超声造影定量分析指标预测老年前列腺癌生化复发的价值

李宏英 张静 李辉

(天水市第一人民医院超声科，甘肃 天水 741000)

前列腺癌是我国老年人群常见的生殖系统恶性肿瘤。既往研究〔1〕表明，27%～53%的前列腺癌患者会出现生化复发，在没有临床干预的条件下6～18个月进展为临床复发。一般认为血清前列腺抗原(PSA)、治疗方式及Gleason评分是生化复发的高危因素〔2〕。早期发现生化复发对于提前干预和改善患者的预后具有重要临床意义。超声造影(CEUS)技术有助于直观评估前列腺癌病灶及其血供情况，且通过软件对其时间-强度曲线进行定量分析则有助于量化已被证实有助于评估前列腺癌的分化程度和侵袭性〔3〕。然而，目前文献中有关CEUS评估老年前列腺癌患者生化复发鲜有报道。本研究拟探讨CEUS定量指标对老年前列腺癌患者生化复发的预测作用。

1 对象与方法

1.1对象 选取2016年1月至2017年1月天水市第一人民医院确诊并行CEUS检查的153例老年前列腺癌患者，年龄60～88岁，平均73岁。纳入标准：(1)前列腺癌经穿刺病理或术后病理诊断明确；(2)初治患者；(3)临床及CEUS资料完整可供分析。排除标准：(1)无病理穿刺结果证实；(2)存在严重过敏反应、心功能不全等CEUS禁忌证，未行CEUS检查；(3)合并其他活动性肿瘤；(4)非初治前列腺癌；(5)临床或CEUS资料不全，无法分析者；(6)随访时间<3个月。

1.2研究方法 通过电子病历系统收集患者临床和实验室检查信息，包括年龄、体重指数、TNM分期、肿瘤个数、Gleason评分、治疗前PSA水平、治疗方式(前列腺癌根治术 vs 药物/手术去势)。

所有患者行CEUS检查。患者排空小便，取左侧卧位，屈髋屈膝，充分暴露臀部。首先行经直肠普通和彩色多普勒超声检查，着重观察前列腺大小、结节形态、边界、内部回声及血流供应等特征。使用的超声仪器为GE Healthcare LOGIQ E9 超声诊断仪，直肠双平面探头(频率 5～9 MHz)。随后选择可疑结节最大切面，使用Broaccl公司生产的 SonoVue进行CEUS检查。经肘静脉团注2.4 ml造影剂混悬液，随后快速注入10 ml 生理盐水进行冲注。注入造影剂的同时启动反向脉冲谐波技术进行造影检查，实时观察前列腺超声造影增强情况。将造影图像存盘，启动TIC analysis软件，勾画感兴趣区，得到峰值强度(PI)、上升支斜率(α)、下降支斜率(β)、达峰时间(TTP)、到达时间(AT)及曲线下面积(AUC)等定量指标。前列腺癌治疗：对于T1～T2期、预期寿命超过10年且无手术禁忌证者，首选前列腺根治术；对于T3～T4期患者行药物(亮丙瑞林每月注射+比卡鲁胺 50 mg，1次/d)或手术(双侧睾丸切除)去势。对所纳入的患者进行随访。每3～6个月随访1次，常规检测PSA水平。若PSA水平连续2次较前升高0.2 ng/ml则认为存在生化复发。当患者出现死亡或失访时则归为删失数据。

1.3统计学分析 采用SPSS27.0软件进行t检验、χ2检验。利用Kaplan-Meier曲线描绘患者生化复发与随访时间的关系。通过单因素和多因素Cox比例风险回归模型明确影响患者生化复发的独立危险因素。构建多因素二元Logistic回归模型，并使用受试者工作特征(ROC)曲线明确所构建的风险模型预测患者生化复发的AUC、敏感度和特异度。

2 结 果

2.1随访时间 153例患者，中位随访时间35个月(四分位数27～43个月)，共47例(30.72%)发生了生化复发。见图1。

图1 老年前列腺癌患者生化复发与随访时间的Kaplan-Meier曲线

2.2两组临床特征比较 同未复发组相比，生化复发组T3和T4、淋巴结和远处转移、Gleason评分>7分比例更高、治疗前PSA更高且使用药物/手术去势比例更高(均P<0.05)。见表1。

表1 生化复发组和未复发组临床特征比较

2.3两组CEUS定量和定性比较 生化复发组和未复发组强化模式和强化均匀性差异无统计学意义(P>0.05)。同未复发组相比，复发组PI显著升高，而TTP和AT显著降低(均P<0.05)。见表2。

表2 老年前列腺癌生化复发组和未复发组超声造影定性和定量指标比较

2.4影响老年前列腺癌生化复发的单因素和多因素Cox回归分析 单因素分析提示，T分期、淋巴结转移、远处转移、Gleason评分>7分、治疗前PSA、药物/手术去势、PI、TTP和AT与老年前列腺癌生化复发有关(P<0.01)；多因素分析提示，T分期高、淋巴结转移、远处转移、Gleason评分>7分、治疗前PSA高、PI高是生化复发的危险因素，而TTP和AT高是保护性因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响老年前列腺癌生化复发的单因素和多因素Cox回归分析结果

2.5不同指标预测前列腺癌生化复发的效能比较 ROC曲线显示，联合T分期高、淋巴结转移、远处转移、治疗前PSA、Gleason评分这5个指标预测老年前列腺癌生化复发的AUC为0.83(95%CI：0.76～0.89)，敏感性为70.2%(95%CI：55.1%～82.7%)，特异性为85.9%(95%CI：77.7%～91.9%)。而当上述5项指标再联合PI、TTP和AT时，其预测生化复发的AUC升高至0.96(95%CI：0.92～0.99)，敏感性升高至97.9%(95%CI：88.7%～99.9%)，特异性为84.0%(95%CI：75.6%～90.4%)。见图2。

①联合T分期高、淋巴结转移、远处转移、治疗前PSA和Gleason评分5个指标；②在①的基础上再联合PI、TTP和AT图2 联合不同指标预测老年前列腺癌患者生化复发的ROC曲线

3 讨 论

超声是前列腺癌辅助诊断、疗效评估及随访观察的重要无创手段，具有轻便易携、性价比高及无创无辐射等优点。近年来研究〔4〕表明，前列腺癌5年内生化复发比例约为27%，与本研究结果相近。鉴于生化复发常早于临床复发，且经积极干预后多数生化复发患者预后良好〔5〕，明确前列腺癌生化复发的预测指标具有重要临床意义。

高旭等〔6〕研究表明，T分期和Gleason评分是影响前列腺癌根治术后生化复发率的主要因素。一项荟萃分析〔7〕结果表明，淋巴结转移与患者生化复发呈显著性相关。目前学术界一致认为术前PSA对生化复发具有较强的预测能力。Ward等〔8〕发现，治疗前PSA对生化复发的预测HR为1.09，其单独应用预测生化复发的AUC为0.70。

同传统超声相比，CEUS有助于评估前列腺结节的血流灌注情况。有研究〔9〕显示，CEUS定量分析指标均与前列腺癌的微血管密度显著相关。既往超声-病理学对照研究〔10,11〕表明，前列腺恶性结节微血管密度显著增加，为CEUS定量分析预测结节良恶性奠定了基础。本研究结果提示，血管丰富、血流灌注无规则的前列腺恶性结节更容易产生生化复发。辛艳芬等〔12〕提示，PI和TPP是预测生化复发的独立危险因素。Zhu等〔13〕表明，恶性程度高的前列腺癌TPP和AT显著低于恶性程度低的前列腺癌，也有研究显示TPP和AT低是生化复发的保护性因素〔14〕。

本研究结果表明，联合临床常用预测指标和CEUS定量指标能够显著增加预测效能和敏感性，与既往文献报道的CEUS有助于避免不必要的前列腺活检相一致〔15〕。越来越多研究〔16,17〕指出，联合临床指标和磁共振、超声弹性成像等影像学指标能够增加预测的敏感度和效能。本研究认为CEUS操作简便，在临床应用相对更有优势，为医护人员进行生化复发风险评估提供了强有力的支撑。由于本研究为单中心、回顾性分析，结果可能受偏倚的影响，所得结论尚需前瞻性、多中心研究加以验证和推广。

综上，CEUS定量指标PI、TTP和AT是老年前列腺癌生化复发的独立预测因子。联合临床指标和CEUS定量指标能够提升预测效能和敏感性。