急性缺血性脑卒中病人认知障碍影响因素的Meta分析

刘金腾,黄露梅，李京燃，潘海龙

1.扬州大学护理学院·公共卫生学院，江苏225009；2.扬州大学附属医院

急性缺血性脑卒中(AIS)在我国是常见的脑卒中类型,约占脑卒中的70%[1]，大多数病人在脑卒中后会发生不同程度的神经功能损害[2]。在缺血性脑卒中的多项并发症中，认知障碍较为常见，大多数病人在脑卒中急性期及发病后会出现不同程度的认知障碍[3]，认知障碍会严重影响病人的日常生活及疾病的康复[4]，如不及时干预会使病人的死亡风险增加[5]。因此，对AIS病人认知障碍发生的危险因素进行早期预测可以帮助医护人员发现认知障碍的潜在发生者并予以干预，从而降低认知障碍的发生率。然而，当前国内外学者对AIS病人认知障碍的多种影响因素进行了研究，但是各研究结果缺乏一致性。因此，本研究通过Meta分析明确AIS病人发生认知障碍的影响因素，为医护人员制定干预措施提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象为各医疗机构严格检查并确诊的AIS病人，并根据简易智力状态检查量表(MMSE)[6]或蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[7]将其分为病例组和对照组；②暴露因素为AIS病人发生认知障碍的危险因素或影响因素；③结局指标：AIS病人发生认知障碍；④研究类型为病例对照研究或队列研究。

1.1.2 排除标准

①发生AIS前存在认知障碍；②重复、综述、会议摘要等文献；③无法获得全文、无法提取有效数据、结局指标不一致、数据有误等；④研究类型不明确；⑤危险因素定义与一般标准或大多数文献标准有明显差异。

1.2 检索策略

检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)中关于AIS病人认知障碍影响因素的病例对照研究及队列研究。检索时间为各数据库建库至2022年2月1日。中文检索词为急性缺血性脑卒中、急性脑梗死、认知障碍、影响因素、危险因素等，英文检索词为acute cerebral infarction、acute ischemic stroke、acute cerebral infarct、cognitive disorder、cognitive impairment、risk factors、influence factor等，采用主题词加自由词相结合的方式进行检索。以CNKI为例，检索式为：(急性脑梗死OR急性期脑梗死OR急性缺血性脑卒中OR急性缺血性脑中风OR急性脑梗塞)AND(认知障碍OR认知功能障碍)AND(危险因素OR影响因素OR相关因素)。

1.3 文献筛选与数据提取

由2名研究员根据纳入和排除标准分别独立阅读文献标题和摘要，排除不符合标准的文献，其余文献通过阅读全文进行数据的筛选和提取，当对纳入文献存在争议时，与第3位研究员共同协商解决。提取的数据包括作者、年份、研究类型、认知障碍诊断方法、样本量及影响因素等。

1.4 文献质量评价

病例对照研究、队列研究采用纽卡斯尔-渥太华质量评价量表(NOS)[8]进行文献质量评价，NOS具有研究对象选择(4个条目)、组间可比性(1个条目)、结果测量(3个条目)三大项，分别对每项中对应的条目进行分析，每个条目1分，总分为9分，≥7分为高质量文献。

1.5 统计学方法

应用统计学软件Review Manager 5.4对数据进行统计分析，对比值比(OR)和95%置信区间(CI)进行合并和计算。采用Q检验和I2检验进行异质性分析，当P≥0.1且I2≤50%，表明各研究间异质性较小，选择固定效应模型合并效应量；当P<0.1且I2>50%，表明各研究间异质性较大，选择随机效应模型合并效应量。此外，对异质性较大的文献进行敏感性分析，从而确保研究的可靠性与稳定性，P<0.05为差异有统计学意义。当单个危险因素分析纳入文献量≥10篇时，采用漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

共检索到968篇文献，其中英文303篇，中文665篇，去重后727篇，阅读文章题目和摘要剔除文献670篇，阅读全文后剔除35篇，最终纳入22篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征及方法学质量评价

纳入文献发表时间为2007年—2021年，其中队列研究7篇，病例对照研究15篇。样本量为4 409例，其中病例组1 825例，对照组2 584例。纳入的22篇文献，有16篇文献质量评价≥7分，文献总体质量较好，6篇质量评价得分为6分，质量一般。纳入文献基本特征见表1，纳入文献质量评价见表2、表3。

表1 纳入文献基本特征

表2 病例对照研究质量评价 单位：分

表3 队列研究质量评价 单位：分

2.3 Meta分析结果

本研究共纳入了15个影响因素，12个因素可以合并。其中脑卒中史、心房颤动、血Hcy水平、CRP水平、多病灶、高血压、NIHSS评分(≥10分)的研究异质性在可接受范围内，因此采用固定效应模型合并效应量进行分析；剩下几个影响因素存在明显异质性，因此选用随机效应模型进行分析。见表4。

表4 AIS认知障碍影响因素的Meta分析

2.4 敏感性分析

对以上纳入研究中存在异质性的影响因素分别采用随机效应模型与固定效应模型进行计算，比较合并效应量的差值大小，从而判断结果的稳定性与可靠性。结果显示糖尿病、颈动脉硬化、高血脂、NIHSS评分(5～<10分)、低教育水平的Meta分析结果没有本质性改变。而高尿酸在敏感性分析前不具有统计学意义，敏感性分析后有统计学意义，提示此结果稳定性差，其对病人认知障碍的影响还有待进一步探讨。详见表5。

表5 敏感性分析结果

2.5 偏倚性分析

糖尿病、高血压和脑卒中史3个影响因素所纳入文献≥10篇，分别进行漏斗图绘制，考察是否存在发表偏倚。结果显示，散点图大致对称，提示偏倚性在可接受范围内。见图2～图4。

图2 糖尿病影响因素漏斗图

图3 高血压影响因素漏斗图

图4 脑卒中史影响因素漏斗图

3 讨论

认知障碍是AIS后常见的并发症，严重影响病人的生活自理与疾病预后。本研究中认知障碍发生率为21.6%～70.9%。存在认知障碍的病人生活质量会降低，并且会带来沉重的家庭和社会负担[31]。因此，本研究通过Meta分析的方法，找出AIS病人出现认知障碍的一系列影响因素，医务工作者可及时根据影响因素，判断病人是否有发生认知障碍的风险，从而提前干预，降低认知障碍发生的风险。

3.1 疾病相关因素

本研究结果显示，糖尿病是AIS病人认知障碍的影响因素。有研究发现，大多数糖尿病病人会出现认知功能受损，糖尿病可能通过不同的生物病理因素和细胞机制对病人认知功能产生损害，导致认知功能下降[32]。高血压及高脂血症病人在发生AIS后，会导致动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化病变会加重脑组织长期缺血缺氧，从而增加认知功能障碍发生的风险[19]。此外，有脑卒中病史的病人，其神经元容易被破坏，且神经结构退化严重，因此更容易出现认知功能损害[15]。而心房颤动可能会增加病人发生脑栓塞的风险，从而影响认知功能[33]。NIHSS评分可以评估神经系统损伤程度，得分越高表示脑部损伤越严重，对认知功能的损害越明显[20]。

3.2 影像学相关因素

本研究结果显示，颈动脉硬化是AIS病人认知障碍的影响因素，其形成与高血压、高血脂等关系密切，动脉硬化会加重脑缺血缺氧，进而影响认知功能[19]。多病灶也为AIS后认知障碍的影响因素。国外有研究显示，梗死病灶的数目、大小与梗死周围脑组织的低灌注有关[34]。

3.3 生化指标相关因素

本研究结果显示，血Hcy、CRP水平均是AIS病人发生认知障碍的危险因素，高尿酸水平无统计学意义。研究发现Hcy可通过激活谷氨酸受体，促进氧化应激反应等，影响脑部供血能力及外周多巴胺系统代谢功能从而导致认知功能减退；其次，血Hcy能促进大脑萎缩、阿尔茨海默病等疾病的早期发生，间接导致认知功能下降[35]。CRP是因炎性因子刺激而产生急性时相反应蛋白(APRP)可直接破坏神经元细胞，并损伤血管壁内细胞，促进脑血管动脉粥样硬化形成[36]。另外，有研究显示高血尿酸水平易使局部微血管发生缺血病变,加重氧化应激保护反应,影响脑血管弹性收缩,从而会增加AIS病人发生认知功能障碍的风险[17]。

3.4 其他相关因素

本研究结果显示，低教育程度者相较于高教育程度者发生认知障碍的风险较高。有研究发现，高教育程度者脑细胞使用频率较高，脑细胞的活力较高，有较高的认知保留与较大的认知减退抗性[37]。有5篇[14,20-21,23,29]文献提及梗死部位为AIS病人认知障碍的影响因素，但因具体部位不同，故未进行合并。郭强等[14]研究显示梗死部位为枕叶和丘脑的病人发生认知功能障碍的危险性较大。刘涛等[20，29]发现梗死灶位于额叶、颞叶和丘脑等重要部位是认知障碍的危险因素；栾丽芹等[21，23]研究显示左侧大脑皮层损伤更易影响病人认知功能。此外，2篇[16,20]提及HDL-C为AIS后认知障碍的影响因素，但黄凤英等[16]研究发现低HDL-C水平为危险因素，而刘涛等[20]研究发现低HDL-C为保护因素。因此，HDL-C的作用存在争议，需要后续继续研究。其他影响因素还包括急性非腔隙性梗死脑梗死数量[9,28]等。

4 小结

本研究存在一定的局限性：①本研究只纳入了中英文文献，其他语种相关领域文献尚未纳入，不能全面反映人种、地域等因素的差异；②部分危险因素纳入文献的数量较少，存在一定的偏倚，且数据不充分，其分析结果还需进一步验证；③部分危险因素只有1篇纳入，因此不能合并进行Meta分析；④对于会议及未发表文章未纳入，导致数据不全面。因此，建议下一步全面搜索各大数据库及未发表的相关文献，并开展多中心、大样本的流行病学对比研究来进一步明确AIS病人认知障碍发生的影响因素。医护工作者可依据影响因素，早期识别高危群体，并通过制定针对、有效的防治措施，降低AIS病人认知障碍的发生，改善病人的疾病预后及生活质量。