经跗骨窦入路复位钢板固定、L形切口复位内固定治疗跟骨骨折的临床应用比较

张清林，荣存敏，陈 磊，张光辉，栗 威，张 磊

(1.济宁医学院附属医院手足外科，山东 济宁 272029；2.济宁医学院临床学院外总教研室，山东 济宁 272000)

跟骨骨折为临床常见骨折类型，主要由交通事故、高处坠落等引起，其占全身骨折总数的1%～2%，占全部跗骨骨折的60%～65%[1-2]。目前，临床多采用切开复位内固定手术治疗，入路方式有传统的L形切口入路和经跗骨窦入路[3]。传统L形切口入路可获得良好术野，且具有较好的力学稳定性，几乎能满足各种复杂类型跟骨骨折的治疗，但对局部软组织、血管破坏较多，尽管在术中采用非接触技术及术后引流加压包扎等保护措施，术后并发症仍较多，且恢复缓慢[4]。经跗骨窦入路因较传统L形切口入路创伤小、恢复快，近年来受到广大骨科医生青睐[5]。但临床上对于跟骨骨折切开复位内固定手术入路方案的选择依然没有统一的标准。本研究比较分析经跗骨窦入路复位钢板固定、L形切口复位内固定治疗跟骨骨折的临床效果，旨在为临床治疗提供参考依据。报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选取2016年1月-2020年5月济宁医学院附属医院收治的跟骨骨折患者96例的临床资料，开展回顾性研究。根据治疗方案不同分为跗骨窦组和L形组，每组48例。跗骨窦组采用经跗骨窦入路复位钢板固定治疗，L形组采用L形切口复位内固定治疗。2组性别、年龄、体重指数(body mass index，BMI)、骨折原因、Sanders分型[6]、美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级[7]差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准 纳入标准:①经X射线或CT检查确诊为跟骨骨折；②单侧、首次跟骨骨折；③年龄18～59岁；④无骨质疏松、代谢性疾病；⑤能耐受手术；⑥患者已签署手术同意书；⑦临床资料完整，能满足本研究需求。排除标准:①精神疾病患者；②近期有感染性疾病史、其他部位严重创伤或手术史者；③血液系统疾病患者；④ASA分级超过Ⅱ级者；⑤恶性肿瘤患者；⑥自身免疫性疾病者；⑦心脑血管疾病、肝肾功能不全者；⑧妊娠期或哺乳期女性。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups (n=48)

1.3方法 2组手术均由同一组手术医生完成。跗骨窦组采用经跗骨窦入路复位钢板固定治疗，患者取健侧卧位，行硬膜外麻醉，患肢大腿扎气囊止血带，麻醉起效后于腓骨下方由腓骨尖到跟骨前突延长至第4跖骨基底部作长3～4 cm横向切口，锐性分离软组织，注意保护腓骨长短肌腱鞘，充分暴露骨折部位，将受损软组织、血肿清除后行手法复位，将斯式针横向打入跟骨结节，进行辅助牵引，采用克氏针插入骨折断端撬拨纠正跟骨内翻畸形，恢复跟骨高度，随后矫正跟骨内翻畸形、宽度，修复跟骨对线关系，取2枚克氏针分别于结节部位向距骨远端、骰骨打入，载距突骨块打入1枚克氏针进行临时固定。取大小合适微型锁定钢板，紧贴距下关节面，C臂机引导下确认钢板位置满意后拧螺钉，螺钉与距下关节面距离保持在1.5 cm左右，确定距下关节面稳定后将克氏针取出。完成后清理术区，常规置入皮片引流，缝合切口，加压包扎。L形组采用L形切口复位内固定治疗，患者取平卧位，行硬膜外麻醉，患肢大腿扎气囊止血带，麻醉起效后于跟骨外侧做扩大的“L”形切口，长度8～12 cm，锐性分离软组织至骨膜，分离腓肠神经并提起，将腓骨韧带和全层皮瓣一并提起，取克氏针打入距骨、腓骨、骰骨，充分暴露距下关节面和外侧壁，将受损软组织、血肿清除后行手法复位，并采用克氏针临时固定，若患者存在骨缺损，则给予自体骨移植处理，C臂机引导下确认骨折复位达到满意复位效果后，取大小合适微型锁定钢板采用螺钉进行固定，确定距下关节面稳定后将克氏针取出。完成后清理术区，常规置入皮片引流，缝合切口，加压包扎。

1.4观察指标 ①比较2组手术情况(手术时间、术中出血量、术中透视次数)、术后恢复情况(术后引流量、住院时间、骨折愈合时间)。②比较2组术前、术后3 d、术后7 d血清创伤应激-炎症指标，包括超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malonaldehyde，MDA)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，采集各时间段静脉血5 mL，以3 500 r/min转速离心5 min后取血清，置于-70 ℃冷藏室保存，由专业人员统一检测，采用羟基法测定血清SOD水平，试剂盒购自上海杏宜生物科技有限公司；采用酶联免疫吸附试验测定血清MDA、TNF-α水平，试剂盒购自北京百奥莱博科技有限公司。③比较2组术前、术后1周、术后2周转化生长因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)/骨形态发生蛋白(bone morphogenetic proteins，BMPs)信号通路指标，包括TGF-β1、BMP-2、BMP-7，取血清标本，采用酶联免疫吸附试验检测上述指标水平，试剂盒购自北京百奥莱博科技有限公司。④比较2组手术优良率，根据术后6个月Maryfand评分[8]制定评估标准：90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差，优良率=(优+良)例数/总例数×100%。⑤比较2组并发症发生情况，统计术后即刻至术后6个月期间距下关节炎、皮瓣坏死、切口感染、腓肠神经损伤发生情况。

1.5统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本t检验和重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组手术及术后恢复情况比较 跗骨窦组手术时间、住院时间、骨折愈合时间均短于L形组，术中出血量、术中透视次数、术后引流量均少于L形组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术及术后恢复情况比较Table 2 Comparison of surgery and postoperative recovery between two groups

2.22组血清创伤应激-炎症指标比较 随治疗时间延长，2组血清SOD水平呈先降低后升高趋势，MDA、TNF-α水平呈先升高后降低趋势，跗骨窦组波动幅度小于L形组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组手术前后血清创伤应激-炎症指标比较Table 3 Comparison of serum traumatic stress-inflammation indexes before and after operation between two groups

2.32组TGF-β/BMPs信号通路指标比较 随治疗时间延长，2组血清TGF-β1、BMP-2、BMP-7水平呈逐渐升高趋势，跗骨窦组血清TGF-β1、BMP-2、BMP-7水平高于L形组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组手术前后TGF-β/BMPs信号通路指标比较Table 4 Comparison of TGF-β/BMPs signaling pathway indicators before and after operation between two groups

2.42组手术优良率比较 2组手术优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组手术优良率比较Table 5 Comparison of excellent and good rates of surgery between two groups (n=48,例数，%)

2.52组并发症发生率比较 跗骨窦组并发症总发生率低于L形组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组并发症发生率比较Table 6 Comparison of the incidence of complications between two groups (n=48,例数，%)

3 讨 论

跟骨骨折的Sanders分型以Ⅱ型、Ⅲ型居多，治疗存在一定难度，若治疗不当或不及时，致残率高达30%左右[9-10]。目前，临床治疗跟骨骨折的方法较多，常用的有跟骨成形术、切开复位内固定、外固定等，其中切开复位内固定的临床应用最广泛，可取得良好治疗效果[11]。

L形切口入路是切开复位内固定手术的常规入路方式，能充分显露跟骨骨折及距下关节，有利于跟骨形态的恢复和关节面的调整[12]。但临床多项研究指出，L形切口入路切开复位内固定术后存在皮瓣坏死、切口感染甚至内固定外露等严重并发症[13-14]。近年来，经跗骨窦入路复位钢板固定逐渐应用于跟骨骨折治疗中，该入路方式对软组织损伤小，术后并发症少，且能获得与L形切口入路相似甚至更佳的骨折复位效果和踝关节功能，在跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ型关节内骨折中的应用越来越广泛[15]。本研究结果显示，与L形切口入路相比，经跗骨窦入路复位钢板固定治疗跟骨骨折能明显缩短手术时间，减少术中出血量及透视次数，且能减少术后并发症发生率，与相关研究[16-17]结果一致，进一步证实经跗骨窦入路复位钢板固定可通过缩短术中切口暴露时间、减轻术中损伤降低术后并发症发生率。相关研究指出，手术时间的延长可加重手术引起的应激反应，术中透视次数增加能增加对患者辐射危害，均不利于患者术后康复[18]。可见经跗骨窦入路能减少术中透视次数，有助于保障患者健康。上述研究基础上，本研究进一步通过创伤应激-炎症反应比较2种入路方式的创伤性，结果显示，2组患者血清SOD水平呈先降低后升高趋势，MDA、TNF-α水平呈先升高后降低趋势，跗骨窦组血清SOD、MDA、TNF-α水平的波动幅度小于L形组。其中SOD、MDA属于应激反应标志物，SOD具有降低氧自由基损伤机体细胞及组织的作用，其水平降低提示机体应激反应加重，SOD被大量消耗，而MDA水平随着氧化应激反应的加重而升高[19]。TNF-α是反映机体炎症反应的标志物，手术操作引起的创伤可导致血清TNF-α水平明显升高，其升高水平与炎症反应程度呈正相关[20]。由此可见，经跗骨窦入路在减轻术后创伤应激-炎症反应方面具有明显优势，从分子生物学方面证明了经跗骨窦入路可减少手术创伤。

本研究结果显示，2组血清TGF-β1、BMP-2、BMP-7水平呈逐渐升高趋势，跗骨窦组血清TGF-β1、BMP-2、BMP-7水平高于L形组。以上指标均为TGF-β/BMPs信号通路指标，在骨的代谢和重塑过程中，TGF-β/BMPs信号通路发挥着重要调节作用，TGF-βs主要在骨发育过程中发挥生物学作用，包括抑制骨细胞的肥大和矿化、维持骨细胞的未分化状态，而BMPs的生物学作用主要体现在骨发生阶段，其倾向于诱导骨细胞的分化和成熟[21-22]。可见经跗骨窦入路复位钢板固定术后TGF-β1、BMP-2、BMP-7表达水平更高，对骨形成的促进作用更明显，有助于促进骨折愈合。跗骨窦组术后引流量少于L形组，这与其能减轻手术创伤有关，手术时间、住院时间、骨折愈合时间均短于L形组，这可能与TGF-β1、BMP-2、BMP-7表达水平更高有关。此外，本研究2组手术优良率均较高，且差异无统计学意义，提示不同入路方式对跟骨骨折患者内固定治疗的远期疗效影响不大，均能获得良好踝关节功能恢复效果。

综上所述，L形切口复位内固定、经跗骨窦入路复位钢板固定均为治疗跟骨骨折的有效方法，其中经跗骨窦入路在减轻手术创伤、术后应激-炎症反应方面具有明显优势，可减少术后并发症发生，且能改善患者TGF-β/BMPs信号通路指标表达水平，促进患者康复，其优势主要体现在术后近期，远期疗效与L形切口复位内固定无明显差异。但本研究存在样本量较少的不足，一定程度上限制了研究结果的泛化，仍需通过大样本研究进一步验证。