实习护生生命意义感在感知人文关怀教学与医学叙事能力间的中介效应

饶 艳，江大为，姚梅琪

1.衢州职业技术学院医学院，浙江324000；2.浙江大学医学院附属第二医院

医学叙事能力是指医护人员倾听、吸收、理解、重构病人的疾病故事，并在此过程中共情、反思，从而改善自身医疗护理行为的能力[1]。具备良好医学叙事能力的护理人员能敏锐、理智地发现和处理病人在疾病中的情感需求，挖掘故事背后与疾病关联的隐藏意义，并为病人的利益而行动，可有效缓解病人的负面情绪和躯体不适，有助于建立和谐护患关系[2-4]。临床实习是护理教育的最后环节，同时是护生职业生涯照护病人的初始时期，其医学叙事能力的高低与护生角色转变和护理职业价值观形成密切相关。人文关怀是护理的本质，也是提升医学叙事能力的基础。研究表明，护理人员人文关怀品质与医学叙事能力呈正相关[5]，人文关怀教学可提高护士医学叙事核心能力—共情[6]。生命意义感是个体领会到自己生活意义和价值的程度[7]。拥有较强生命意义感的护生不仅对于自己想要从事的护理职业有更清楚的目标[8]，而且能更好地领悟病人生命的存在及意义[9]。目前，鲜见关于实习护生生命意义感与医学叙事能力的相关研究，也未能从护生角度评估人文关怀教学现状对医学叙事能力产生的影响，以及探究其影响的内在机制。本研究拟通过探讨生命意义感在实习护生感知人文关怀教学与医学叙事能力间的中介作用，以期进一步诠释护理的内涵，为实习护生的教育与管理提供有价值的理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2022年1月—2022年2月采用便利抽样法选取浙江不同地区的6所综合性教学医院的实习护生进行调查。根据肖顺贞[10]样本量计算方法，样本计算公式为N=[最大条目数×(5～10)]×[1+(10%～30%)]。本研究中量表的最大条目数为39，样本量至少为215名。纳入标准：①正在实习或已经结束实习尚未参加工作的护生；②实习时间≥6个月；③知情同意并自愿参加。排除标准：中途停止实习或特殊原因无法作答者。最终纳入333名实习护生。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料问卷

自设问卷，包括性别、实习医院性质、生源地、是否为独生子女、有无学生干部经历等。

1.2.2 感知人文关怀教学现状调查问卷

由熊晗等[11]编制，包括教学环境(5个条目)、教师教学能力(8个条目)、教师关怀行为(7个条目)、教学设计(15个条目)和考核评价(4个条目)5个维度，共39个条目。问卷采用Likert 5级评分法，要求护生从完全不符合～完全符合依次赋值1～5分，得分越高表明护生感知到的人文关怀教学越到位。本研究中该量表的Cronbach′ s α 系数为0.988。

1.2.3 生命意义感量表

由Sleger等[12]编制，刘思斯等[13-14]进行汉化和验证。包括拥有意义(5个条目)和寻求意义(5个条目)2个维度，共10个条目。采用Likert 7级评分法，要求护生从完全不符合～完全符合依次赋值1～7分，其中条目2反向计分，得分越高，代表个体生命意义感越强。本研究该量表的Cronbach′s α系数为0.877。

1.2.4 医学叙事能力量表

由马婉贞等[15]编制，包括关注倾听(9个条目)、理解回应(12个条目)和反思再现(6个条目)3个维度共27个条目。采用Likert 7级评分法，从完全不符合到完全符合依次赋值1～7分。其中条目4和条目11反向计分，得分越高，代表护生医学叙事能力水平越高。本研究该量表的Cronbach′s α系数为0.955。

1.3 调查方法

使用问卷星编辑电子问卷，取得医院相关部门同意后，研究团队通过微信等途径将问卷二维码发送给医院负责人，附上本次调查的目的、内容及填写说明，承诺调查的匿名性和保密性。由医院负责人筛选符合条件的实习护生并发送问卷，实习护生在线作答，所有条目填写完整才可提交，设定同一IP地址、电脑或手机限填1次。共收回问卷352份。双人核查问卷，删除答题时间<3 min、所有题目都填写相同答案等无效问卷19份，得到有效问卷333份，问卷有效率为94.6%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0进行描述统计、相关性分析、回归分析等；使用AMOS 22.0分析生命意义感在感知人文关怀教学及医学叙事能力之间的中介效应。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

333名护生中，男27名(8.1%)，女306名(91.9%)；独生子女108名(32.4%)；农村生源225名(67.6%)；实习医院等级：三级甲等242名(72.7%)，三级乙等31名(9.3%)，二级甲等60名(18.0%)；有学生干部经历143名(42.9%)。

2.2 共同方法偏差分析和共线性诊断

本研究采用Harman单因子检验共同方法偏差。结果显示，特征值>1的因子有10个，第1个因子解释变异量为35.53%[<临界标准(40%)]，说明共同方法偏差不显著。通过检验变量共线性问题发现，容差均>0.1，方差膨胀系数(VIF)均<10，表明自变量之间无多元共线问题。以医学叙事能力为因变量进行共线性诊断，见表1。

表1 共线性诊断

2.3 实习护生感知人文关怀教学、生命意义感及医学叙事能力得分

实习护生感知人文关怀教学及各维度的条目均分为3.64～3.74分，标准差为0.54～0.64；生命意义感、医学叙事能力及各维度的条目均分为5.19～5.88分，标准差为0.55～0.76，说明3个量表及其各维度得分普遍较高且分布均衡。数据偏度均<2，峰度均<5，服从正态分布，可进行进一步的检验[16]。见表2。

表2 实习护生感知人文关怀教学、生命意义感及医学叙事能力的总体情况

2.4 实习护生感知人文关怀教学、生命意义感及医学叙事能力的相关性分析

感知人文关怀教学、生命意义感以及医学叙事能力间均呈正相关，且各维度之间均呈显著相关，可做进一步分析。见表3。

表3 实习护生感知人文关怀教学、生命意义感及医学叙事能力的相关性分析(r值)

2.5 实习护生感知人文关怀教学对其医学叙事能力的影响

以感知人文关怀教学的5个维度为自变量、医学叙事能力为因变量进行逐步回归分析，结果显示教学设计和教学环境对医学叙事能力有正向预测作用，多元相关系数为0.526，决定系数R2为0.272，回归模型整体性检验的F=63.110，P<0.001。因此，这2个预测变量共可有效解释医学叙事能力27.2%的变异量。从每个变量的预测力来看，对医学叙事能力最具预测作用的是教学设计(β=0.374)。见表4。

表4 感知人文关怀教学各维度对医学叙事能力影响的逐步多元回归分析

2.6 实习护生生命意义感对其医学叙事能力的影响

以生命意义感的2个维度为自变量，医学叙事能力为因变量进行逐步回归分析。结果显示，生命意义感的2个维度对医学叙事能力均产生显著影响，这2个变量共可有效解释医学叙事能力23.4%的变异量。其中，预测力最强的是拥有意义(β=0.346)。见表5。

表5 生命意义感各维度对医学叙事能力影响的逐步多元回归分析

2.7 生命意义感的中介作用

以医学叙事能力总分为因变量，感知人文关怀教学总分为自变量，生命意义感总分为中介变量，建立假设模型并进行中介效应分析。根据运算结果对假设模型进行修正，修正后各项拟合指标均在可接受范围内，见表6。表明修正后的假设模型成立。修正后的模型见图1。限定2 000个样本随机抽样，采用Bias-Corrected Bootstrap程序检验中介效应的显著性。结果显示，感知人文关怀教学和生命意义感对实习护生的医学叙事能力直接效应为0.326,0.446，95%置信区间(CI)均不包含0。总效应为0.507，间接效应为0.181，95%CI均不包含0。说明生命意义感在感知人文关怀教学和医学叙事能力之间有部分中介作用，中介效应占比为0.181/0.507×100%=35.70%。见表7。

表6 实习护生人文关怀教学、生命意义感及医学叙事能力在结构方程模型中的适配度

图1 实习护生生命意义感在感知人文关怀教学及医学叙事能力中的中介效应模型

表7 实习护生感知人文关怀教学在生命意义感及医学叙事能力中介效应的路径系数

3 讨论

3.1 实习护生感知人文关怀教学、生命意义感和医学叙事能力的总体情况良好

研究结果显示，本组实习护生感知人文关怀教学、生命意义感和医学叙事能力的条目得分分别为(3.71±0.54)分、(5.53±0.55)分、(5.35±0.67)分，说明实习护生总体情况良好。侧面反映目前课程思政强调的着力培养护生“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的医者精神，取得了一定成效。本研究发现，感知人文关怀教学中教学环境、生命意义感中拥有意义、医学叙事能力中理解回应这3个维度得分相对较低，与程丽楠等[9,17]的调查结果一致。教学环境是指在人文关怀教学过程中尽可能还原真实的护理场景，激发护生参与学习的热情，沉浸式地去感知与体验[18]。本研究结果表明，教师还需通过多种途径为护生营造充满人文关怀的情境和场景；在生命意义感中，拥有意义是指护生对自己是否活得有意义的主观评价，寻求意义得分高而拥有意义得分低，说明大多数实习护生为追寻者[19]，教师要善于引导护生去发现和实现自己的生命目标，激发其主观能动性去守护健康、建设护理事业。在医学叙事能力上，理解回应是指领会病人的故事和困境并给予恰当回应的能力[20]，理解回应得分相对低说明在教学中要加强实践指导，多途径培养护生对病人故事的倾听、分析能力。

3.2 感知人文关怀教学能正向预测医学叙事能力，教学设计和教学环境对医学叙事能力影响较大

人文关怀教学是以培养护生关怀意识和能力、帮助服务对象获得身心整体健康为目标而采用的融合人文关怀情感、态度教学方法的过程[21]。护生可通过教学环境、教师教学能力、教师关怀行为、教学设计和考核评价5个维度去感受人文关怀教学现状，感知到的人文关怀教学越到位，越能筑牢人文关怀品质[11]。研究结果显示，本组实习护生感知人文关怀教学能正向预测医学叙事能力。回归分析表明，教学设计和教学环境预测力更强。教学设计是人文关怀教学环节中的主体内容，包括教学内容与方式。将人文理念与专业知识深度融合的教学设计，有利于提高护生的关怀与共情能力，并在与病人共同应对疾病中凸显其生命价值感。目前院校都开设了人文关怀课程，但存在重理论传授轻实践指引的现象。研究显示，只有理论与实践相结合的教学过程才能有效提高护生共情等医学叙事素养[22]，可采取情景教学[23]、体验式教学[24]、反思性讨论[25]等教学策略，同时有机融入课程思政，培养护生的家国情怀、社会责任，自然而然地提升其人文关怀能力。人文关怀教学环境的创造是比较容易忽视的重要环节，这会导致护生对于人文关怀的体验匮乏。袁翠红等[18]通过搭建基于养老服务及产品设计、制作和作品展示的开放、创新、协作性等的养老服务中心创客实验室，在尽可能真实的现场教学环境中加深了护生对人文关怀的理解，值得借鉴。

3.3 生命意义感能正向预测医学叙事能力，拥有意义的预测力最强

生命意义感包括拥有意义和寻求意义，生命意义感较强的护生乐于主动去倾听病人的疾病困境，不断反思自己的行为，提供高质量护理，在这个过程中其医学叙事能力也得到不断地提升。研究结果显示，本组实习护生的生命意义感能正向预测医学叙事能力。回归分析结果表明，拥有意义预测力最强。当护生认为自己的存在是有意义、有价值时，就会正确认知和面对生命，从而积极理性地对待病人[26]。因此，作为未来的护理人才，护生越清楚地知道自我存在的意义，越能够对病人的疾痛感同身受，并给予关注和回应，形成良好的医学叙事能力[2]。提示学校可以从生命意义的视角去培养护生的医学叙事能力。一方面增设生命教育课程，从概念、生命价值和生命关系的教育，同时融入课程思政来讲解；另一方面开展以关爱空巢老人、残障儿童、失独家庭等为主题的社会实践，让护生在实践中认识生命、感悟敬畏生命，不断提升生命意义感[27]。另外，有研究显示，提高护生灵性照护认知可激发其生命意义感，因此可从灵性照护认知培训方面着手，构建科学合理的灵性照护课程[28]。

3.4 生命意义感在感知人文关怀教学对医学叙事能力的影响中起部分中介作用

生态心理学提示人文关怀教学是影响护生医学叙事能力的重要外部环境变量，其通过传达和实践对生命的尊重、理解和关怀,激发护生内在强烈的生命意义感，而这种积极的情感会让护生在实习过程中,保持对护理工作的热情，愿意付出时间和精力去倾听、体会病人的疾痛经验并提升照护行为，潜移默化中提升了医学叙事能力[29]。本研究中介效应模型显示，感知人文关怀教学不仅仅能直接作用于医学叙事能力，还能通过生命意义感来间接影响护生的医学叙事能力，中介效应占比为35.70%。具有感染力和指导性的人文关怀教学作为良好的环境因素，会让护生对人文关怀有一个更为积极的内化，促使其发展相关技能，最终获得促进医学叙事能力提升的行为结果。而生命意义感能够让护生肯定生命的价值，领悟生命的意义，以更广大的目标来驱动护生的行为，与人文关怀教学可共同作用于护生医学叙事能力的积极建构。护理人员不仅要为病人提供优质的护理服务，还要提供情感陪伴和精神支持，而医学叙事能力为护理人员在对病人的情感与道德实践中指明了具体路径[30]，是护理人员必须具备的能力。本研究结果提示，在提升护生医学叙事能力水平时，既应关注人文关怀教学的直接作用，从教学环境、教师教学能力、教师关怀行为、教学设计、考核等人文关怀教学途径来唤醒护生的人文关怀意识，进而影响或建构护生的医学叙事能力，亦应发挥生命意义感的中介效应，帮助护生找到生活的目标和方向，从而更加积极地投入护理工作中。

4 小结

本研究实习护生感知人文关怀教学、生命意义感和医学叙事能力的总体情况良好，其生命意义感在感知人文关怀教学和医学叙事能力中起到部分中介作用。因此，护理教育者在提升实习护生医学叙事能力过程中，应注重加强人文关怀教学和生命教育，通过思政引领，创新教学方式，创设真实教学环境，有意识地培养和提升护生对人文关怀的体验和感知，激发其生命意义感，促进医学叙事能力良性健康的发展。本研究的不足之处是样本来源局限于浙江省，建议进一步开展大规模纵向研究，以更好地论证研究的时效性和科学性。