深圳社区健康服务机构支气管哮喘早筛和规范管理路径（试行版）

深圳市医防融合呼吸项目组，深圳市呼吸系统重大疾病防治中心，深圳市社区卫生协会

支气管哮喘（简称哮喘）是慢性呼吸系统常见疾病，且整体患病率呈逐年增加趋势。2012—2015年我国20岁及以上人群的哮喘患病率为4.2%，其中26.2%的哮喘患者已经存在气流受限〔吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气末容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.7）〕［1］。2017年我国哮喘患者控制水平调查结果显示，我国城区（30多家省市）哮喘总体控制率为28.5%［1］，低于欧美发达国家（40%～50%）［2］，而基层哮喘患者的控制率更低。哮喘控制不佳的患者频繁急性发作、反复住院导致生活质量下降，医疗花费增加，给家庭及社会带来沉重的经济负担。为了促进社区健康服务机构对哮喘的早筛、早诊，提高基层医师对哮喘的规范化诊治和管理水平，特制定本路径。

第一部分 支气管哮喘早筛的首诊路径

1 适用对象

疑似哮喘的初诊患者。

2 步骤

2.1 第一步：询问病史，内容见表1。

表1 病史询问表Table 1 Medical history inquiry Form

2.2 第二步：体格检查，检查流程见图1。

图1 体格检查流程Figure 1 Medical examination procedure

2.3 第三步：辅助检查，检查内容见表2。

表2 辅助检查内容Table 2 Auxiliary inspection contents

2.4 第四步：诊断及鉴别诊断。

2.4.1 诊断标准［1］

2.4.1.1 典型哮喘的临床症状和体征 （1）反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。 （3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

2.4.1.2 不典型哮喘的临床症状和体征 （1）咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）：慢性咳嗽≥8周，咳嗽为唯一或主要症状，无喘息、气促等症状，查体无阳性体征。（2）胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）：胸闷为唯一或主要症状，无喘息、气促等症状，查体无阳性体征。（3）可变气流受限的证据，①支气管激发试验阳性：吸入支气管激发剂（乙酰甲胆碱或组胺）后FEV1下降≥20%。②支气管舒张试验阳性：吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%，且FEV1绝对值增加>200 ml。③呼气流量峰值（PEF）：日昼夜变异率>10%或周昼夜变异率>20%。日昼夜变异率=至少连续7 d每日PEF昼夜变异率之和/总天数；周昼夜变异率=〔（2周内最高PEF值-最低PEF值）/ （2周内最高PEF+最低PEF）×1/2〕×100%。（4）具备上述临床症状和体征，同时具备（3）可变气流受限证据中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，可诊断为哮喘。

2.4.2 鉴别诊断 （1）与喘息、气促为表现的疾病鉴别［3］：如慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞性病变（肿瘤、支气管异物）、左心功能不全等。（2）与慢性咳嗽为表现的疾病鉴别［8］：如支气管结核/肺结核、上气道咳嗽综合征、胃食管反流病、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽等。

2.5 第五步：评估疾病分期及哮喘急性发作分级［1］（详见附件2，扫描本文首页二维码查看）。

2.5.1 疾病分期：急性发作期、慢性持续期、临床缓解期。

2.5.2 哮喘急性发作分级：哮喘急性发作程度轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。

2.6 第六步：社区急救处理，见表3。

表3 哮喘急性发作的社区急救处理［1，4］Table 3 Community emergency management of acute asthma attacks

2.7 第七步：上转指征［3］。

2.7.1 为明确诊断行肺功能检查（包括支气管激发试验、支气管舒张试验等）。

2.7.2 初诊轻中度哮喘急性发作患者经过社区急救处理（附件3，扫描本文首页二维码查看）后症状无明显缓解时转诊至上级医院，中重度发作者经上述社区急救处理后立即转诊。

第二部分 支气管哮喘的规范管理路径

1 适用对象

已在上级医院确诊的非急性发作期的哮喘患者。

2 步骤

2.1 第一步：病情评估。

2.1.1 疾病分期（根据附件2中评估分期，在相应方框中打“√”）。

慢性持续期 □ 临床缓解期 □

2.1.2 采用哮喘控制测试（ACT）问卷评估哮喘控制情况并记录得分，见表4。ACT评分的意义：20～25分代表良好控制；16～19分代表部分控制；5～15分代表未得到控制。

2.2 第二步：体格检查，检查流程见图2。

图2 体格检查流程Figure 2 Medical examination procedure

2.3 第三步：辅助检查，见表5。

表4 ACT 问卷［1］Table 4 ACT questionnaire

表5 辅助检查内容Table 5 Auxiliary inspection contents

2.4 第四步：治疗方案的选择，见图3。

图3 哮喘的分级治疗［5］Figure 3 Graded management of asthma

2.4.1 ACT评分≥20分的稳定期患者维持原治疗方案，如需降级方案，建议转诊上级医院调整。

2.4.2 ACT评分16～19分的患者可于社区健康服务机构升级治疗方案，1～2周后复诊评估疗效。

2.4.3 ACT评分5～15分的患者转诊至上级医院调整治疗方案，在上级医院病情稳定出院后可转回社区健康服务机构。

慢性持续期的长期（阶梯式）治疗方案（激素剂量详见附件4，扫描本文首页二维码查看）。

2.4.4 支气管哮喘药物升降级治疗原则［1］详见附件5（扫描本文二维码查看）。

2.4.5 非药物治疗 （1）避免接触过敏原。（2）戒烟，规律体育活动。（3）询问职业情况，警惕职业相关哮喘。（4）慎用非甾体抗炎药（NSAIDs）。（5）稳定期可经临床医生评估后接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗和新型冠状病毒疫苗等。

2.5 第五步：哮喘的管理。

2.5.1 建立支气管哮喘患者健康档案，签约家庭医生，实行哮喘随访管理，制定哮喘自我管理计划。

2.5.2 健康教育 （1）宣教哮喘相关知识：①哮喘（含不典型哮喘）的临床表现和诊断；②哮喘的基本治疗原则、缓解药物和控制药物的区别、药物的不良反应；③哮喘急性发作的识别和初步处理措施。（2）指导患者正确使用吸入药物：①医护人员正确演示每种吸入性药物的使用方法，让患者熟练掌握，对错误使用的方法及时进行纠正；推荐在吸入装置使用技巧培训时引入视频教育模式，帮助患者熟练掌握吸入装置的正确使用方法（详见附件6，扫描本文首页二维码查看）；②为减少口咽部不良反应，应交待患者使用ICS后需在5 min后至少漱口3次；③含福莫特罗的吸入药物和沙丁胺醇均可作为哮喘急性发作的急救药物；④患者复诊时应携带医生开具的吸入药物，吸入方法需要经过医护人员多次纠正，尤其是老年患者吸入装置错误发生率更高。（3）病情自我监测和管理［6］：①由医生帮助患者制定书面的哮喘行动计划，根据临床症状和PEF监测结果进行哮喘自我管理（详见附件7，扫描本文首页二维码查看）；②正确使用峰流速仪（详见附件1）；③准确记录哮喘日记（详见附件8，扫描本文首页二维码查看）；④复诊时携带记录表。

2.5.3 随访 （1）对于随访时处于哮喘急性发作期者，按急救流程处理。对于紧急转诊者，社区健康服务机构医生应在出院2周内主动随访1次，评估患者情况。（2）对于哮喘稳定期患者，每年要提供至少2～4次随访，其中至少有1次面对面随访，并填写支气管哮喘随访表（详见附件9，扫描本文首页二维码查看）：①评估内容为上次随访至此次随访期间的哮喘控制情况（ACT问卷、PEF哮喘日记）；②根据患者的哮喘控制评估情况对治疗药物进行“升级”或“降级”调整，长期处于临床缓解期的患者，每年2次随访即可，慢性持续期患者，如评估控制不理想，2周内增加1次随访，2次随访均不理想，建议转诊至上级医院，2周内主动随访转诊情况（详见上级医院门诊就诊记录或住院记录）；③初始治疗患者每3～6个月复查1次肺通气功能及一氧化氮（FeNO），稳定期患者每年复查1次肺通气功能及FeNO（在有条件的社区健康服务机构或上级医院完成）；④对所有患者进行有针对性的健康教育；⑤每年进行1次健康检查和病情综合评估。

2.5.4 预防［1］（1）母乳喂养：提倡母乳喂养，减少幼年期喘息的发生，但无法预防哮喘的进展。（2）孕期管理：孕期进食富含维生素D和维生素E的食物可以降低儿童哮喘的发生率，同时注意体质量控制，减少肥胖增加儿童哮喘的风险。（3）避免过敏原是哮喘治疗的关键。尘螨、宠物、家庭环境中的湿气、霉菌及霉菌气味可增加哮喘的发作风险。（4）注意某些药物：如服用对乙酰氨基酚可能与儿童及成人哮喘有关，孕妇口服对乙酰氨基酚会增加后代罹患哮喘的可能性。（5）避免污染物：烟草暴露、室外污染物增加哮喘的发生风险。（6）微生物因素：人类与微生物群落的相互作用有利于预防哮喘的发生。（7）社会心理因素影响哮喘的发生及严重程度，妊娠期间或产后早期的母亲压力与儿童患哮喘的风险增加相关。

路径编写专家组学术顾问：陈荣昌（深圳市人民医院）、周指明（深圳市社区卫生协会）

路径编写专家组组长：王凌伟（深圳市人民医院）、张丹霞（深圳市社区卫生协会）

编写专家组名单（按姓氏笔画排序）：马涛（深圳市福田区东园社区健康服务中心）、杜丽娟（坪山区人民医院）、李炽锋（深圳市南山区医疗集团总部桃源社区健康服务中心）、汪艳（深圳市人民医院）、宋卫东（北京大学深圳医院）、张敏（深圳市第二人民医院）、卓宋明（深圳市龙岗中心医院）、单蕾（深圳市南山区医疗集团总部同乐北社区健康服务中心）、荣磊（香港大学深圳医院）、高伟良（深圳市龙华区中心医院）、黄浩（深圳市龙岗中心医院社区健康服务管理中心）、黄雪良（深圳市龙岗中心医院南联社区健康服务中心）、谢冰松（深圳市龙华区人民医院上塘道社区健康服务中心）

文字整理：汪艳（深圳市人民医院）

志谢：感谢陈耀龙教授对本路径的方法学指导。

本文利益冲突：本路径制定过程中，所有参与本路径修订的专家与医药企业不存在指南相关的利益冲突。

附录（方法学内容）

1.“路径”适用人群：疑似哮喘的初诊和已在上级医院确诊的成人哮喘患者。

2.“路径”目标用户：深圳社区健康服务机构的全体医护人员。

3.“路径”制定方法：由深圳市医防融合呼吸项目组牵头，在国内外哮喘指南、共识的基础上，结合深圳社区健康服务机构特色，由医防融合呼吸项目组专家经过5次会议讨论、制定，并征求社区健康服务机构专家及医师意见。

4.参考文献检索选用数据库：（1）英文：Pubmed/Medline；（2）中文：中国知网和万方数据知识服务平台。检索时间截至2022年6月。

5.附件1：峰流速仪的正确使用方法。

6.附件2：哮喘急性发作期病情严重程度的分级及哮喘的疾病分期。

7.附件3：哮喘急性发作抢救流程。

8.附件4：成人和青少年（12岁及以上）临床上常用的吸入表面激素（ICS）每日剂量。

9.附件5：哮喘慢性持续期的升降级原则。

10.附件6：吸入药物的使用方法视频。

11.附件7：成人哮喘行动计划表。

12.附件8：哮喘日记表。

13.附件9：哮喘患者随访记录表（基层版）。