内镜黏膜下剥离术治疗老年早期食管胃结合部腺癌的疗效和安全性分析 ①

方超英,潘 慧,黄建敏,刘兰仔,何利平

( 福建省立医院南院消化内镜中心,福建 福州 350027)

我国是胃癌的发病大国，近年来，与远端胃癌发病率下降相比，食管胃结合部腺癌 (AEG)的发病率逐年上升[1]。内镜黏膜下剥离术(ESD)已成为早期胃癌有效的微创手术方式，符合适应证的早期胃癌实施ESD治疗，在住院花费、住院天数及术后并发症方面相较外科手术有明显优势，而其长期效果与外科手术相当[2]。对于老年人早期胃癌，ESD同样具有微创、保留解剖功能的优势，相对外科手术，可以获得更好的远期生活质量[3]。本研究分析本中心2016-06～2021-12采用ESD治疗的65岁及以上老年早期食管胃结合部腺癌患者共51例的临床资料，并与同期接受ESD治疗的<65岁的食管胃结合部腺癌患者66例进行对比，分析切除标本大小、住院天数、术后并发症发生率及治愈性切除率等指标，探讨ESD治疗老年早期食管胃结合部腺癌的疗效和安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016-06～2021-12于本中心行ESD治疗的65岁及以上老人食管胃结合部腺癌病例(≥65岁AEG组，共51例)纳入研究，同时与同期接受ESD治疗的<65岁的食管胃结合部腺癌患者(<65岁AEG组，共66例)进行对比。ESD适应证参照《早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见(2018,北京)》规定[4]， 绝对适应证:(1)无合并溃疡的分化型黏膜内癌(cT1a);(2) 病灶大小≤3cm、有溃疡的分化型黏膜内癌(cT1a);(3) 胃黏膜高级别上皮内瘤变。扩大适应证: 病灶大小≤2cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌(cT1a)。所有患者术前均征得患者及家属同意并签署手术知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者的病变在ESD治疗前均经胃镜检查活检病理结果为高级别上皮内瘤变或癌变；②术前完善超声胃镜检查提示病灶未突破黏膜下层亮带；③术前完善胸部及上腹部CT未提示有淋巴结转移征象。排除标准：①有凝血功能障碍的患者；②合并其他严重疾病无法耐受麻醉和手术者；③合并有其他部位的恶性肿瘤患者。

1.3 方法

所有患者术前评估均符合ESD适应证，完善术前检查及麻醉风险评估后于气管插管全麻下行ESD手术，术中先经放大内镜及靛胭脂染色确定病灶边界范围，后于病灶边界外5mm处标定切除边缘位置，后分次黏膜下注射美兰生理盐水配液使病灶抬举后切开病灶边缘黏膜并逐步进入黏膜下层剥离，剥离过程紧贴固有肌层上方进行直至病灶被完整剥离，剥离后使用电凝钳处理血管残端，后常规放置胃管行胃肠减压，术后禁食1～3d，静脉营养支持，并给与质子泵抑制剂8周，观察有无腹痛、消化道出血等情况，术后3个月、6个月、1年分别复查放大胃镜，之后每年复查一次。

1.4 观察指标

观察≥65岁AEG组术后出血发生率、术后穿孔发生率以及完整切除、整块切除和治愈性切除情况，同时分别对比切除病灶大小、手术时间、术后住院天数、术后出血发生率、术后穿孔发生率以及完整切除、整块切除和治愈性切除情况。根据《早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见(2018,北京)》规定[4]，整块切除是指病灶在内镜下整块切除，并获得单块标本；完全切除是指水平和垂直切缘均为阴性的整块切除；治愈性切除是指病灶整块切除，大小≤2cm、垂直切缘与水平切缘阴性、无合并溃疡且无脉管浸润的分化型黏膜内癌。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 ≥65岁AEG组的手术资料

51例患者均顺利完成ESD手术，其中整块切除率、完全切除率和治愈性切除率分别为100%(51/51)、98.0%(50/51)和96.1%(49/51)，术后出血发生率为3.9%(2/51)，无穿孔并发症发生，术后均顺利康复出院，效果令人满意。

2．2 手术相关资料的比较

≥65岁AEG组与<65岁AEG组在切除标本大小、手术时间及术后住院时间上均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 ≥65岁AEG组与<65岁AEG组手术相关资料对比

2.3 手术疗效比较

≥65岁AEG组与<65岁AEG组在整块切除率、完全切除率、治愈性切除率上均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 ≥65岁AEG组与<65岁AEG组手术疗效对比[n(%)]

2.4 手术并发症的比较

两组病例所有患者均未发生穿孔并发症，≥65岁AEG组与<65岁AEG组在术后出血发生率上无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 ≥65岁AEG组与<65岁AEG组手术并发症对比[n(%)]

3 讨论

我国的胃癌新増病例人数和死亡人数均居世界前列[5]，据相关文献报道晚期胃癌的5年生存率不足20%，但早期胃癌经内镜下切除或手术治疗后5年生存率可达90%以上[6]。近年来，食管胃结合部腺癌发生率呈逐年上升趋势[7]，根据文献报道，食管胃结合部腺癌相较于远端胃癌，有着比较特殊的肿瘤学特征及生物学行为，预后也较远端胃癌差[8]。外科治疗食管胃结合部腺癌的方式是全胃切除或近端胃切除，手术创伤大， ESD作为一种微创、安全且有效的方式在早期食管胃结合部腺癌的治疗中也逐渐得到认可。特别是老年人往往身体条件较差，多合并有心肺功能不全等情况，传统的外科手术往往带来更大的风险和并发症发生率，对于老年符合ESD适应的早期胃癌患者，ESD同样具有跟外科手术相同的长期疗效[9]。

本组病例中，我们将早期食管胃结合部腺癌的患者按照65岁年龄作为分组，分别就切除标本大小、手术时长、术后住院时间、病灶的整块切除、完整切除、治愈性切除率、ESD术后出血、穿孔并发症进行对比，发现≥65岁AEG组与<65岁AEG组在手术过程、手术疗效及术后并发症方面均无明显统计学差异(P>0.05)，两组的完全切除率分别为98.0%和95.5%，治愈性切除率分别为96.1%和89.4%，均无穿孔并发症发生，术后出血发生率也较低，说明在65岁及以上老年患者中使用ESD治疗早期食管胃结合部腺癌安全有效，不增加术后并发症发生率，也没有延长术后住院时间。有文章[10]对比了ESD治疗老年近端和远端早期胃癌的疗效，认为其安全有效，且对于远近端早期胃癌的疗效相近。梁荣等[11]对比了ESD与外科手术对食管胃结合部早期癌的治疗对比，发现两者的治愈性切除率无统计学差异(93.5%vs100%，P>0.05)，且两者的累计生存率无统计学差异(P>0.05)，认为在ESD适应症范围内的早期食管胃结合部腺癌，采用ESD治疗，其远期肿瘤学结果与外科切除类似，可以作为外科治疗的有效替代方法。

综上所述，对于符合ESD适应证的老年早期食管胃结合部腺癌患者，ESD是一项安全、有效、并发症少的方案，可以减少患者的住院时间、保留患者器官的完整性，提高术后的生活质量。相对于传统外科手术，ESD是这类患者一项可以选择的微创、生活质量更高的微创手术方式[12]。但是本组的病例数量较少，且是一项回顾性研究，今后需要更多的高质量研究来进一步佐证该类患者的最佳治疗方案选择。