个条目。第2 轮函询一级条目的重要性评分为4.35～5.00 分，变异系数为0.00～0.19；二级条目重要性评分为4.30～5.00 分，变异系数为0.00～0.19，专家对量表各条目基本满意，无删除和增加，仅对部分条目进行润色。最终形成了5 个维度、49 个条目的初始量表。

2.3 量表的项目分析

2.3.1 临界比值法 将量表按照总分高低排序，找出总分的前33%为高分组，总分的后33%为低分组，进行独立样本t检验，比较两组各条目得分是否有差异，若差异值小于筛选标准值3，或显著性概率值P＞0.05，可考虑删除[13]。本研究结果显示，“鼓励我积极参加康复俱乐部”等9 个条目未达到标准。

2.3.2 相关系数法 通过Pearson 相关分析计算各条目得分与量表总分的相关性，若相关系数＜0.40，可考虑删除[13]。本研究结果显示，“鼓励并提高我的自理及自护能力”等7 个条目未达到标准。

2.3.3 内部一致性系数 若删除某条目后，量表的Cronbach's α 系数上升，说明该条目影响了量表的内部一致性，可考虑删除[13]。本研究结果显示，“鼓励我为家庭或社区做力所能及的事”等4 个条目未达到标准。

2.3.4 共同性与因子载荷量 对初始条目进行因子分析，并作最大方差旋转，若共同值＜0.20，因子负荷量＜0.45，可考虑删除[13]。本研究结果显示，“不干涉我的宗教信仰”等12 个条目未达到标准。若以上任意2 个条件未达到标准即予以删除，最终共删除15 个条目，剩余条目的临界值为3.407～13.642，与量表总分的 相 关 系 数 为0.461～0.722，Cronbach's α 系 数 为0.944，较前升高，共同值为0.235～0.601，因子载荷量为0.482～0.790，均达到标准，最终保留34 个条目。

2.4 量表效度检验

2.4.1 结构效度 采用探索性因子分析检验量表的结构效度，本研究采用主成分分析法提取公因子，求得初始因子负荷矩阵[13]。首次探索性因子分析结果显示，该量表的KMO 值为0.905，Bartlett 球形检验的χ2值为10 562.053（P＜0.001），适合做因子分析[13]。直交转轴后特征值＞1 的公因子有6 个，累计方差贡献率为72.421%，因公因子6 只包含2 个条目，即“为我进行管道护理（如尿管）”和“指导我监测基本生命体征”，其包含的条目数过少，所代表的意义无法表达，故删除这2个条目并进入第2 轮因子分析，结果显示，KMO 值为0.902，Bartlett 球 形 检 验 的χ2值 为10 293.554（P＜0.001），适合做因子分析[13]。直交转轴后特征值大于1的公因子有5 个，陡坡图显示从第6 个因子开始，坡度线变得较为平坦，5 个公因子的特征值分别为3.868，5.885，3.478，3.711，5.117，累 计 方 差 贡 献 率 为71.050%，已达到60%的标准[13]。各条目的因子载荷量为0.560～0.857，均＞0.4 且无双载荷出现。根据前期理论基础和条目内容，将该5 个公因子分别命名为躯体舒适需求、康复指导需求、专科护理需求、健康指导需求、社会心理需求，见表1。同时,内在相关性检验结果显示，本量表各条目与相应维度之间的相关系数为0.493～0.651，各维度间的相关系数为0.411～0.589，各维度与量表总分之间的相关系数为0.709～0.824（均P＜0.01)。

表1 中老年髋关节置换术后病人护理门诊需求量表探索性因子分析结果（n=302）

2.4.2 内容效度 由参与第2 轮专家函询的15 名专家评价内容效度，评价量表每个条目与相应内容维度的关联性或代表性，采用Likert 5 级评分，非常不相关计1 分，非常相关计5 分[10]。结果显示量表的S-CVI 为0.86，I-CVI 为0.82～1.00，S-CVI/Ave 为0.98。

2.5 量表信度检验 量表Cronbach's α 系数为0.946，各维度的Cronbach's α 系数为0.788～0.897；总量表的Guttman 折半信度为0.905，各维度的Guttman 折半信度为0.761～0.844；间隔2 周后再次进行评估，总量表的重测信度为0.922，各维度的重测信度为0.757～0.891，均在0.7 以上[13]。

3 讨论

3.1 量表编制的科学性 本研究基于广泛的文献回顾，以马斯洛需求层次理论和拉扎勒斯的压力应对模式为理论指导，构建理论框架。以半结构式访谈深入了解该类病人对于护理门诊的切身需求，提取需求主题，补充相关的特异性条目，形成量表条目池。本研究所选择的15 名函询专家，分别来自全国知名的三级甲等医院骨科、康复科及高校护理学院，在本领域有丰富的理论知识和实践经验，有助于获得对量表更全面的解读和评价，通过进一步筛选、修改和优化各条目形成初始量表。对20 例病人进行预调查，以评价初始量表各维度、条目是否清晰合理。在量表信效度检验过程中，本研究经过较为严格的项目分析、结构效度检验、内容效度检验和信度检验后，形成正式量表。量表条目由最初的66 个筛选到最终的32 个，符合科学量表“初始条目池项目数至少要比正式量表项目数多50%”的构建原则[12]。因此，该量表的编制过程较为严谨，可有效评估中老年髋关节置换术后病人在护理门诊就诊时的具体需求，具有较好的科学性。

3.2 量表信效度良好 效度是指量表反映它所期望研究概念的程度。本量表的S-CVI≥0.80，I-CVI≥0.78，S-CVI/Ave≥0.90，说明内容效度较好，条目能较好地代表量表欲测量的内容。探索性因子分析时，每个条目的因子载荷量均＞0.4，且无双载荷出现，共提取了5 个公因子，累计解释变异量为71.050%，各条目的分布聚集情况与研究前期理论框架基本一致，结构较完整。同时，内在相关性检验结果显示，各维度与总量表之间的相关性高于各维度之间的相关性，说明该量表具有较好的结构效度。信度是考察量表所测得结果的一致性及稳定性，结果显示，总量表的Cronbach's α 系数为0.946，各维度的Cronbach's α 系数均＞0.70，说明量表的内在一致性较好。总量表的折半信度为0.905,各维度的折半信度均＞0.70，说明各条目间的同质性与内在的相关性较好。同时总量表的重测信度为0.922，各维度的重测信度均＞0.70，说明量表的外部稳定性较好。

3.3 量表的实用性及应用范围 本量表涵盖了病人的躯体舒适、康复指导、专科护理、健康指导和社会心理方面的需求，与相关需求量表[14-15]的维度设置基本一致，且条目内容具体，实现了对该类病人护理门诊需求较为全面、综合的评估。再者，突出专科护理特点，在病人常规护理需求的基础上，充分考虑护理门诊切实能为病人解决的问题，如伤口换药拆线、指导人工关节保养等[16]，弥补了普适性工具特异性低的不足。另外，内容兼顾管理该类病人的发展方向，病人出院后康复需充分利用院内医疗资源（多学科协作干预等）及院外医疗资源（基层医疗机构、养老机构等）[17]，护理门诊作为纽带与之密切协作，病人的具体需求及康复进展在协作间延伸传递，全方位促进病人康复[18]，这些内容在量表中均得以体现。在量表调查过程中，病人表示各条目内容表述清楚，易于理解，病人自行填写量表需5～10 min，视力障碍者由调查员读出条目及选项供其选择，填写需10～15 min，量表可在一定程度上帮助病人准确表达其需求，具有较强的可操作性。函询专家建议该量表的合理评估时机为：①病人术后即将出院时，用以预测病人需求情况，为病人提供病房或门诊手术室与护理门诊间的无缝隙式服务；②病人门诊就诊时，量表应用的评价指标可以是单个题项的得分，即用于快速筛查病人的需求，对于得分较高的条目，应重点关注，详细评估病人产生需求的原因、背景等因素，找出其康复过程中薄弱环节，有针对性地开展个体化的护理干预措施，亦可用于定期动态评估病人的需求变化，开展随访工作，对后期构建护理门诊服务体系有指导性意义；也可以是各维度的得分及总量表的得分，即通过计算病人的需求满足程度，来评价实施护理措施后的干预效果，护理管理者亦可用于评价护理质量，为制定坐诊护士培训方案及护理质量敏感指标体系提供参考依据。

4 小结

本研究编制的中老年髋关节置换术后病人护理门诊需求量表由5 个维度、32 个条目组成，具有良好的信效度，可以有效评估中老年髋关节置换术后病人护理门诊需求情况，以期为促进专科护理门诊的持续发展提供理论支持。本研究尚未查到相关标准量表以检验校标效度，且仅在河南省开展调查，采集的样本具有局限性，今后可对量表进行进一步的修订和完善。