超低体重儿及极低体重儿院间转运体温管理研究

陶映宇，刘真真

重庆医科大学附属儿童医院，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014

随着产科技术、新生儿急危重医学和重症监护技术的发展，超低出生体重儿（extremely low birth weight infant,ELBWI）及极低出生体重儿（very low birth weight infant,VLBWI）的存活率明显上升［1］。但ELBWI 及VLBWI 具有体温调节中枢功能发育不完善、皮下脂肪薄、棕色脂肪含量少、体表面积相对大、能量储备少等特点[2]。Dubos 等[3]研究发现，ELBWI 及VLBWI 在生后24 h 内低体温的发生率高达53%，低体温会导致脑室内出血、早产儿视网膜病变、坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良和严重的神经发育障碍等并发症。ELBWI 及VLBWI 出生后从产房/手术室到新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit,NICU）的转运过程又被定义为早产儿“黄金小时”[4]，“黄金小时”中的体温管理是救治ELBWI 及VLBWI的关键环节，现将2019 年—2021 年由我院主动转运的ELBWI 及VLBWI 体温管理情况报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽取2019 年10 月—2021 年8 月由我院“120”在生后24 h 内转运至我院新生儿重症监护室且治愈的ELBWI 及VLBWI，转运前由主治医生与患儿家属沟通并签署知情同意书。按照患儿入院时间，将2019 年10 月—2020 年6 月入院的患儿设为对照组，2020 年7 月—2021 年8 月入院的患儿设为观察组。对照组6 例患儿退出研究，其中非医嘱离院4 例，资料缺失2 例；观察组6 例患儿退出研究，均为非医嘱离院，即家属要求签字出院。最终对照组56 例、观察组53 例纳入研究。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究通过医院伦理委员会审查，编号:2020 年伦审（研）第155 号。

表1 两组患儿一般情况及孕母基本情况

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①出生体重≤1 500 g 且出生孕周≤32 周；②出生后24 h 内由我院“120”转运入院；③患儿生后家属同意转运至NICU 治疗；④患儿皮肤黏膜完整且外观无异常。排除标准：①脊髓缺损、先天性皮肤病、先天性心脏病、脐膨出、胃裂、代谢性疾病、败血症等[5]；②患儿临床结局为非医嘱离院。

1.3 体温管理方法

1.3.1 对照组 采用传统体温管理模式，即ELBWI及VLBWI 转运收治由院前急救“120”和新生儿科共同完成。转运团队中，新生儿医生从事新生儿专科≥5 年，转运护士从事新生儿转运≥3 年且通过6 个月的NICU 临床实践及专科学习。转出医院电话告知孕母情况，转运团队在新生儿娩出前30 min 到达手术室或产房，预热辐射台及所需物品、连接氧气、准备简易呼吸器和负压吸引器等,做好ELBWI 及VLBWI 娩出准备。ELBWI 及VLBWI 娩出后，立即置于辐射台上，以棉被包裹保暖，进行复苏、清理呼吸道等处置，由新生儿医生、转运护士、助产士等协同处置，待ELBWI及VLBWI 生命体征相对平稳后给予体格检查，与家属谈话，取得其知情同意等。转运过程中采用棉被包裹+暖箱转运至NICU，NICU 按ELBWI 及VLBWI护理常规收治。

1.3.2 观察组

1.3.2.1 ELBWI及VLBWI救治团队 成立ELBWI及VLBWI 救治团队，医生、护士组长均为中级及以上职称且从事新生儿危重症患儿管理时间≥10 年，护理组长取得重庆市新生儿专科护士资格证书。管床医生、护士从事新生儿危重症患儿管理≥5 年，护士均通过新生儿专科护士相关课程培训。院间转运由新生儿转运医生和ELBWI 及VLBWI 护理组长承担。全程体温管理方式参考Frazer 等[6]等的研究，由科主任及护士长牵头，ELBWI 及VLBWI 救治团队参与体温管理质控和督查，两名护士负责数据收集及双人录入，每月质控会议反馈提出改进建议。

1.3.2.2 产科、儿科协作 丁玲莉等[7]研究证实，多专科协作可有效降低早产儿低体温发生率。Merazzi 等[8]研究发现，控制环境温度是维持新生儿体温的有效干预措施。与产科沟通建立手术室/产房体温管理流程，由产房助产士和产科新生儿医生与ELBWI 及VLBWI 转运团队共同执行。流程：产房/手术室室温25～28 ℃，环境湿度≥50%；新生儿辐射台设置为34 ℃，提前30 min 预热；所有接触患儿物品放置辐射台上预热后方可接触患儿；延迟结扎脐带30～60 s；早产儿娩出后仅擦干体表血液及羊水但不擦干胎脂，予聚乙烯薄膜包裹患儿身体，辐射台探头用预热的棉球包裹贴于患儿腋下，头部戴帽子等处理措施[9]，待患儿生命体征稳定后再予转运。

1.3.2.3 全程体温管理模式 研究小组通过文献回顾，结合临床实际，基于STABLE 新生儿转运模式[S(sugar)：维持患儿血糖稳定和安全护理，确保患儿的血糖维持在2.5～7.0 mmol/L；T(temperature)：保持患儿体温在36.5～37.5 ℃；A(assisted breathing)：保持患儿呼吸道通畅，清除患儿呼吸道分泌物；B(blood pressure)：维持患儿血压稳定；L(labworks)：确保患儿各项实验室指标处于正常范围；E(emotional support)：指情感支持]和早产儿黄金小时管理原则[10-12]制定全程体温管理模式，如图1 所示。按照Laptook 等[13]研究认为，36.5～37.5 ℃为新生儿的正常体温。世界卫生组织将新生儿的低体温分为轻度低体温（＞36.0～36.5 ℃）、中度低体温（35.0～36.0 ℃）、重度低体温（＜35.0 ℃）［14］。

图1 全程体温管理模式

1.3.2.4 质量控制 成立ELBWI 及VLBWI 救治团队质控组，由科主任、护士长负责，医生、护士组长管理患儿院间转运、诊疗护理工作及后期随访。由于ELBWI 及VLBWI 病程较长，床旁以日记形式记录患儿阳性体征、症状、病情变化等，护理记录由科内护理文书小组质控，确保病程记录完整。每月定期召开质控会，对ELBWI 及VLBWI 救治团队工作进行小结，提出改进意见。每季度进行疑难病例讨论，提高ELBWI 及VLBWI 救治团队理论水平及实践能力。ELBWI 及VLBWI 患儿临床治愈出院后进入ELBWI及VLBWI 微信群，便于后期随访管理。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；等级资料比较采用Kruskal-Wallis 非参数检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，组间比较采用似然比检验和Fisher 确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患儿转运处置情况比较（见表2）

表2 两组患儿转运处置情况比较 单位：例（%）

2.2 两组患儿入院体温、血糖、血压比较 ELBWI 及VLBWI 转运入院后生命体征比较见表3。两组患儿均在生后10 min 内达到目标氧饱和度。

表3 两组患儿入院体温、血糖、血压比较

2.3 两组患儿临床观察指标比较（见表4）

表4 两组患儿临床观察指标比较

3 讨论

3.1 全程体温管理模式对ELBWI 及VLBWI 转运有效 体温是早产儿的重要生命体征之一[15]，ELBWI 及VLBWI 入院时的体温异常与远期不良结局有一定相关性[16]。本研究观察组患儿采用全程体温管理模式，分别在出生前、出生时、转运时及入NICU 4 个时间节点制定体温管理流程[17]。观察组采用聚乙烯薄膜包裹早产儿身体、戴帽子后，采用无缝暖箱链接的方式保暖，两组入院腋温、体温比较差异有统计学意义（P＜0.05）。入院时通常测量患儿腋温，侵入性小且便于操作[18]，患儿腋温在36.5～37.5 ℃，生命体征稳定后移除聚乙烯薄膜和帽子[20]。观察组患儿入院血糖与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01），并发支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变、新生儿坏死性小肠结肠炎、脑室内出血、需加强早期康复训练患儿的例数均少于对照组，表明全程体温管理模式有效。

3.2 辅助呼吸管理方法对ELBWI 及VLBWI 转运有效 Abiramalatha 等[19]研究显示，早期采用持续正压通气，减少气管插管，有利于减少早产儿支气管肺发育不良发生率两组T 组合器辅助呼吸比较差异有统计学意义，T-组合器能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压，维持功能残气量，有助于提高早产儿复苏效率和安全性，以最低氧浓度达到最佳氧饱和度，最大限度地保护ELBWI 及VLBWI 的 肺 通 气。

3.3 转运中的体温管理对ELBWI 及VLBWI 的近期临床结局有效 本研究针对ELBWI 及VLBWI 进行全程体温管理研究，两组暖箱转运形式、入院后腋温、低体温发生情况、血糖、T 组合器辅助呼吸比较差异有统计学意义（P＜0.05）。但在患儿远期指标方面，如支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变、坏死性小肠结肠炎、脑室内出血及神经行为评估和早期训练等方面还需大样本、多中心、长时间研究。

4 小结

ELBWI 及VLBWI 的体温管理应结合“黄金小时”指征进一步改进流程，完善管理细节并制定标准化操作规程，重视转运团队的培养和继续教育，加强产科、儿科协作和以家庭为中心的护理等，促进ELBWI及VLBWI 的体温管理，将低体温对ELBWI 及VLBWI 的近期及远期伤害降到最低。