全科住院医师规范化培训中自主学习能力的培养

徐梦丹 吴莹

全科医学是近年来迅速发展起来的，面向社区与家庭，整合临床、预防、康复医学以及人文社会科学的临床二级学科。作为社区居民健康的守门人，基层的全科医生是初级医疗保健体系和分级诊疗的重要支点，在预防、保健、治疗、康复等方面均发挥着巨大的作用。全科医师业务能力水平的高低直接关系着社区居民的健康。目前全科医师的培养主要通过转岗培训、“5+3”住院医师规范化培训和农村订单定向等几种方式进行[1]。其中全科住院医师规范化培训（简称“住培”）是培养高素质全科医师的重要途径。参加全科住培的住院医师经过医学院的学习，已经掌握了基本的临床理论知识和技能，但缺乏实践经验和临床思维，而且医学的发展日新月异，各种指南层出不穷，全科住院医师如果不具备较强的自主学习能力，易造成医学知识的落伍以及岗位胜任力的缺乏。因此，提升全科住院医师的自学能力已经成为全科住培教学基地的重要任务。

1 培养全科医师自主学习能力的重要性

世界家庭医生组织（the World Organization of National Colleges，Academies and Academic Association of General Practitioners/Family Physicians，WONCA）提出了全科医师应具备的六大核心能力包括：基层保健管理，以患者为中心的照顾，解决具体临床问题，综合性服务，以社区为导向的服务以及提供全面整体服务等能力[2]。为了提高这些核心能力，自主学习能力的提高是重要前提。美国毕业后医学教育认证委员会（the accreditation council for graduate medical education，ACGME）提出的全科规范化培训医师的六大核心能力包括：患者照护能力、学习医学知识的能力、临床实践中学习提高的能力、人际沟通技能能力、专业素养、基于医疗体制的实践能力[3]。其中，自学能力也是全科医师必须具备的重要能力之一。

不同于住培阶段其他专业以硕博士为主的生源情况，进入住培阶段的全科医师大多数为刚从本科医学院校毕业的学生，刚实习结束即需要独立承担住院医师的工作，很多人往往无法快速完成由“被动灌输”的医学生到会“主动思考”的住院医师的身份转变[4]。并且，在日常繁重的临床工作中，科室对住培医师往往存在重使用、轻培养的现象，迫使其在日常医疗工作中限于低水平的重复劳动，追求速度和数量，而忽视对临床问题的独立深入思考，从而导致住培医师的学习主动性和积极性不高[4-5]。此外，刚进入临床的全科住培医师，存在着对目前工作环境的适应和对未来就业等各种不确定性的担忧，以及来自经济和成家立业等问题的焦虑，往往使其时间和精力过度分散，轮转时带着完成任务的心态去工作，学习主动性和积极性不高，临床教学质量受到严重影响。因此，培养全科医师的自主学习能力，激发其学习的主观能动性，是完成全科住培培养任务的重要环节。

2 培养全科医师自主学习能力的策略

2.1 建立导师制，激发学习的主观能动性

住院医师自主学习能力的培养和提高单纯依靠住院医师的主观能动性是不够的，医院教育管理部门和临床教师的引导和培训同样举足轻重[6]。参加全科规范化培训的学员理论及医疗技术水平参差不齐，全科基地需针对每位学员的特点，给每位全科住培学员安排临床和带教经验丰富、学术功底深厚、医德医风优良的高年资主治以上医师为导师，采用导师责任制，“手拉手”“一对一”进行辅导[7]。导师针对每位学员的特点，制订不同的学习策略。例如有的学员专业基础薄弱，就指导其如何对既往所学专业理论知识进行“查漏补缺”，并及时答疑，从而逐步提高其专业水平；有的学员操作能力欠佳，心理素质较差，导师及时进行心理疏导，帮助其克服心理障碍，重塑自信。导师不仅关心学习，还能及时帮助学员处理应对生活上的困难，减少其“后顾之忧”，使其专注于专业能力的提高。对于进步显著的学员，基地需对其本人及导师给予一定的精神和物质奖励，从而激发其自学的主观能动性。

2.2 制定学习策略，将基础与临床知识有机结合

临床医学尤其全科医学是需要整合各科基础与临床知识的学科，刚进入临床的全科住院医师由于临床经验的缺乏，基础医学理论与临床医学知识往往严重脱节。因此，为了解决这一问题，在临床中需要以实际病例为基础，引导全科医师以临床问题为中心，进行相关知识点的复习，将知识纵向与横向整合，从而实现理论与临床实践的融会贯通[8]。以全科常见病“高血压”为例，管理一名血压升高的患者，需要引导住院医师在管理患者时回答几个问题：该患者是否高血压？其分级危险分层如何？该如何进行相关检查及治疗？该如何进行健康宣教？而为了回答上述问题，需要住院医师复习生理学中“血压的形成”“病理生理学”中“高血压的靶器官损害”“诊断学”中血压的规范测量，“内科学”中“高血压的诊断与治疗”，以及“全科医学概论”中“高血压的全科医学处理”等章节的内容。再比如以全科常见症状“胸痛”为例，面对以胸痛为主诉就诊的患者，需要引导住院医师思考胸痛的患者需要进行哪些疾病的鉴别诊断？如何进行鉴别诊断？怎样处理？要回答上述问题，需要复习内科学中的“急性心肌梗死”“肺栓塞”“主动脉夹层”等章节的内容。这样以一个疾病或症状为切入点，从基础到临床，将相关知识纵向或横向有机结合，不仅促进了其对基础知识的深入理解，而且能够帮助其有效提高临床思维能力。

3 培养自主学习能力的方法和形式

3.1 临床实践中自主学习能力的培养

全科住院医师平常的临床工作繁忙而琐碎，引导其在日常工作中进行自主学习，是提升学习能力的重要手段。管理床位是全科住院医师在住培期间的核心临床工作。上级带教医师引导住院医师在收治患者时主动与患者进行交流，通过问诊、查体等方式发现疾病变化的线索，并独立思考，做出初步的诊疗方案。在上级医师查房后，已经做好充分前期准备的住院医师可以和上级医师就患者病情及相关知识进行充分的讨论，上级医师可进一步提出问题，启发思考，引导其通过查阅相关文献等方式自主学习。病史书写的过程是锻炼临床思维的重要过程，病史书写的质量可以从一定程度上反映全科住院医师自主学习能力。带教医师应引导住院医师在书写病史的过程中梳理患者临床信息，进行分析、诊断和鉴别诊断，制定诊疗方案，帮助其提高自主学习能力。全科医师在值班时需独自面对患者并独立做出诊疗决策，是锻炼其自主学习能力的重要机会。应引导全科医师在独立值班时认真倾听患者的主诉，有针对性的查体和开立检查，鼓励其通过查阅和学习相关资料解决疑难问题，形成自己的决策，有利于提高其自学能力。此外，全科教学门诊亦是提高其自学能力的重要教学平台。对于一体多病、各种未分化疾病的患者，上级带教医师可以首先让其通过观摩等方式初步掌握问诊技巧，随后让其独立接诊发现自身诊疗过程中的不足，门诊结束后及时总结经验教训，并鼓励其通过查阅相关资料进展等方式获得该疾病进一步的信息，从而提高其自学能力。

3.2 传统教学活动中自学能力的培养

教学查房、病例讨论和小讲课均是全科住院医师规范化培训中重要的传统教学活动，应鼓励住院医师积极发挥主观能动性参与这些教学活动，教学活动前认真做好准备工作，教学活动中提高参与度，课后做好总结回顾和反馈，从而提高其自主学习能力。例如，在小讲课、教学查房和病例讨论开始前，引导住院医师进行充分的准备，包括收集病例资料，制作PPT 等，复习诊疗规范及相关的临床资料，在教学活动过程中积极发言，提出自己的认识和判断，主持教学活动的教师积极反馈，最后提出相关的问题，引导学生复习并巩固相关知识。此外，传统的教学活动亦可以通过各种新形式进行，能有效提高住院医师参与度，激发其学习兴趣。例如，用以案例为基础的教学法进行病例讨论，案例均来自临床病例的凝练，通过这些精彩案例的分享与讨论，鼓励学员自主探索病因机制及诊疗决策，主动参与分析与讨论，从而获取真正有用的知识[9]。以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）是一种以问题为中心的教学模式，在PBL 教学过程中，教师不是通过直接传授知识，而是鼓励学员“以问题为中心”思考并自主学习知识，寻找问题的答案，教师角色由传统的知识传授者转变为学员发展的促进者，由知识的输出者转变为学员自主学习的指导者[10-11]。而“头脑风暴”教学法要求学员在学习过程中积极思考解决问题的不同路径或方法，对不同观点、建议及想法进行罗列与汇总，打破常规，集思广益，汲取多元力量解决问题，从而培养开放性思维能力，提高自学能力[12]。

3.3 借助于新媒体平台的自学能力培养

近年来，随着信息化的迅猛发展，新媒体的出现和普及，医师可以随时随地通过网络检索以及专业的文献检索寻求解决临床问题的方案。解决临床问题常用的文献检索平台不仅包括中国知网、万方数据库、PubMed等传统平台，还包括UpToDate 临床顾问、Cochrane 图书馆、ClinicalKey 临床精钥等循证检索平台。其中，UpToDate 临床顾问具有内容权威、时效性强、信息全面、实用便捷等优势[13]。全科医学涉及面广，知识繁杂，全科医师在日常管理患者过程中，面对临床疑难问题，可以通过手机网络快速查询UpToDate 中相关疾病的系统知识及最新诊疗进展，协助解决临床问题，从而提高自学能力。

微信是新媒体时代进行教学的重要平台和媒介，利用微信平台进行教学的模式包括：带教老师与全科住培医师建立微信群，在群里交流教学信息或推送教学资料；带教老师发布教学讨论病例，全科住培医师通过自主文献查阅寻找答案，并在微信群中交流讨论；带教老师布置阅读文献及书籍，住培医师学习后发表学习体会。此外，带教老师还可指导住培医师成立微信公众号，定期推送全科知识、典型病例、指南更新、研究进展等，从而对临床知识巩固而知新，养成良好的学习习惯，提高自学能力[14]。

3.4 评估学习效果并改进

定期评估检验学习效果并反思总结也是培养自主学习能力的重要环节。目前国内医院常用的形成性评价方式有操作技能直接观察评估（direct observation of procedural skills，DOPs）、小型临床演练评估（miniclinical evaluation exercise，Mini-CEX）、主观-客观-评价-计划评估（subjective-objective-assessment-plan，SOAP）等方法，通过临床实际工作评价住院医师的临床能力[15]。全科医师在轮转每个科室的时候，可以总结1～2 个病例，从询问病史、体格检查、诊疗经过、临床思维等方面回顾反思患者处理过程中的经验教训，从而发现问题，弥补不足，提升学习能力。此外，还可以采取组织全科住培医师通过自己讲解指南、分享病例等形式，将自己所学内容及心得体会与大家交流讨论，既是对自学效果的评价和检验，也能促使住培医师自学能力和临床能力的提高。

4 结语

全科住院医师规范化培训是全科学员由医学生转变为临床全科医师的重要阶段。在住培过程中通过各种途径和方法提高其自主学习能力，从而巩固其理论基础，使其能将专业所学融会贯通，并能在临床实践中培养临床思维，针对疑难临床问题及时检索并获取前沿医学信息，基于循证医学制定相应的解决方案，对于其诊疗能力及岗位胜任力的提高具有重要的意义。