心脏瓣膜置换术后病人自我管理的最佳证据总结

张秋萍，陈连珍，赵慧慧，王碧映，关双弟

1.阳江市人民医院，广东529500；2.南方医科大学南方医院

截至2019年，全球超过1亿人患有心脏瓣膜疾病，每年约3 000万人接受了心脏瓣膜置换手术(HVR),我国每年开展HVR约8万例，并呈上升趋势[1-2]。HVR术后病人的生活质量改善明显，但有较多因素影响着病人术后的生活质量，其中包括病人术后的自我管理行为[3]。研究发现，自我管理行为与HVR术后病人的健康状况呈正相关[4]。自我管理包括疾病或行为管理、角色管理和情绪认知管理[5]，而HVR术后自我管理行为涵盖长期抗凝治疗管理、症状监测、定期复查、预防感染、健康生活方式管理、情绪管理方面内容[6-8]。目前，国内外专门针对HVR术后病人自我管理的相关指南不多，且内容多分散，缺乏系统性，现有研究多为干预研究，缺乏基于循证的HVR术后自我管理指导。本研究旨在运用循证方法总结国内外HVR术后自我管理内容的证据，为制订HVR术后自我管理的指导方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 确立循证问题

以复旦大学Joanna Briggs Institute(JBI)循证护理合作中心的问题开发工具PIPOST为指导，获取HVR术后病人自我管理的相关证据，形成基于循证的最佳护理。目标人群(population，P)：HVR术后的成人病人；干预措施(intervention，I)：规范化自我管理的内容；证据应用的实施者(professional，P)：医护人员、病人；结局指标(outcome，O)：HVR术后病人的生活质量；证据应用的场所(setting,S)：心脏外科病房；证据的类型(type of evidence，T)：临床决策、指南、证据总结、推荐实践、专家共识、系统评价。

1.2 检索策略

以“心脏外科/心外科/心胸外科/心脏瓣膜/心脏换瓣术后/心脏瓣膜置换”“自我管理/自我护理/自我照看/自我监测”为中文检索词；以“cardiac surgery/heart surgery/cardiac surgical procedures/valvular heart disease/valvular surgery/heart valve replacement/valve replacement/valve prosthetic/valve replacement surgery”“self management/self-care/self monitoring”为英文检索词。按照“6S”证据资源金字塔模型自上而下完成证据检索，检索数据库包括国际指南协作网(GIN)、美国卫生保健政策研究所(AHRQ)、美国国立指南网(NGC)、英国国家卫生医疗质量标准署(NICE)、苏格兰院际间指南网(SIGN)、医脉通、JBI图书馆、Up To Date、BMJ-best practice、the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、CINAHL、美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)、欧洲心脏学会(ESC)、欧洲心胸外科协会(EACTS)、中国知网数据库(CNKI)、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库，检索时间为建库至2022年2月28日。

1.3 文献纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准

①研究对象为HVR术后病人(年龄≥18岁)；②涉及HVR术后自我管理的研究，结局指标包括生活质量、术后感染发生率、出血发生率、血栓形成率、非计划性再入院率；③证据类型为临床决策、指南、证据总结、推荐实践、专家共识、系统评价；④语言为中文或英文。

1.3.2 排除标准

摘要、计划书、无法获得全文的文献。

1.4 文献质量评价

1.4.1 评价标准

采用2017年更新的临床实践指南研究与评价系统(AGREEⅡ)进行评价[9]，包括范围和目的、参与人员、制定的严谨性、指南的清晰性、指南的应用性、编撰的独立性6个领域，共23个条目，每个条目1～7分，各个领域中每个条目得分的总和经标准化处理后得到的百分比即为该领域得分，以最后2个总体质量评分项目综合判断，最终决定是否推荐使用。对纳入的系统评价和专家共识使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)相关的评价工具[10]完成评价。对于临床决策、推荐实践、证据总结，溯其原始文献，再根据原始文献类型进行相应质量评价。

1.4.2 评价过程

由2名经过南方医院JBI循证护理合作中心培训的研究人员独立对所有文献进行质量评价，当评价意见出现分歧时，与第3名循证护理专家进行讨论并达成一致。若不同证据结论冲突时，遵循的原则是循证证据、高质量证据、最新发表的证据优先。

1.5 证据分级与推荐级别

采用澳大利亚JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[11]进行证据级别及等级预分级(1～5级)，再采用GRADE(Grades of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE)系统[12]对升降级因素进行最终评价；最后根据证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性，确定证据推荐级别为A级推荐(强推荐)或B级推荐(弱推荐)；若多篇不同类型文献的内容汇总成一项证据，则取文献的最高级别作为该项证据的级别。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

本研究初步获得文献589篇，经EndNote软件去重和筛选后，最终纳入16篇文献，其中1篇临床决策[13]，4篇指南[14-17]，5篇专家共识[18-22]，6篇系统评价[23-28]，因完全针对HVR术后自我管理的文献较少，若文献中有与主题相关的内容，均作为证据纳入。详见表1。

表1 纳入文献的基本特征

(续表)

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 临床决策的质量评价结果

本研究纳入1篇临床决策[13]，默认为高级别证据。

2.2.2 指南的质量评价结果

本研究共纳入4篇指南[14-17]，指南的质量评价结果为整体质量较高，准予纳入，见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.3 专家共识的质量评价结果

本研究共纳入5篇专家共识[18-22]，中国心血管疾病病人居家康复专家共识[18]、欧洲心脏病学会(ESC)[19]、西班牙心血管感染学会[20]、共识[21-22]中条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”均为“不清楚”，其他条目评价结果均为“是”。整体质量较高，予以全部纳入。

2.2.4 系统评价的质量评价结果

本研究共纳入6篇系统评价[23-28]，影响文献质量的主要问题是检索数据库欠全面，检索不充分，未清楚描述减少误差的措施、未对发表偏倚进行评估。6篇均纳入，评价结果见表3。

表3 纳入系统评价的质量评价结果

2.3 证据汇总结果

通过证据提取和整合，本研究最终从纳入的16篇文献中总结了HVR术后病人口服抗凝治疗、预防术后胸骨撑开及感染、自我检测瓣膜功能、心脏彩超的随访频率、心脏康复运动、焦虑抑郁情绪管理、应急求助、注意事项8个方面，共43条证据。见表4。

表4 HVR术后病人自我管理的最佳证据总结

(续表)

3 讨论

3.1 HVR术后病人自我管理证据总结的必要性

系统且全面的健康教育是提升HVR病人自我管理能力最常见的干预措施[29]，但目前欠缺基于循证的系统化的HVR术后自我管理的指导内容。经检索发现，“循证”概念应用于HVR术后自我管理行为的研究较少，谢琴等[30]使用循证护理教育的方式来提升HVR术后病人的自我管理行为，但该研究中的“循证护理教育方式”并未遵循系统的循证方法学总结分析。因此，本证据总结使HVR术后病人进行自我管理时有据可依，同时，护士在对病人进行自我管理宣教时更规范化和系统化。

3.2 最佳证据总结的应用性

3.2.1 口服抗凝治疗

抗凝治疗是HVR术后病人的一项艰巨的终身干预措施。研究发现，没有接受抗凝治疗的情况下，心脏瓣膜血栓栓塞的发生率为8.0%～11.2%[31-32]，严重影响病人生存质量。而根据瓣膜类型的不同，抗凝的要求也不同。置换机械瓣的病人必须终身服用抗凝药物，而生物瓣病人术后至少抗凝治疗3个月，当合并有其他需抗凝的指征，生物瓣病人根据情况或需终生抗凝治疗[14,23]。现临床常用的抗凝药物为华法林，而抗凝治疗的自我管理及自我检测都是基于INR的变化，一般根据监测结果及时调整华法林剂量[33-34]。所以，口服抗凝药物的病人，需规律检测INR，当INR不稳定时，需增加检测的频率[14,23]。INR的检测可在医院门诊或使用快速检测仪自行检测[13,25]。而自行检测的病人，需要接受自我检测INR方法的培训及考核，通过之后才能发放检测仪及其他一次性用物，同时需要每月发送自己检测的INR结果给医护人员[23]。自我检测可减少病人到医院就诊的次数，使他们检测的依从性更高[33]。然而，由于国内尚未普及家庭自测INR的方式，一般要求病人在医院门诊检测INR值，所以医护人员可根据实际临床情景指导相应的检测方式。

3.2.2 预防术后胸骨撑开及感染

心脏外科手术伤口最严重的并发症是胸骨撑开和伤口感染，即使将胸骨伤口感染发生率控制在1%～4%，仍可增加病人术后死亡率[22]。已有研究发现，常规使用胸骨背心可预防胸骨裂开，并降低深部感染的风险[35-36]，所以，建议所有接受重大心脏手术的病人使用术后胸骨支持/固定装置[20]。根据Gorlitzer等[36]的研究结果证实，穿戴胸骨支持背心6周的病人，胸骨伤口深部感染的发生率由2.27%下降至1.04%，效果明显。因此，为预防术后胸骨撑开及手术伤口深部感染，建议HVR术后48 h开始穿戴胸骨支持背心/紧身衣，并持续穿戴6周[22,25]，可防止在咳嗽、深呼吸和夜间睡眠过程中移动时造成胸骨移位[20]。

3.2.3 自我检测瓣膜功能

自我检测瓣膜功能是可在临床症状出现早期就发现瓣膜功能障碍的可靠方法，且对病人而言，是可以每天监测的便捷方式[37]。建议病人出院后在家通过使用血栓检测仪器在线记录心脏瓣膜声音的方法来检测瓣膜的功能变化[23]。另外，现已开发出一种支持智能手机的无线无电池植入式血流传感器，用于远程监测人工心脏瓣膜功能将更便利[38]。但是，由于国内缺乏相关的设备，未能普及使用，该条证据暂未适用于国内。因此，医护人员在对病人进行术后瓣膜功能自我管理宣教时可指导到正规医疗机构监测瓣膜功能。

3.2.4 心脏彩超的随访频率

置换的瓣膜功能失常不多见，但一旦发生将威胁到病人的生命，而经胸心脏彩超对于瓣膜的评估是必不可少的[21]，因此，术后需要完成周期性心脏彩超检测。ESC指南建议病人在术后4～6周，最迟3个月内完成第1次全面的心脏彩超检查，以确定心脏及瓣膜功能的基线值，因为此时病人胸部伤口基本愈合、胸壁水肿消退、心脏收缩功能基本恢复，与将来评价的内容具有可比性[16,21]。另外，由于大多数心脏医生基本每年都会对接受过瓣膜手术的病人进行病史的采集及体格检查，如果出现并发症，则会进行更频繁的检查[16]。所以，建议所有HVR术后病人终生随访，每年至少完成1次身体检查，尽早发现瓣膜及心脏功能的变化，对于瓣膜功能正常的无症状病人，每年至少进行1次心脏彩超检查[14,16]。另外，瓣膜类型的不同，心脏彩超检测的周期也不相同，而生物瓣病人的术后瓣膜随访时间是根据瓣膜的材质寿命决定的，由于生物瓣有再次手术的风险，建议置换生物瓣的病人至少在术后1～3个月、术后第5年、第10年完成1次心脏彩超检查，之后每年1次，如果病人年纪较小、患有肾衰竭、糖尿病等危险因素，需增加检查的频率[16]。

3.2.5 心脏康复运动

以往的指南并没有提及HVR术后心脏康复相关内容的建议及信息[39-40]，而随着HVR术后病人疾病模式的改变和预期的医疗负担增加，欧洲指南逐渐建议运动锻炼应包括在心脏手术后康复计划中[24,41]。而且指出心脏康复运动锻炼应该参照频率、强度、时间(持续时间)、运动类型的模式进行，同时包括有氧运动及抗阻力训练[42]。因此，HVR术后病人康复运动的主要内容应包括运动的适应证、开始时间、运动前评估、日常活动及体育运动内容。HVR术后病人没有出现运动性心肌缺血、心律失常、血流动力学异常的情况都可开始心脏康复运动[15]，一般在术后5周或6周开始[24]，运动前需对运动强度进行全面的评估，在条件允许的情况下病人可到医院进行心脏彩超检查心室功能、瓣膜的形态和功能，再通过运动负荷试验检测是否存在诱发症状、心律失常、心肌缺血的情况[15]。但当无法根据标准运动测试或心肺运动试验来确定运动强度时，可以使用Borg量表或主观工具(如“谈话测试”)来指导运动[19]，通常Borg评分在12～14分时运动强度比较适宜[18]。已有研究发现在心率监测、运动负荷测试不可用时，Borg评分可以作为一种有效反映运动强度的替代方法[15,43]。谈话测试也在近年来推荐用于心血管疾病病人运动强度的主观监测方法[44]。完成评估后，开始进行心脏康复运动，包括日常活动和体育运动。日常活动方面，建议每周完成150 min中等强度或75 min的高强度运动[17],活动方式可将规律活动融入日常生活，如健步走、步行、延长停车距离以增加步行时间、2层楼梯步行、增加午间散步等[15,18]。对于体育运动锻炼，运动的方式和强度需由医护人员与病人共同决定[19]。有研究发现，针对需要长期坚持的运动方式，需基于病人偏好和能力[45-46]。体育运动方式包括有氧运动和抗阻力运动[19]，有氧运动和抗阻力运动每次完成的目标值均是5～7个METs，总运动时间最少为40 min，包括10 min热身及10 min放松运动，其中抗阻力运动在开始前需完成3～5 min伸展肢体的热身运动，以缓解胸部压力，如评估为低风险病人可以完成30 min有氧运动[23]。

3.2.6 焦虑、抑郁情绪管理

中重度焦虑/或抑郁一般在HVR术后第1个月出现，且可持续6个月，会严重影响病人出院后的自我管理行为[28]，因此，病人在出院前可完成焦虑、抑郁评估，使用简单易行的筛查工具，如医院焦虑、抑郁量表、贝克抑郁量表、病人健康问卷、SDS量表、广泛性焦虑障碍7项、SAS评量表[18]。可通过超越冥想、正念减压、深呼吸或膈肌呼吸、音乐治疗、渐进式肌肉放松、光照疗法、运动、睡眠的方式来缓解焦虑、抑郁情绪[18,27]，对于中重度的焦虑、抑郁病人，需要在出院后第1个月每周随访1次[28]；1个月后到门诊线下随访1次；第2个月，每2个星期线上随访1次；第3个月病人到门诊接受随访1次，评价焦虑、抑郁情绪的变化[18]。

3.2.7 应急求助

无论置换机械瓣或生物瓣都有一定的风险出现置换的瓣膜毁损、瓣膜功能失常、心内膜炎、血栓形成、脑卒中、出血、心力衰竭等并发症，甚至可能再次手术[14,47]。而一旦出现梗阻性血栓，在没有合并其他严重并发症时,需要紧急进行HVR[48]。因此，当病人出现任何并发症、紧急情况或有任何疑问都应该立即向专科医生报告，并寻求帮助[23,27]，减少并发症的发生。这也与NICE指南中提出的“医护人员需要提供任何需要干预的情况的相关信息与建议给心脏瓣膜病人”一致[49]。

3.2.8 注意事项

HVR术后病人在自我管理行为开始前需接受一系列的培训，培训内容需根据病人对手术的理解程度而定，一般包括饮食、日常生活、锻炼、压力管理、INR自我检查方法、预防措施、药物副作用、手术伤口管理和电话咨询内容等，而培训时间一般在术后6～10 d[23]。另外，自我管理的初期，病人需要与医生联系报告自己检测的结果、服药情况及不良反应[23]。有研究发现，心脏术后病人非常渴望及感激术后有机会可以从医务人员获得帮助，让他们可以询问有关自己康复护理的具体问题，或如有必要，何时安排再次入院[50]。另外，有研究发现，手术成功后，病人的症状和病情得以缓解，出院后的遵医行为会有所松懈，依从性差[51]。所以，作为医护人员，在病人出院后初期，应加强与病人的联系，为病人提供合适的信息支持，让其顺利度过自我管理的初始阶段。

3.3 局限性

本研究大部分证据来源于国外，而考虑到国内外临床情景的差异，不少证据并不能直接转化应用，在应用过程中存在一定的局限性。如第7条证据中提及“HVR术后病人可在家使用便携式的快速检测仪进行自我检测INR值[13,26]”及第13条证据“使用血栓检测仪器在线记录心脏瓣膜声音的方法来检测瓣膜的功能[23]”，均未能在我国实际临床情景中应用，主要由于我国尚未能普及INR自我检测仪及血栓检测仪器的家庭应用。所以，证据使用者在应用过程中需根据实际选择性使用。

4 小结

本研究总结了HVR术后病人自我管理的最佳证据，为临床构建HVR术后自我管理指导方案提供了循证依据。然而，鉴于语言的局限性，本研究仅检索了公开发表的中英文文献，而纳入的文献大部分来源于国外，可能存在选择偏倚，建议证据使用者在应用时结合实际的临床情景，同时考虑病人的真实意愿，为病人提供最佳的自我管理指导方案，以改善病人的预后。