竖脊肌平面阻滞的应用进展

李耀松

随着加速康复外科理念的不断应用，以区域麻醉为主的镇痛方式得以推广，加快了胸腹部手术患者的恢复速度[1]。胸腹部手术的患者行区域麻醉，以往只有胸椎旁神经阻滞麻醉、硬膜外阻滞麻醉两种，伴随着医疗技术的完善，先后推出了胸神经阻滞、竖脊肌平面阻滞等方式。其中，硬膜外阻滞对于患者的凝血功能有着严格的要求；胸椎旁阻滞操作困难，可能会出现气胸。竖脊肌平面阻滞最早用于癌症的止痛处理，于2016 年问世，随着多年的发展和完善，开始用于腹部外科、胸外科、小儿外科等。和传统技术相比较，竖脊肌平面阻滞的优势独特，前景良好[2]。现阶段，对于竖脊肌平面阻滞的作用机制，仍然存在一些争议。对此，本文从以下方面对竖脊肌平面阻滞的相关内容进行总结，旨在探讨未来的发展方向。

1 竖脊肌平面阻滞的解剖学基础

竖脊肌，是脊柱后方的最长的肌肉，分布在棘突、肋角的沟内。起自骶骨背面、髂嵴后部，向上分为三个部分，最外侧是髂肋肌，止于肋角；中间是最长肌，止于横突和周围的肋骨；最内侧是棘肌，较为薄弱，止于棘突。

分析竖脊肌的横断面解剖和脊神经分布，发现脊神经于出椎间孔出分为两个分支，一个是背侧支，经由肋横突韧带向后方行走，并进入竖脊肌、斜方肌和菱形肌，最终归为背部皮支。一个是腹侧支，水平方向行走为肋间神经，先进入肋间内膜，再进入内肌、最内肌之间。脊神经的交通支，是连接交感干、脊神经的细支，分为白交通支和灰交通支两类，其中前者属于多级神经元，来源于脊髓灰质侧角，由交感干内的有髓神经纤维组成；后者则由神经元的节后神经纤维组成[3-4]。竖脊肌平面阻滞过程中，通常在横突、竖脊肌深处注射麻醉药，扩散至筋膜平面，渗透至横突周围，包括椎旁间隙、结缔组织，同时阻滞交通支、背侧支和腹侧支。

2 竖脊肌平面阻滞的超声图像和作用机制

2.1 操作方法

竖脊肌平面阻滞时，患者可取坐位、仰卧位或侧卧位。举例T5横突水平，高频线阵探头以矢状的方式，植入T5胸椎中线旁，超声下清晰可见T5横突、竖脊肌等。借助平面内技术，消毒铺巾，从头向尾端进针。待穿刺针触及横突后，注入生理盐水，明确穿刺位置，回抽无血，且无气体时，向内注入麻醉药，见药物扩散后，说明阻滞成功。既往有研究显示[5]，竖脊肌覆盖了脊柱区域，阻滞过程中选择阻滞不同的胸腰椎平面，有利于满足不同手术的需求。比如，以新鲜的尸体为对象，在T5平面进行竖脊肌平面阻滞，注入亚甲蓝，30 min 后解剖尸体，发现亚甲蓝开始从T1-12水平，向竖脊肌外缘扩散。

2.2 麻药剂量和阻滞范围

现阶段，临床常用的局麻药物为罗哌卡因、布比卡因，其中罗哌卡因的单侧注射量为20～40 mL，浓度0.25%～0.50%。为保证阻滞效果，防止药物中毒的发生，成人罗哌卡因的单侧注射量为20～30 mL，浓度0.50%。双侧阻滞时，每测注入罗哌卡因20 mL，浓度0.375%。单次竖脊肌平面阻滞的范围是，注射点上下加减2～3 节段，比如在T5横突注射局麻药时，阻滞范围为T2～T8或T3～T7，见效时间15～20 min，持续作用12 h。

2.3 留置导管

竖脊肌平面阻滞后留置导管，既不会影响手术的操作，还会延长麻药的作用时间[6-7]。持续竖脊肌平面阻滞时，给予间断性冲击用药，或者持续输注，都能获得一定的麻醉效果。在硬膜外阻滞期间，间断性给药的效果较持续输注优，这可能和爆发性的疼痛相关。有研究表明，无论是硬膜外阻滞，还是竖脊肌平面阻滞，都依赖于麻药在解剖空间的大范围扩散，使其扩散至和切口范围一致的感觉区域[8]。单次竖脊肌平面阻滞时，在T7～T9水平下可以很好地阻断腹部疼痛，并覆盖侧腹壁。另外，由于导管的位置和前腹壁相距较远，可以在手术前给予连续阻滞，来延长手术后的止痛时间。但是，手术前行其他阻滞时留置导管，比如胸椎旁阻滞，会给手术带来影响，且术后还会因切口敷料的覆盖，影响再次阻滞的操作[9]。

3 竖脊肌平面阻滞的临床应用

3.1 癌痛治疗

竖脊肌平面阻滞，最早用于癌症的镇痛治疗，每次阻滞后，至少可以维持12 h 的镇痛作用，复发时疼痛范围较之前缩小，疼痛程度也得以减轻。以1 例左胸部疼痛患者为例，疼痛部位T5棘突至前胸壁，评分10 分，口服止痛药、电刺激治疗后，均未获得理想的效果[10]。随后，医师尝试竖脊肌平面阻滞，使用布比卡因，于T5棘突水平线入路，几分钟以后，自诉痛觉消失。2 h 后，数字疼痛分级法（numeric rating scales，NRS）评分从10 分降至0 分。进行针刺测试发现，入路点周围区域的痛觉都消失，而且伴有上臂腋区阻滞。置管每日注射药物，2 周后NRS 评分仍为0 分。再次治疗期间，添加了适量造影剂，CT 检查显示：药液经由椎体旁区域向周围扩散。基于这一病例得出结论：对于癌痛患者，竖脊肌平面阻滞的镇痛效果良好，不会引起不良反应[11]。

3.2 心外科术后镇痛

通常情况下，心外科手术后，患者会出现剧烈的疼痛，此时需要进给予神经阻滞处理，以缓解患者的疼痛程度。然而，由于血流动力学、抗凝等方面的要求，限制了胸椎旁阻滞、胸段硬膜外阻滞的使用。为了评估竖脊肌平面阻滞在心外科术后镇痛的效果，国外学者以心脏外科手术106 例患者为对象，随机分成了对照组和竖脊肌平面阻滞组。其中，竖脊肌平面阻滞组在麻醉诱导前，于竖脊肌深处、T6横突水平注入罗哌卡因，对照组则在术后注射曲马多、乙酰氨基酚[12]。结果显示：竖脊肌平面阻滞组术后的NRS 评分均在4 分以内，比对照组的评分略低。而且，竖脊肌平面阻滞组的镇痛时间，比对照组要长，证实了竖脊肌平面阻滞的临床价值。另外，也有报告比对了竖脊肌平面阻滞、连续胸段硬膜外阻滞在心脏手术患者的镇痛效果，结果发现：2 组患者手术后的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），无论是运动后还是静息状态下，都无较大的区别。同时，2 组的ICU 住院时间、机械通气时间，也无区别[13]。

3.3 胸外科术后镇痛

竖脊肌平面阻滞下，可以有效地阻滞内脏神经，缓解内脏疼痛。一般来讲，在对胸廓进行切开处理时，需要切断肌肉，导致肋间神经受损、肋骨断裂，增加术后的疼痛程度，若术后使用的镇痛管理措施不当，极有可能会导致肺功能恶化[14]。以往针对此类手术患者，大多采用硬膜外阻滞或静脉镇痛处理，但是对于老年患者而言，会增加低血压的发生风险。有研究以1 例胸廓切开术患者为对象，年龄70 岁，因肺癌行开胸肺叶切除术，术后胸部疼痛，检查显示硬膜外镇痛失败，后更为静脉自控镇痛、肋间神经阻滞，作用时间仅8 h[15]。经过临床医师的商讨，决定予竖脊肌平面阻滞，后NRS 评分0 分，未再使用其它麻醉药。有研究证实，硬膜外阻滞麻醉无效，或口服镇痛药效果不理想时，可以将竖脊肌平面阻滞作为补救措施，这有助于减少阿片类药物的使用量[16]。

3.4 腹部外科术后镇痛

腹腔镜疝修复术后，患者通常会出现明显的疼痛，这可能和螺旋钉植入、经腹切口有关[17-18]。为了减轻这些手术患者的术后疼痛，临床尝试采用竖脊肌平面阻滞，药物为罗哌卡因（0.5%），阻滞范围从上胸部水平至T2水平，对患者的脐上和脐下部皮节止痛。结果显示，术后24 h，平均使用阿片类药物18.7 mg，NRS 评分最高3.5 分，提示竖脊肌平面阻滞可以减少阿片类药物的剂量，相较于往常的切口注射局麻药，镇痛作用时间较长；相较于腹横筋膜阻滞，阻滞范围面更广。

3.5 乳腺外科术后镇痛

乳腺癌患者术后会出现恶心、呕吐的情况，而且长时间的疼痛还会影响手术后的镇痛效果。对于此类患者，可以给予竖脊肌平面阻滞。在超声引导下，于T5横突单点、单次的竖脊肌平面阻滞，药物为罗哌卡因（0.5%）。术中可以静注5-羟色胺受体拮抗药如昂丹司琼，预防术后恶心呕吐。和不实施竖脊肌平面阻滞的患者相比，行竖脊肌平面阻滞的患者术后的NRS 评分较低，吗啡总用量较少，满意度较高。

3.6 腰椎手术术后镇痛

竖脊肌平面阻滞在多模式的镇痛中，具有显著的作用。但是，该技术在脊柱外科手术中的应用，报告少之又少。曾有报告对6 例腰骶部脊柱手术患者进行双侧竖脊肌平面阻滞，其中3 例患者予腰椎椎管减压术，1 例患者尾骨切除术，2 例患者骶骨椎板成形术[19]。全麻诱导下，对3 例患者进行双侧、单剂量的竖脊肌平面阻滞，其余3 例患者双侧持续竖脊肌平面阻滞。从结果上看：6 例患者术后均未出现运动障碍，疼痛评分低，阿片类药物用量少。

3.7 小儿患者术后镇痛

对于竖脊肌平面阻滞用于小儿患者的术后镇痛，当前仅有几篇报道。其中1 篇报道是7 岁患儿肋巨大肿瘤切除术，在T8水平下行竖脊肌平面阻滞，术后舒适度评分为11 分。而且，术后的疼痛调查中发现，疼痛程度比较轻。另外1 篇报道是7 岁患儿行开胸后膈肌折叠术，由于该患儿先天畸形，可能会影响硬膜外血管，决定将原本的硬膜外置管镇痛，更改为竖脊肌平面阻滞，T9水平，在竖脊肌深处、横突间注入左旋比比卡因，固定导管[20]。手术结束后监测患儿体征，发现各项指标都平稳，疼痛评分0 分，2 h 后加用自控镇痛泵，4 d 后将导管拔除。此过程中，患儿未自诉疼痛，仅使用2 次镇痛泵，未使用其他的补救类药物。总的来讲，相较于椎旁阻滞、硬膜外阻滞，竖脊肌平面阻滞安全性高，无需患儿配合，不失为临床患儿术后镇痛的一大选择。

3.8 泌尿外科术后镇痛

有报告对1 例接受膀胱前列腺切除术、新膀胱和输尿管再植术的患者进行研究，麻醉前于T8水平下持续竖脊肌平面阻滞，双侧，置管，切皮前注入布比卡因（0.1%）。手术过程中，血流动力学稳定，术后单侧每次追加10 mL 的布比卡因，静脉链接自控镇痛泵。待患者清醒后，评估NRS 评分，发现静息下的评分处于1～2 分之间，运动评分3 分。阻滞范围从T5～T2，向前外侧腹壁延伸，术后第5 天将导管拔除。分析吗啡使用量，手术当天10 mg，术后第1 天为8 mg，第2 天为4 mg，后期未再使用，无不良反应出现[21]。说明：竖脊肌平面阻滞对于躯体痛、内脏痛而言，都能获得良好的镇痛效果，可减少阿片类药物的使用量。

4 讨论

作为一种神经阻滞技术，竖脊肌平面阻滞具有诸多优势，如安全性高，注药点为表浅，发生血肿、气胸的风险低；操作简便，可在超声引导下清晰的观察解剖结构，注药方便；阻滞范围广。和硬膜外阻滞比较，对凝血功能的要求低，极少影响患者的呼吸、循环功能；相较于阿片类镇痛药物，不会出现恶心呕吐、呼吸抑制等不良事件。伴随着竖脊肌平面阻滞的广泛应用，一些劣势或不良反应可能出现。具体操作中，应避免血肿、穿刺部位感染等现象。

综上所述，竖脊肌平面阻滞在心外科手术、胸外科手术、腰椎手术、乳腺外科手术等围术期，具有良好的镇痛效果，但由于当前的报道比较少，尚未对其安全性、疗效进行评估，尤其是和金标准技术的比较，需要系统性研究来证实。