Teach-back健康教育对脑卒中病人康复效果影响的Meta分析

郭 薇，蒲霞敏，王锦苹，刘诗颖，柯炜杰，吴碧玉*

1.福建中医药大学护理学院，福建361000；2.西南医科大学护理学院；3.厦门市中医院

脑卒中(stroke)是指急性脑局部血液循环障碍所导致的局限性或弥漫性神经功能缺损综合征，是一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病[1]，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率、并发症多的特点[2]。全球疾病负担研究数据表明，我国脑卒中现患人数居世界首位，同时也是我国成人致死、致残的首要原因[3]。有研究表明，75%的幸存脑卒中病人存在不同程度的功能障碍，包括肢体运动功能、感觉功能、言语功能等，其中以肢体运动功能方面出现障碍最为常见[4]，为病人及家庭带来沉重的经济与生活负担。同时由于病人自理能力受损，自我效能感下降，也易产生焦虑、抑郁、自闭等负性心理[5]，阻碍疾病康复。Teach-back健康教育法又称“回馈教学”“回授法”“反馈式教育”等，是经过美国国家质量论坛肯定的、安全且有效的34种教育方法之一[6]。Teach-back健康教育是指施教者实施健康教育后，由受教育者演示或复述所接收的健康信息，施教者评估受教育者健康信息掌握水平，并及时对理解错误或未理解的信息进行纠正或澄清，直到受教者正确掌握所有信息为止，包括讲授、评估、澄清、理解4个步骤[7]。Teach-back健康教育通过双向反馈作用，巩固受教育者理解和掌握医疗信息的程度，加强自身疾病管理和自我效能感，同时，开放性的互动对话，可增强护患之间沟通，缓解病人负性情绪[8]。目前，该方法已在脑卒中领域广泛应用并取得良好效果，但现有研究样本量小，部分研究存在设计不严谨等局限性，并且尚无相关系统评价为其提供循证依据。故本研究通过系统评价Teach-back健康教育对脑卒中病人康复效果的影响，为脑卒中病人的健康教育提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型：应用Teach-back健康教育干预脑卒中病人的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，无论是否使用分配隐藏或盲法，语种限定为中文、英文。②研究对象：符合国际或国内有关公认和权威的脑卒中诊断标准的住院病人，不限定年龄、性别与种族。③干预措施：对照组为常规护理或其他教育方式；试验组为Teach-back健康教育或在对照组的基础上进行Teach-back健康教育，具体实施过程包括讲授、评估、澄清、理解4个步骤。④结局指标：肢体运动功能采用Fugl-Meyer运动功能评分量表(Fugl-Meyer Assessment Scale，FMA)进行评价，评分越高表示肢体运动功能越好；焦虑情绪采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)进行评价，评分越高表示焦虑情绪越严重；抑郁情绪采用抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)进行评价，评分越高表示抑郁情绪越严重；健康素养采用脑卒中健康素养调查问卷进行调查，总分越高表示健康素养水平越高；自我效能采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)进行评价，评分越高表示自我效能感越高；日常生活自理能力采用Barthel指数(Barthel Index，BI)、改良Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)和日常生活能力量表 (Activity of Daily Living Scale，ADL)评价，评分越高表示自理能力越高。

1.1.2 排除标准

综述、文摘、个案、学术会议文献；未公开发表或无法获取全文的文献；未充分提供原始数据且向原作者索取无果的文献；重复发表的文献；研究对象为非住院病人的文献，如养老机构病人。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、中国生物医学文献数据库(SinoMed)、中国知网数据库(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Datebase)有关采用Teach-back健康教育对脑卒中病人康复效果的RCT。检索时限均为建库至2022年1月。采用主题词结合自由词的方式，追踪查阅纳入文献和相关综述后的参考文献。中文检索词为“脑卒中、卒中、中风、脑梗死、脑出血、脑血管疾病”“回授法、回馈法、回馈教学、回馈教育、反馈法、反馈式教育、反馈式健康教育”。英文检索词为“teach back、stroke、hemorrhagic stroke、ischemic stroke、cerebrovascular disorders、cerebrovascular disease”。

1.3 文献筛选与资料提取

将检索到的文献导入NoteExpress软件中，并删除重复文献，再由2名研究者通过阅读文献题目与摘要进行初筛，排除不符合标准的文献，再对剩下文献进行全文分析，交叉核对2名研究者的纳入文献结果，有分歧时通过与第3名研究者讨论后决定是否纳入。采用统一的表格对纳入文献进行资料提取，内容包括作者、发表年份、脑卒中类型、结局指标、干预措施等。

1.4 文献质量评价

由2名研究者依据Cochrane手册6.1.0版本推荐的偏倚风险评估工具独立评价纳入文献。评价内容包括：随机分配方案的产生、分配方案的隐藏、研究对象和治疗方案实施者设盲、结局评价者设盲、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚共7个项目，对每个项目做出“低风险”“高风险”“不清楚”的判断。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4统计软件进行数据分析。本研究均为连续性资料，若纳入的文献采用同一评价量表，则以均方差(mean difference，MD)作为效应量，若采用不同评价量表，则以标准化均方差(standardized mean difference，SMD)作为效应量，并获取P值及95%置信区间(confidence interval，CI)。对纳入文献进行异质性检验，当I2<50%且P>0.1时，则认为多个研究间具有同质性，选用固定效应模型；当I2≥50%且P≤0.1时，则认为多个研究间具有异质性，选用随机效应模型。对可能引起异质性的因素进行亚组分析，异质性过大无法判断来源时，则进行描述性分析；采用敏感性分析检验结果的稳定性；此外，若某结局指标纳入文献≥10篇，则进行漏斗图分析确定潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献1 334篇，去除重复文献150篇，阅读文章题目和摘要后排除明显不相关文献1 144篇。进一步阅读全文，根据纳入、排除标准筛选后最终纳入研究11篇[9-19]，文献筛选流程及结果，见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征

纳入文献均为中文文献，涉及1 018例病人，纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的方法学质量评价

纳入的11篇文献中，9项研究[9-10,12-15,17-19]明确描述随机分配方法，2项研究[11,16]仅提及“随机”，并未报道具体分组方法；所有纳入文献[9-19]数据资料均完整；所有文献均未提及分配方案隐藏与盲法实施；所有文献均不清楚是否存在选择性报告与其他偏倚。质量评价结果显示纳入文献质量均为B级。纳入研究风险评估结果见图2。

图2 纳入研究偏倚风险评估图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 肢体运动功能

共2项研究[9,19]报道Teach-back健康教育对脑卒中病人肢体运动功能的影响。测量工具均为FMA量表，研究间具有同质性(P=0.75，I2=0%)，故选用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组肢体运动功能较对照组提高，差异有统计学意义[MD=9.98，95%CI(7.19，12.77)，P<0.000 01]。

2.4.2 焦虑情绪

共3项研究[9-10,17]报道Teach-back健康教育对脑卒中病人焦虑情绪的影响。测量工具包括SAS、HAMA量表，研究间存在异质性(P=0.03，I2=71%)，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组焦虑情绪较对照组低，差异有统计学意义[SMD=-0.86，95%CI(-1.31，-0.42)，P=0.000 1]。

2.4.3 抑郁情绪

共4项研究[9-11，17]报道Teach-back健康教育对脑卒中病人抑郁情绪的影响。测量工具包括SDS、HAMD量表，研究间存在异质性(P=0.02，I2=71%)，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组抑郁情绪较对照组低，差异具有统计学意义[SMD=-0.99，95%CI(-1.41，-0.57)，P<0.000 01]。

2.4.4 脑卒中健康素养

共2项研究[15,18]报道Teach-back健康教育对脑卒中病人健康素养情况的影响，测量工具为脑卒中健康素养教育调查问卷，研究间存在同质性(P=0.90，I2=0%)，故选用固定效应模型。Meta分析结果表明，试验组脑卒中健康素养总分情况优于对照组，差异有统计学意义[SMD=2.66，95%CI(2.26，3.07)，P<0.000 01]。

2.4.5 自我效能

共2项研究[16-17]报道Teach-back健康教育对脑卒中病人自我效能的影响。测量工具均为GSES量表，研究间存在异质性(P<0.000 01，I2=99%)，故采用随机效应模型。Meta分析结果表明，两组GSES得分比较差异无统计学意义[MD=7.08，95%CI(-4.42，18.57)，P=0.23]。

2.4.6 日常生活自理能力

共7项研究[9-14,19]报道Teach-back健康教育对脑卒中病人日常生活自理能力的影响。测量量表包括ADL、BI与MBI，其中1项研究[10]同时使用2个不同量表进行评估，研究间具有异质性(P<0.000 01，I2=94%)，故选用随机效应模型。为进一步处理异质性，依据研究对象脑卒中类型不同，将纳入研究分为3个亚组，缺血性脑卒中的2项研究[11,19]，Meta分析结果显示，SMD=1.28，95%CI(0.92，1.65)，P<0.000 01；出血性脑卒中的4项研究[9,12-14]，Meta分析结果显示，SMD=2.95，95%CI(1.36，4.54)，P=0.000 3；出血性及缺血性的1项研究[10]，Meta分析结果表明，SMD=0.59，95%CI(0.30，0.88)，P<0.000 1；上述研究合并效应量后，试验组日常生活自理能力优于对照组，差异有统计学意义[SMD=1.52，95%CI(0.83，2.21)，P<0.000 1]，见图3。

图3 两组日常生活自理能力比较的Meta分析

2.5 敏感性分析

焦虑情绪、抑郁情绪以及日常生活自理能力的研究间存在较大异质性，本研究采用逐篇排除法进行敏感性分析。对焦虑情绪，剔除邓海萍等[9]文献后，I2由71%降至14%，Meta分析结果为：SMD=-0.65，95%CI(-0.93，-0.37)，P<0.000 1；对抑郁情绪，剔除邓海萍等[9]文献后，I2由71%降至17%，Meta分析结果为：SMD=-0.80，95%CI(-1.05，-0.55)，P<0.000 01；对日常生活自理能力，剔除陈燕[12]文献后，I2由94%降至50%，Meta分析结果为：SMD=0.84，95%CI(0.60，1.07)，P<0.000 01。由上述分析结果可知，剔除高异质性文献后研究结果变化不大，表明Meta研究结果较稳定。

3 讨论

3.1 纳入研究方法学质量评价

本研究严格按照纳入、排除标准进行文献筛选，最终共纳入11篇文献[9-19]， 且均为RCT。2项研究[11，16]仅提及“随机”，9项研究[9-10，12-15，17-19]明确报道了随机分配方法；所有研究结果数据均完整；所有研究均未描述分配方案隐匿及盲法，不清楚是否存在选择性报告与其他偏倚。由此可见，本研究纳入文献方法学质量整体一般，故Teach-back健康教育的应用效果尚需研究设计方案科学、研究实施过程严谨、研究结果报告规范的高质量文献进一步验证。

3.2 Teach-back健康教育可改善脑卒中病人肢体运动功能

本研究Meta分析结果表明，Teach-back健康教育可改善脑卒中病人肢体运动功能，提高病人康复效果。研究表明，超过2/3的脑卒中病人存在后遗症，其中肢体运动障碍是主要功能障碍之一[20]，而发病后15 d至6个月是疾病康复的关键时期[21]。因此，在漫长的康复周期中，由于康复训练及护理内容繁多，病人康复知识缺乏，对康复训练技术掌握不足等原因，一定程度上影响了疾病的康复。Teach-back健康教育是一种双向的信息传递模式，医护人员进行健康教育后，由病人运用自己的语言复述或重新演示相关技能操作，医护人员可以即刻评估病人接受健康教育的效果，及时予以纠正和澄清[22]。如鲍巴斯(Bobath)握手训练时，可由医护人员讲解相关知识并演示训练方法，再由病人自我复述并主动演示，医务人员对其进行评估，将Bobath握手训练中不足之处进行纠正，直至病人完全掌握该项康复技术。同时，由于Teach-back健康教育采取一对一的教育方式，注重病人的个体化宣教，对于文化水平与健康素养不同的病人可更好地实施教育，帮助其全面理解相关信息。但因本研究纳入文献有限，其实际效果还有待高质量研究进一步加以验证。

3.3 Teach-back健康教育可有效缓解脑卒中病人的焦虑、抑郁情绪

本研究Meta分析结果显示，Teach-back健康教育可有效缓解脑卒中病人的焦虑、抑郁情绪。脑卒中病人由于缺乏疾病相关知识，容易导致其产生各种顾虑，如担心康复效果、担忧治疗费用等，以致产生负性情绪。研究表明，脑卒中病人3个月内情感障碍发生率为21%，常表现为抑郁、焦虑、疲劳、情绪失控等症状[23]。其中，脑卒中后焦虑和抑郁的发生率分别为20%和33%[24-25]，不仅阻碍疾病的康复，影响病人的生存质量，同时也会增加脑卒中后死亡率[26]。Teach-back健康教育采用一对一开放互动式学习，注重病人感受和心理情绪调控，在教授信息和技术的同时增强了医护人员与病人之间的沟通交流[27]；同时，有学者认为该教育法尊重个体信息的获取和应用上的差异，可使病人感到被重视与尊重，从而改善其不良情绪，有利于促进医患关系的和谐[8]。但本研究纳入文献有限，且纳入焦虑、抑郁情绪分析的文献异质性较大(P=0.03，I2=71%；P=0.02，I2=71%)，进一步分析异质性原因后发现，剔除邓海萍等[9]文献后异质性分别下至14%、17%，其原因可能与该研究对象仅为高血压脑出血病人有关。

3.4 Teach-back健康教育有利于提高脑卒中病人健康素养

本研究Meta分析结果显示，Teach-back健康教育法有利于提高脑卒中病人健康素养。健康素养水平是反映个体获取、理解、处理基本健康信息和服务，并做出适当卫生健康决策，以促进自身健康的能力，健康素养水平越高，越有利于促进机体健康[28]。研究显示，脑卒中疾病预后与病人健康素养有关，良好的健康素养有助于疾病康复，降低复发率[29-30]。Teach-back健康教育法通过医护人员反复告知和病人不断的反馈，可提高病人健康信息的掌握度；双向互动过程中也使医务人员明确健康信息是否得到有效传递，并了解病人实际的健康素养水平，针对病人不同的水平调整教育内容和方案，提高教育效果。范晓宇等[31]也认为Teach-back健康教育法是改善脑卒中病人健康素养的有效方式之一。但本研究纳入文献有限，且仅对脑卒中病人健康素养总分进行分析，对于健康知识、信念、行为等具体内容未详细分析；此外，目前国内缺乏权威性的脑卒中病人健康素养测评工具，2篇纳入文献[15，18]均在中国公民健康素养调查问卷基础上自制调查问卷测评，一定程度上阻碍了相关研究的开展，后续研究可对相关量表进行研制开发，为脑卒中健康素养提供科学的研究工具。

3.5 Teach-back健康教育对脑卒中病人自我效能的影响有待更多研究进行验证

本研究Meta分析结果显示，尚不能证实Teach-back健康教育法对提高脑卒中病人自我效能的积极作用。研究表明，自我效能的高低可直接影响病人的健康行为、肢体功能康复及生活质量[32]，但目前我国脑卒中病人自我效能感仍处于中等偏低水平[33]。有研究指出，Teach-back健康教育法的双向反馈作用，可激发病人主动思考和表达问题，从而加强自身疾病管理和自我效能感[8]。本研究纳入的2篇文献[16-17]均认为Teach-back健康教育有利于提高脑卒中病人自我效能感，但由于纳入文献数量少、样本量较小，Meta分析结果尚不能证实其积极作用，有待更多研究进行验证。

3.6 Teach-back健康教育可提高脑卒中病人的日常生活自理能力

本研究Meta分析结果显示，Teach-back健康教育法可提高脑卒中病人的日常生活自理能力。Teach-back健康教育强调病人受教育后的主动反馈，可充分调动其学习积极性与主观能动性，提高依从性[17]，保证康复锻炼方案的落实到位，确保健康宣教内容的掌握及运用，从而提高日常生活能力。本研究纳入文献异质性较大，可能与脑卒中类型有关，但因本研究纳入文献有限，未来还需开展更多高质量研究进行验证。

3.7 局限性

本研究共纳入11篇RCT，对相关观察指标进行合并分析，一定程度上提高了检验效能与样本量，但仍存在一定局限性，包括以下几点：因限制语言为中、英文，可能导致对外文文献检索不全面；本研究纳入文献均为小样本的单中心试验，且均为中文；方法学方面，纳入文献质量水平整体一般，未有研究提及分配方案隐匿及盲法；此外，部分结局指标纳入文献数量较少，一定程度上影响合并结果的可信度，且未进行发表偏倚分析，不排除存在发表偏倚的可能；多数研究未交代干预周期。因此，干预时间对Teach-back健康教育效果的影响缺乏足够证据。

4 小结

综上所述，Teach-back健康教育能有效改善脑卒中病人的肢体运动功能，缓解病人焦虑、抑郁情绪，提高脑卒中病人健康素养和日常生活自理能力，但对脑卒中病人自我效能的影响还有待更多研究进行验证。由于本研究受纳入文献数量与质量的影响，上述结论尚需多中心、大样本、高质量的RCT进一步验证。