术后强化式呼吸道管理模式对体外循环下先天性心脏病患儿的影响

肖娅 罗金文 周丽欢

先天性心脏病为临床最常见的因胎儿时期大血管及心脏发育异常[1-2]引起心悸、发绀、呼吸道感染与气喘等临床表现的先天性畸形，手术为该疾病患儿的主要治疗方法，且疗效成败取决于手术/麻醉团队、体外循环及术后监护方面的辅助管理。其中体外循环管理作为心血管外科手术的最基础辅助手段[3]，是影响患儿预后的重要因素之一，体外循环下的开放手术作为巨大的创伤，可对人体内环境和免疫系统造成极大的危害，进而影响患儿的近远期预后。同时由于先天性心脏病患儿的机体素质较差，肺动脉于手术期间长期处于充血状态极易诱发高碳酸血症、支气管痉挛、低氧血症等不良并发症[4]。体外循环下先天性心脏病术后患儿更是普遍存在并发呼吸机相关性肺炎等感染现象[5]，若缺乏科学有效的准确护理将引发呼吸抑制、酸中毒等不良后果而增加手术的危险性。基于此，本研究探讨术后强化式呼吸道管理模式对体外循环下先天性心脏病患儿肺通气各指标水平、并发症及生活质量的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年8月—2021年8月医院收治的体外循环下先天性心脏病患儿120例为研究对象，纳入条件：经临床心脏彩超与CT等检查确诊为先天性心脏病；均在体外循环下开放手术治疗；术前无呼吸道感染；患儿家属愿意参与研究并签署知情同意书。排除条件：术前即合并其他严重全身并发症；有手术禁忌证；伴有血液等循环系统功能障碍；临床资料不全。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组56例与观察组64例。对照组中男19例，女37例；年龄2~23个月，平均16.92±2.55个月；体质量3.05~5.61 kg，平均4.82±0.33 kg；心脏畸形类型：复杂23例，简单33例；病因：室间隔缺损19例，房间隔缺损17例，动脉导管未关闭11例，室间隔缺损伴房间隔缺损9例；术前机械通气史：有21例，无35例。观察组中男24例，女40例；年龄3~24个月，平均13.17±5.08个月；体质量3.71~5.29 kg，平均4.02±0.76 kg；心脏畸形类型：复杂29例，简单35例；病因：室间隔缺损13例，房间隔缺损22例，动脉导管未关闭17例，室间隔缺损伴房间隔缺损12例；术前机械通气史：有30例，无34例。两组患儿性别、年龄、心脏畸形类型、病因的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 强化式呼吸道管理方法

对照组为患儿提供亲切、舒适的环境护理，在进行侵入性操作时严格遵守无菌原则并执行手卫生，在气管插管超过24 h拔管且留取导管末端细菌培养，同时根据患儿个体情况分别给予雾化化痰止咳、痰真菌培养、预防性抗感染等对症支持治疗的常规护理措施。观察组在此基础上采取强化式呼吸道管理模式，具体操作流程如下。

（1）成立干预小组：由临床经验丰富且高资质的心外科专科护理主任1名、监护室医师1名、主管护师1名以及3名专科护士共同成立该小组，均统一强化式呼吸道管理的培训专家讲座后共同查阅相关文献研究，并以每周会议讨论模式展开交流探讨。专科护理主任在征询相关专家意见后负责制订护理计划并规划人员岗位职责；主管护师据自身专业水平与护理经验提出相应意见，并及时反馈临床现状与问题；专科护士即收集并归类患儿的临床资料，且协助上级完成相关护理工作。干预期间可及时根据现存问题适当调整护理计划，以确保护理质量。

（2）建立气道护理量化模型：在查阅相关文献及有关小儿先天性心脏病术后量化评估及指标的基础上[6]，建立包含肺部听诊、痰液黏稠度、呼吸机对气道阻力、肺部听诊等指标的气道护理量化模型表。并逐一进行赋值以便于医护人员依据采取针对性气道护理，其中总评分≤11分多加观察不实施气道吸痰操作；12~16分则采取1次单纯吸痰操作；17~23分即针对个体情况分别给予叩背、吸痰与雾化等操作；若≥24分必须定时采取雾化、叩背与翻身后再行吸痰操作。若痰液黏稠较难吸出，可使用0.45%氯化钠溶液(温)0.5 ml，经气管插管注入后处理，且根据患儿个体年龄与体质量选取正确的体外振动排痰机的振幅、时间和频率，模型具体内容见表1。

表1 气道护理量化模型表

（3）改良口腔护理：参照第5版《基础护理学》中的口腔护理流程[7]，在准备可浸没2/3的小儿软毛牙刷、复方氯已定含漱液、3小方块的纱布、气管插管固定器等物品后，实施“牙刷+纱布”的口腔护理流程改进策略，具体操作流程：①评估口腔情况。调整床头位置，吸尽患儿口/鼻腔与气管的分泌物，监测气管插管置入深度，随即立于患儿床头扶住气管插管以用牙垫张开患儿口腔展开评估。②口腔护理。以拇指前伸比赞的姿势将已浸没复方氯己定含漱液的2/3小儿软毛牙刷，依据Bass牙刷法呈45°角擦洗患儿上颌、舌苔、颊部、牙龈及口唇等部位。完毕后使用止血钳再次用蘸有复方氯己定含漱液的纱布擦拭口腔，若患儿出现口腔溃疡情况则于早晚各涂抹1次康复新溶液，最后按照《消毒技术规范》洗手消毒，并检查口腔是否遗漏棉球。

（4）呼吸机撤除：在确定患儿无呼吸系统并发症、已恢复自主呼吸以及各项生命体征稳定等符合气管拔管指征后准备撤离呼吸机，撤离前2 h停止使用镇静肌松剂并观察其有无出现烦躁表现，间隔30 min后设定减少4次的呼吸频率直至每分钟4~6次，且呼吸机撤除期间要观察患儿血气指标变化并控制在正常值内。

（5）多准则决策分析：借鉴Rello研究体系对本研究术后强化式呼吸道管理模式进行评价，并循证从事该专科临床护理工作8年以上且获有中级职称的相关权威专家，对管理模式的内容采取多准则决策分析法，以不断优化与改进相应的护理实施方案，见表2。

表2 术后强化式呼吸道管理模式评价准则

1.4 观察指标

（1）肺通气指标：包括患儿护理干预前及干预后8 h的呼吸频率、血氧饱和度（SpO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）和心率（HR）4项肺通气指标水平。

（2）并发症：包括患儿术后至出院期间出现的高碳酸血症、肺不张、支气管痉挛与低血氧症4项并发症的总发生率。

（3）生活质量：采用SF-36生活质量量表[8]对两组患儿干预前后生活质量评分进行比较，本研究选取该量表中的躯体功能、情绪角色、社会功能、运动功能4个维度对患儿进行调查，满分均为100分，评分越高代表患儿生活质量越好。

1.5 数据分析方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿干预前后肺通气各指标水平比较

护理干预前，两组呼吸频率、SpO2、PaCO2和HR 4项肺通气指标水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组呼吸频率、PaCO2和HR指标降低，SpO2升高；其中观察组患儿呼吸频率、PaCO2和HR指标低于对照组，SpO2水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患儿干预前后肺通气指标水平比较

2.2 两组患儿并发症发生率比较

干预后，观察组患儿并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患儿并发症发生率比较

2.3 两组患儿干预前后SF-36生活质量评分比较

护理干预前，两组患儿SF-36生活质量中躯体功能、情绪角色、社会功能、运动功能4个维度水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组生活质量4个维度水平均升高，其中观察组患儿各维度生活质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组患儿干预前后SF-36生活质量评分比较（分）

3 讨论

先天性心脏病为新生儿出生缺陷首位的心脏功能异常[9]，部分婴儿的早期症状为反复肺炎等不典型体征，若不及时诊治将从身体与神经系统发育迟滞的轻症现象发展至心衰夭折的严重后果。体外循环是经特殊装置体外氧合器使血液氧合并交换出CO2并再输回人体，以实现替代心脏与肺的循环呼吸功能技术的过程[10]。该辅助方式不仅可确保手术期间人体重要组织器官的血流灌注及氧供，对白细胞、管道肝素化的清除均有改善作用，由于其参与机制复杂，若体外循环时间过长将引发患儿全身各脏器缺血再灌注现象，并对血液/消化系统及肾脏造成不同程度的损害[11]。据相关临床数据调查显示[12]，先天性心脏病患儿体外循环术后若发生肺缺血再灌注损伤，极易出现气道痰堵等肺功能及呼吸道功能障碍，故术后呼吸道护理对患儿预后生活质量尤为关键。

据有关研究表明[13]，体外循环下先天性心脏病患儿大多采用机械通气辅助治疗，然而由于其肺与呼吸功能均尚未发育完善，且体外循环、应激反应等事件均可对呼吸道黏膜造成不同程度的损伤，并加重肺功能损伤而引起术后呼吸系统相关并发症。因此，本研究成立专业护理干预小组，在明确划分各层级的岗位职责后，分别实施建立气道护理量化模型、改良口腔护理、呼吸机撤除和多准则决策分析的呼吸道管理强化[14]。本研究结果显示，干预后，观察组患儿的肺通气各指标水平高于对照组，并发症发生率低于对照组，生活质量评分高于对照组。分析原因在于本研究考虑到患儿在吸氧系统传送的较低气体温湿度中易出现呼吸道干燥，增加痰液黏稠度，影响呼吸道正常功能[15]。故在查阅相关文献及有关小儿先天性心脏病术后量化评估及指标的基础上，建立气道护理量化评估模型，为患儿气道吸痰提供有效科学依据，避免出现因吸痰不足使痰液黏附于呼吸道致使呼吸道堵塞或吸痰过度引发呼吸道损伤[16]。口腔作为气管插管接触人体的第一道屏障，其卫生状况对呼吸机相关性肺炎等不良事件的发生影响重大。以往临床的擦拭法、口腔冲洗和牙刷刷洗等传统护理方式中，均以生理盐水的湿棉球为口腔护理液，容易因视野不清晰而出现无法有效清洁牙龈等清洁不到位问题[17]。故本研究采取具有抑菌作用的复方氯己定溶液，联合“牙刷+纱布”的强化口腔护理方式，可有效减少10%~30%的肺炎发生率，且机械震动排痰与呼吸机撤除有效起到促进痰液的排出以确保呼吸道顺畅的作用[18]。同时具有“赋权和认知”的多准则决策分析法[19]，改变了以往存在被动与机械性劣势，多以护士遵医嘱展开临床管理的传统护理模式，做到不断优化与改进，避免因对护理问题缺乏充分预估与及时解决等弊端而影响患儿病情恢复。

综上所述，对体外循环下先天性心脏病患儿实施术后强化式呼吸道管理模式，可有效改善患儿血氧饱和度及二氧化碳分压等短期预后疗效指标，减少并发症发生率，提高生活质量。本研究为初次观察术后强化式呼吸道管理模式在先天性心脏病患儿中的应用，对研究意义和方法不够深入。同时因为客观因素限制，研究对象来源仅为一家医院，造成样本代表性受限，此外该研究主题和相关资料需进一步扩充。在今后的研究中，同类化研究可更细致、更全面、更具指导意义。