叙事护理对瘢痕子宫产妇麻醉期应激反应及分娩结局的影响

侯丽莉 陈晨 崔晓花 魏娇娇

近年来我国生育政策开放，导致瘢痕子宫产妇数量不断升高，基于安全性考虑大部分瘢痕子宫产妇再次分娩时仍会选择剖宫产[1]。但二次或二次以上剖宫产会增加产妇远期并发症发生风险，如产妇更易发生产后出血或子宫破裂，同时增加产妇切口愈合不良、粘连及感染等并发症发生率。因此也增加了产妇心理负担，导致产妇麻醉期间应激反应强烈，从而影响产妇麻醉安全性[2-3]。有研究报道[4]，围产期间对瘢痕子宫产妇加强心理指导可有效减轻产妇分娩时焦虑、抑郁情绪，有助于减轻产妇应激反应，改善产妇分娩结局。叙事护理是由具备叙事能力的护士为患者开展的心理干预活动。护士通过与患者交流充分理解患者思想及感受，并帮助患者正确认识疾病，从而减轻患者焦虑及抑郁情绪[5]。目前国内外对叙事护理干预主要应用于癌症及终末期疾病患者[6]，而关于叙事护理在瘢痕子宫产妇中的应用尚缺乏相关报告。因此，本研究将探讨叙事护理对瘢痕子宫产妇麻醉期应激反应及分娩结局的影响，旨在为瘢痕子宫产妇心理干预提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2021年1—12月选取医院分娩的瘢痕子宫产妇95例为研究对象。纳入条件：有既往剖宫产史或可引起瘢痕子宫的疾病如子宫穿孔修复术或子宫肌瘤剔除术等；为活产、单胎、头位妊娠；无麻醉禁忌证。排除条件：合并认知功能或意识障碍；合并感染性疾病或凝血功能障碍；合并代谢性紊乱或内分泌失调。按组间基本资料匹配原则将产妇分为观察组48例和对照组47例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。所有入选患者对本研究内容知情，愿意配合参与。

表1 两组临床资料比较

1.2 叙事护理方法

对照组行产科常规性护理指导，观察组在对照组基础上实施叙事护理，具体措施如下。

（1）成立叙事干预小组：小组成员包括产科护士长1名，麻醉科护士长1名，主管护士2名，高年资麻醉护士1名，助产士1名。小组成员入组后对其进行叙事护理知识及操作技能培训，并通过查阅国内外相关文献收集叙事护理案例及素材，提高小组成员对叙事护理有全面的认知及了解，培训结束后对入组成员进行叙事护理相关内容考核，经考核合格后方能对产妇进行干预。

（2）案例分享：由叙事护理小组成员组织准备待产的瘢痕子宫产妇及其家属观看瘢痕子宫再次分娩的案例视频，视频详细记录了体位配合、分娩镇痛知识指导、镇痛药物镇痛效果及对母婴预后影响、瘢痕子宫产妇分娩每个步骤及相关注意事项等内容，其中体位配合详细介绍了自由体位，让产妇根据自身感受选择舒适的体位待产；分娩镇痛知识包括镇痛方法、无痛分娩原理、镇痛药物选择、镇痛药物对母婴妊娠结局影响等；向产妇讲解瘢痕子宫再次剖宫产可能产生的远期并发症及相关并发症的预防措施、本院产科医生及护士经验及技能、既往在本院分娩的瘢痕子宫预后情况。同时鼓励产妇说出内心担忧的问题，在产妇讲述过程中应用认真聆听并注意捕捉产妇感兴趣的话题，采用诱导性的语言让产妇围绕“不良情绪对瘢痕子宫分娩结局的影响”作为主题，引导产妇深入表达。

（3）正向反馈：责任护士通过与产妇一对一交流，了解引起瘢痕子宫产妇不良情绪的原因，并通过查阅文献及结合既往案例为产妇制定针对性干预措施，并通过列举麻醉期情绪管理良好的瘢痕子宫产妇分娩结局理想的案例，以增强产妇分娩信心，减轻产妇分娩期间不良情绪。

（4）总结反思：责任护士与产妇交谈结束后对产妇访谈表现、情绪管理效果进行整理记录，并对产妇当前存在的问题进行分析，小组成员以讨论的形式及时修正当前护理干预中存在的不足，并为产妇制订下一次访谈计划。同时为瘢痕子宫产妇组建微信群，用于产妇间自主交流及沟通，彼此分享情绪管理经验，干预小组成员每天在微信群中详细回答产妇提出的问题。

1.3 观察指标

由叙事干预小组在两组产妇入组时及干预结束时评估下列观察指标。

（1）不良情绪：应用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[7]、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[8]进行评价，HAMA量表包括14个项目，每个项目采用1~4级评分，所有项目相加获得总评分（14~56分），HAMD量表包括17个项目，每个项目采用1~4级评分，所有条目相加获得总评分（17~68分），分值越高说明焦虑、抑郁情绪越明显。

（2）分娩自我效能：采用分娩自我效能简易问卷（CBSEI-C32）[9]对产妇进行评价，量表包括期望效能和结果效能2个维度，每个维度包含16个条目，每个条目赋值1~10分，总评分32~320分，分值越高说明产妇分娩自我效能水平越高，量表Cronbach’sα系数为0.913，效度系数为0.896，表明量表信效度理想。

（3）应激反应：记录产妇入组时（T0）、麻醉5 min（T1）及术毕后5 min（T2）心率（HR）、平均脉动压（MAP）的变化。

（4）不良妊娠结局：包括胎膜早破、瘢痕子宫破裂、胎儿窘迫、产后出血、产褥期感染等。

（5）产后72 h泌乳始动情况。

（6）满意率：采用产科自拟的“产妇分娩满意度调查问卷”进行评价，问卷从分娩知识宣教、情绪指导、产后护理指导、乳房护理指导及新生儿护理指导等5方面进行评价，共25个条目，每个条目采用1~4级评分，总评分25~100分，>90分为满意。满意率=满意例数/总例数×100%。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数料比较采用t检验或双因素方差分析；计数资料组间率比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后HAMA评分、HAMD评分比较

干预前，两组HAMA评分、HAMD评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。叙事护理干预后，观察组HAMA评分、HAMD评分降低程度大于对照组；组间比较观察组HAMA评分、HAMD评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组干预前后HAMA评分、HAMD评分比较（分）

2.2 两组干预前后分娩自我效能评分比较

干预前，两组分娩自我效能总评分及相关维度评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。叙事护理干预后，观察组分娩自我效能总评分及相关维度评分升高的程度大于对照组；组间比较观察组各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组干预前后分娩自我效能评分比较（分）

2.3 两组不同时段应激反应情况比较

实施叙事护理干预后，两组产妇入组时（T0）、麻醉5 min（T1）及术毕后5 min（T2）三个时点心率（HR）及平均脉动压（MAP）呈略微增高趋势，且T1和T2两时点的HR、MAP较T0明显高，时间之间差异有统计学意义（P时间<0.05）；各时点均以观察组低于对照组，差异有统计学意义（P组间<0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表4。

表4 两组不同时段应激反应情况比较

2.4 两组不良分娩结局及产妇满意率比较

叙事护理干预后，观察组产后不良妊娠发生率率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5；而观察组产妇分娩满意率（100.00%）高于对照组（76.59%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

表5 两组不良妊娠结局比较

表6 两组产妇分娩满意率比较

3 讨论

3.1 叙事护理能有效减轻瘢痕子宫产妇不良情绪，提高产妇分娩自我效能

瘢痕子宫会增加产妇产后远期并发症发生风险，导致瘢痕子宫产妇围产期身心压力较大，容易出现焦虑及抑郁情绪，进而影响分娩结局[10]。分娩自我效能是指产妇为顺利完成分娩而采取的积极行为及心态，与产妇心理状况、替代经验及直径经验有关[11]。产妇分娩自我效能水平越高越有助于产妇分娩时以积极的心态应对，有助于产妇顺利完成分娩[12]。既往分娩护理模式主要是从生理角度对产妇进行干预，而忽视了心理因素对分娩结局的影响[13]。叙事护理关注的是个体身心健康，使传统护理模式向生物-心理-社会模式转变，通过主动感受患者内心情绪，积极引导患者表达，并聆听患者内在诉求，最终达到共情，从而让患者有效宣泄情绪，减轻患者不良情绪[14]。本研究对瘢痕子宫产妇实施叙事护理，结果显示，干预后观察组与对照组比较，HAMA评分、HAMD评分明显下降，且观察组干预后分娩自我效能评分较对照组提高，说明叙事护理能有效减轻瘢痕子宫产妇不良情绪，提高产妇分娩自我效能。分析可能由于叙事护理通过引导瘢痕子宫产妇倾诉自身故事，并在叙事过程中记录产妇护理需求，并以此为出发点为产妇制订个体化心理干预措施，同时给予产妇信息及情感支持，尽可能帮助产妇应对瘢痕子宫带来的困扰，增强了产妇应对瘢痕子宫分娩的信心，因此能有效减轻产妇不良情绪[15-16]。

3.2 叙事护理能有效减轻瘢痕子宫产妇麻醉期应激反应

分娩作为应激源会导致产妇身心产生较强烈的反应，尤其对于瘢痕子宫产妇由于其身体特殊性，会导致其心理应激反应较正常产妇更加强烈。机体强烈的应激反应会导致心率加快，血压升高，不仅影响麻醉安全性，而且会增加胎儿宫内窘迫及产妇产后出血风险[17-18]。产妇应激反应的产生与产妇不良情绪有密切关系，减轻产妇分娩期间不良情绪将有助于产妇血压及心率平稳[19]。本研究对瘢痕子宫产妇行叙事护理，结果显示，两组T1、T2时段HR、MAP较T0提高，说明瘢痕子宫作为应激反应源会给患者带来较强烈的应激反应，而观察组T1、T2时间段的HR、MAP均低于对照组，分析可能由于叙事护理能让瘢痕子宫产妇更好地认识瘢痕子宫产生的原因、远期并发症及相关并发症预防，使产妇对瘢痕子宫有了全面的认识，从而有效减轻产妇围产期不良情绪，有助于产妇心率及血压平稳，减轻产妇应激反应[20]。

3.3 叙事护理能有效降低瘢痕子宫产妇产后出血率，提高产妇分娩满意率

本研究结果显示，观察组产后不良妊娠发生率低于对照组，说明叙事护理能有效降低瘢痕子宫产妇产后出血率及产褥期感染等。研究指出[21]，产妇焦虑或抑郁情绪会导致机体大量释放5-羟色胺，并导致去甲肾上腺素分泌减少，导致产妇分娩时疼痛感增加，子宫收缩乏力，增加产妇产后出血风险。本研究对瘢痕子宫产妇产前行叙事护理，通过叙事护理能有效减轻产妇分娩时焦虑、抑郁情绪，从而减轻机体应激反应，避免产妇产后大出血。此外，本研究结果显示，观察组产妇对分娩满意度高于对照组，这是因为叙事护理强化了护士与产妇间的沟通，有助于良好护患关系的建立，从而提升了护理服务质量。

4 小结

叙事护理能有效减轻瘢痕子宫产妇不良情绪，增强产妇分娩自我效能，减轻产妇麻醉期应激反应，从而改善产妇分娩结局，提高产妇对分娩的满意度。值得注意的是，目前叙事护理在瘢痕子宫产妇分娩中的应用尚缺乏统一的评价标准，作为人文关怀与学科相结合的新型护理模式，其临床应用价值还需要进一步深入研究。