经皮椎体成形术治疗老年胸腰椎骨折对患者手术创伤程度及脊柱功能的影响

孙家安 李亚男 王肖虎 尹相云 刘畅

(1郑州大学附属郑州中心医院急诊科，河南 郑州 450000；2郑州卫生健康职业学院；3郑州大学附属郑州中心医院骨科)

胸腰椎骨折发病占脊柱骨折90%左右，而50%是不稳定骨折，可造成严重的神经功能障碍、畸形和残疾等〔1〕。胸腰椎骨折的治疗原则主要包括重建脊柱的生物力学稳定性和神经功能恢复的“最优化”〔2〕。目前，针对胸腰椎骨折患者主要采用保守治疗和手术治疗，而采用保守治疗需长期卧床，容易导致骨质疏松、尿路感染、深静脉血栓、肌肉萎缩及压力性溃疡等并发症，且患者神经功能无法恢复〔3，4〕。因此大多需采取手术治疗，而采用手术治疗的目标是挽救神经功能，恢复生物力学稳定及脊柱的正常序列，降低并发症发生〔5〕。切开复位内固定术是治疗胸腰椎骨折的传统手术方式，虽可取得良好疗效，但其创伤大、恢复慢〔6〕。目前经皮椎体成形术(PVP)为临床治疗胸腰椎骨折提供了新方向，但针对其对骨折椎体生物力学影响尚未进行系统性研究〔7〕。本研究旨在探讨PVP治疗老年胸腰椎骨折对患者手术创伤程度及脊柱功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择郑州大学附属郑州中心医院2020年9月至2021年9月老年胸腰椎骨折患者113例，依据手术方法分为PVP组54例与开放组59例。PVP组男37例，女17例；年龄62～78岁，平均(70.84±4.61)岁；体重46～84 kg，平均(61.83±7.96)kg；骨折节段：T12 29例，L1 19例，L2 6例；Frankel脊髓损伤分级：A级9例，B级13例；C级11例，D级21例。开放组男39例，女20例；年龄61～76岁，平均(70.15±4.25)岁；体重43～85 kg，平均(62.51±7.67)kg；骨折节段：T12 34例，L1 20例，L2 5例；Frankel脊髓损伤分级：A级8例，B级12例；C级13例，D级26例。两组基线资料无统计学差异(P>0.05)。纳入标准：(1)诊断依据《胸腰椎多节段脊柱骨折的临床诊断及治疗探讨》〔8〕中关于胸腰椎骨折标准；(2)均为单节段胸腰椎骨折，并无合并伤；(3)均为新鲜骨折(受伤<1 w)；(4)无病理性骨折；(5)签署知情同意书。排除标准:(1)肿瘤、骨质疏松压缩性骨折等造成的病理性骨折；(2)合并神经症状；(3)严重精神疾病及认知功能障碍者；(4)不耐受麻醉或手术者；(5)伴心、肺、肝、肾严重异常者。

1.2方法 PVP组：采用PVP治疗，患者取俯卧位，将患者腹部悬空，患者目标节段椎体以特制定位网格透视下定位。依据椎体棘突位于两侧椎弓根对称、中线及上下终板无双边影调整C型臂机。取最佳穿刺点将皮肤切开进针，且在透视下将导管针逐渐击入，穿过椎弓根进入椎体，侧位投影接近椎体前中1/3处，正位投影到达或接近中线位置。针芯拔除，将高黏度骨水泥在透视下注入，观察椎体内骨水泥充盈情况。最后将穿刺针拔出，穿刺点皮肤缝合包扎。开放组：采用切开复位内固定术治疗，患者取俯卧位，将患者胸腹部悬空，做脊柱后正中纵行切口(以患者病变椎体为中心)，将患者病变椎体的上下各一椎体的横突基底部及上下关节突充分暴露。确定进钉碘，骨锥与矢状面呈12～15°。将椎弓根缓慢钻入，探测骨洞恰在椎弓根内，拧入合适长度的椎弓根钉，再以同样方法将另3根钉拧入，安装连接杆，纵向撑开复位。满意后逐层缝合。

1.3观察指标 (1)记录两组出血量、住院时间和手术时间；(2)比较两组术前和术后生物力学变化，包括最大抗压强度、高度和刚度，测量最大抗压强度方法：于两钢板之间将每个测试椎体进行测量，于患者椎体前方皮质后侧5 mm处放置加载位点，调整好位置后以5 mm/min进行轴向压缩，采集位移数据及显示载荷-位移曲线，其中椎体的最大抗压强度为该曲线上第1个峰值；测量高度方法：各椎体压缩后的高度平均值；测量刚度方法：椎体的刚度为载荷-位移曲线上448N-1112N间的直线部分斜率；(3)比较两组术前、术后3 d和术后6个月疼痛程度，采用视觉模拟评分(VAS)评价，评分0～10分，患者疼痛越明显VAS越高；(4)比较两组术前、术后3 d和术后6个月椎体前缘高度和后凸Cobb角变化，采用X线检测；(5)比较两组术前、术后3 d和术后6个月Oswestry功能障碍指数(ODI)，ODI评分0～50分，评分越高脊柱功能障碍越严重。

1.4统计学方法 采用SPSS26.0软件行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组出血量、住院时间和手术时间比较 PVP组出血量显著少于开放组，住院时间和手术时间显著短于开放组(P<0.05)。见表1。

表1 两组出血量、住院时间和手术时间比较

2.2两组生物力学比较 两组术后最大抗压强度和刚度较术前显著升高，而高度显著降低(P<0.05)；且PVP组最大抗压强度和刚度显著高于开放组，而高度显著低于开放组(P<0.05)。见表2。

表2 两组生物力学比较

2.3两组手术前后VAS比较 两组术后3 d和术后6个月VAS较术前显著降低(P<0.05)；且PVP组显著低于开放组(P<0.05)。见表3。

2.4两组ODI评分比较 两组术后3 d和术后6个月ODI评分较术前显著降低(P<0.05)；且PVP组显著低于开放组(P<0.05)。见表3。

表3 两组VAS、ODI评分比较分)

2.5两组胸腰椎骨折患者椎体前缘高度和后凸Cobb角比较 两组术后3 d椎体前缘高度较术前显著增加，而后凸Cobb角显著降低(P<0.05)；两组间无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组椎体前缘高度和后凸Cobb角比较

3 讨 论

流行病学调查显示，脊柱骨折占全身骨质的5%左右，多见为胸腰椎骨折〔9〕。随着近年来老龄化加剧，建筑事业和交通事业的发展，由于高能量损伤引起的胸腰椎骨折发生率越来越多，不仅影响患者身心健康，并影响患者生活质量〔10〕。出现胸腰椎骨折老年人，较大部分会合并退行性脊柱侧弯畸形。而其中老年胸腰椎侧弯畸形患者由于椎体受力不均，易导致骨质疏松和椎体骨的蜕变，由于轻微外伤造成椎体骨折〔11～13〕。目前，针对老年胸腰椎骨折患者仍以外科手术作为主要手段。

传统椎弓根钉内固定术是胸腰椎骨折患者治疗的一种成熟术式，虽能够取得满意的固定和矫形效果，但该方法手术时间长，出血多，伤椎周围软组织剥离范围大，且术后容易出现切口感染，特别由于肌肉的失神经化容易造成术后出现顽固性腰痛和腰部僵硬〔14〕。而随着外科手术的发展，PVP为临床治疗胸腰椎骨折提供新的方向。PVP主要通过微创方式向骨折椎体注入医用骨水泥，待出现骨水泥硬化后通过化学反应产热止痛、即刻固定等机制，以此可达到镇痛和骨折固定的目的〔15，16〕。应用的高黏度骨水泥是一种新型灌注材料，具有不易外漏、低聚合温度、可注射时间长、低流动性及瞬间高黏度等优点，在预防骨水泥渗漏方面具有良好效果，且可抑制由于穿刺器械直径较大所致的骨髓受压及局部血肿，以此有助于促进脊髓功能早期康复，且被认为是PVP的一种良好选择〔17～19〕。李晖等〔20〕研究表明，高黏度骨水泥PVP治疗效果显著，可提高骨密度水平，改善脊柱功能，减轻疼痛，并且能够降低骨水泥渗漏发生。本研究表明，老年胸腰椎骨折患者采用PVP治疗可降低出血量，缩短住院时间，减轻疼痛，改善脊柱功能；而且可改善患者椎体生物力学恢复，其原因可能是由向椎体偏前部注射骨水泥可使椎体整体抗压强度增强，以此能够使椎体力学性能改善。本研究发现，在实验过程中椎体注入骨水泥可较高填充骨折椎体的骨折间隙，且骨界面与水泥紧密接触是能够确保椎体获得基础力学的前提条件。同时，在术中推注高黏度骨水泥需注意以下几方面：明确骨水泥的弥散方向；推注的剂量能随心控制、即推即停；掌握骨水泥固化时间和速度。