运动想象训练对脑卒中平衡能力影响荟萃分析

宋伟霞 吕雨梅

(1.衢州职业技术学院医学院 浙江衢州 324000；2.哈尔滨医科大学大庆校区护理学院 黑龙江大庆 163319)

目前，脑卒中分别占全世界居民死亡和致残原因第二、第三位。据统计，全世界脑卒中发病率为76～119/10万人。我国脑卒中发病率和每年首发人数分别为246.8/10万人年、240万人，70%～80%留有不同程度残疾，日常生活能力（ADL)与平衡能力受损者分别占37%～55%、80% 。ADL与平衡能力可衡量患者的功能限制和独立性水平。平衡障碍可能会造成肢体两侧差异并缩短支撑时间，限制身体活动，减缓步行速度。运动想象（MI）是指在没有实际运动的情况下对某一动作进行精神上的执行，也被称为“心理练习”，对要学习的运动或任务进行系统重复的心理想象。由于脑卒中患者通常无法进行特定动作，作为一种“再学习”方法，MI使患者通过认知来理解和执行运动任务指令，使其偏瘫肢体来执行指令动作，促进患者康复。MI与常规康复训练相结合可明显改善脑卒中患者的ADL和平衡能力[1]。

一、资料与方法

1.文献检索方法

检索英文数据库和中文数据库。中文检索词以CNKI 检索词为例，检索策略为：#1 脑卒中或中风或脑血管意外或偏瘫或脑梗塞或脑出血；#2运动想象疗法或运动想象训练；#3#1和#2。英文检索词以PubMed检索词为例，检索策略为:#1 stroke OR cerebrovascular disease OR cerebral infraction OR cerebral hemorrhage,#2 motor imagery OR mental imagery OR kinesthetic imagery OR visual imagery OR mental practice OR mental training OR mental rehearsal,#3 #1 AND #2。

2.文献纳入与排除标准

（1）纳入标准

①研究设计：纳入的研究类型为运动想象疗法对脑卒中患者日常生活能力或平衡能力的随机对照研究(RCT)；②研究对象：临床诊断明确、年龄≥18岁的脑卒中患者；③干预措施：对照组采用常规康复治疗与护理，干预组在对照组的基础上同时采用MI。对照组常规康复训练包含物理疗法、作业疗法、运动疗法等。干预组运动想象训练内容包含视觉或动觉训练等，具体干预时间、内容、形式等不限；④结局指标：分析改良Barthel指数（MBI）、Berg平衡量表（BBS）2个结局指标[2]。

（2）排除标准

①研究对象患有严重并发症及意识障碍、认知障碍等不能配合的患者；②治疗周期不清晰的研究；③重复发表或数据不全、无法获取全文的文章。

3.文献筛选与资料提取

①对所获文献去重；②初步筛选，排除与研究目的无关的文献；③资料提取：包括干预措施、结局指标及评估偏倚风险的信息等[3]。

4.文献质量评价

由2名研究者按照Cochrane协作网针对随机对照试验制定的评估标准，分别进行纳入研究的质量评价。

5.统计学分析

采用Rev Man 5.3软件对数据进行meta分析。对异质性来源采取敏感性分析[4]。

二、结果

1.纳入研究的一般情况

根据检索策略检索到文献2809篇（包含手动纳入1篇），其中中文858篇，英文1951篇，剔除重复文献（系统去除1253篇，手动去除245篇），剩余1311篇。依据标题和摘要删除研究主题、研究设计、结局指标明显不符合文献1238篇，剩余73篇。进一步阅读全文后去除66篇，纳入参考文献1篇，最终共纳入文献8篇。文献筛选流程如图1所示[5]。

图1 文献检索流程图

2.纳入研究的质量评价

①随机序列如何产生：6篇为低风险，均经随机数字表产生序列；2篇无法判断高低风险；②对随机分配方案的分配隐藏：7篇均未见有关分配隐藏的描述；1篇为高风险；③对研究对象及干预措施采取盲法：4篇为低风险；4篇无法判断高低风险；④对结果测评者采取盲法：7篇为低风险；1篇为高风险。⑤结局指标数据的完整性（失访情况）：7篇为低风险，无数据缺失；1篇为高风险；⑥选择性报告研究结果的可能性：7篇为低风险；1篇无法判断高低风险；⑦其他方面的偏倚来源：5篇低风险；2篇无法判断高低风险；1篇为高风险[6]。

3.结果

（1）日常生活能力评估

5篇文章采用改良Barthel指数（MBI）评估MI对脑卒中患者ADL的康复效果，共计221例患者，其中干预组患者110例，对照组111例。异质性检验显示各研究间无异质性，选用固定效应模型对荟萃分析效应尺度进行合并，结果显示，干预组与对照组相比，干预组的日常生活能力显著提高，且差异具有显著性意义（P＜0.00001）。因研究数量有限，未能做漏斗图进行分析。

表1 纳入研究一般情况

（2）平衡能力评估

3篇文章采用Berg平衡量表（BBS）评估运动想象疗法对脑卒中患者平衡能力的康复效果，共计158例患者，其中干预组患者79例，对照组患者79例。结果显示，异质性检验显示各研究间有较大异质性（P＜0.00001），结果显示干预组与对照组相比，干预组的平衡能力显著提高，且差异具有显著性意义（P=0.01）。对造成异质性较大的原因进行敏感性分析发现，干预组与对照组相比，干预组平衡能力显著提高，且差异具有显著性意义（P＜0.00001）。因研究数量有限，未能做漏斗图进行分析[7]。

三、讨论

平衡由前庭系统、视力和身体运动共同协调，是所有身体活动的前提，ADL助于家庭活动和维持健康，平衡功能障碍制约ADL，两者与脑卒中患者的社会参与水平均呈正相关。与大量有关MI对脑卒中患者上肢功能影响的研究相比，该疗法对脑卒中患者平衡能力影响的报道较少，加之随着卒中后回归家庭人数增加，现有康复训练已不能满足患者改善ADL所需，故探索MI对两者的影响具有深远意义。本研究主要探讨了MI对脑卒中患者ADL和平衡能力的治疗效果，分析结果与刘丽等研究结论相一致。经检索，本研究共纳入8篇随机对照试验，受试者共379例，其中5篇结局指标为MBI，受试者221例；3篇结局指标为BBS，受试者158例。对纳入文献进行统计分析结果表明，运动想象训练对脑卒中患者的ADL和平衡能力均有积极影响，且差异显著（P＜0.00001）。脑卒中康复的最终目标之一是通过训练患者使其尽可能独立进行日常生活活动，以确保患者获得较高生活质量。本研究对5篇文献[19,20,21,24,25]进行meta分析得出，MI可明显改善脑卒中患者的ADL。

此次研究所得结论虽与以往多数研究相一致，但仍有一定局限性。①本研究纳入文献数量和样本量相对较少，且结局指标仅限于用MBI与BBS进行测量；②未对MI的影响因素进行有效分析，如干预周期、受试者病程、样本量差异等；③纳入文献质量等级为B，其中对于分配隐藏、双盲较难实现，故结果的准确性还有待进一步考量。

本研究通过对MI运用于脑卒中患者ADL和平衡能力提高的研究进行荟萃分析，结果显示MI可显著改善脑卒中患者的ADL和平衡能力。经神经功能重塑，MI对脑卒中患者功能的恢复多为短期。本研究所纳入文献的干预周期均为2～8周，且干预时间多为15～20min。故今后应开展大样本、多中心的相关研究，同时增加随访时间，以探讨MI对脑卒中患者ADL和平衡能力的长期有效性。另外，扩展ADL和平衡能力的测量工具，采取标准化均数差（SMD）表示两个结局指标。