不同起源位置对室性期前收缩患儿动态心电图心率变异性的影响

杨展玲，施振华，樊梁军

室性期前收缩是极为常见的心律失常之一，近年来儿童室性期前收缩的发病率有逐年增高趋势，且多数患儿并无明显心悸等临床症状，容易被忽视[1]。该疾病会引起心肌病样改变，主要特点为左室功能障碍或左室扩大，及时采取有效治疗后，心脏功能及心脏结构均可恢复至正常状态[2-3]。若为频发性室性期前收缩，则可导致心脏肥厚、心脏增大及心肌病，进而出现左心功能不全，甚至恶性心律失常，最终发生心源性猝死[4]。分析心率变异性能够掌握室性期前收缩患儿逐次心跳周期的变化，对反应心血管系统调节信息的准确性已被众多临床医生认可，同时心率变异性还具有测量简单、无创等优点[5-6]。因此，本研究围绕不同起源位置对室性期前收缩患儿动态心电图心率变异性的影响进行分析，为早期筛查出高危室性期前收缩患儿提供参考依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2021年12月浙江省丽水市人民医院收治的室性期前收缩患儿104例。纳入标准：（1）24 h动态心电图提示单源性室性期前收缩；（2）年龄≤16岁；（3）除室性期前收缩外，无其他心律失常；（4）近6个月无抗心律失常药物、血管活性药物或可导致心肌损害药物的使用史；（5）临床资料齐全。排除标准：（1）与先天性心脏病、心肌炎等基础性心脏病有关的器质性室性期前收缩；（2）多源性室性期前收缩；（3）心脏起搏器植入；（4）患有遗传代谢病、染色体病等基础疾病。按照起源位置的不同将患儿分成右室流出道起源组30例，左室流出道起源组16例，右室乳头肌起源组14例，右室心尖部起源组12例，主动脉根部起源组11例，左室游离壁起源组11例，左室流入道起源组10例。本研究已获浙江省丽水市人民医院伦理委员会批准（伦理号：LLWFO-403）。

1.2 方法

1.2.1 24 h动态心电图检查 检查前夜患儿需保证充足的睡眠时间，检查仪器选择深圳市博英医疗仪器科技有限公司BI6812型12导联动态心电图机，连续记录患儿24 h的心电图数据变化。检查期间患儿可进行日常各项活动，检查完成后借助电脑对相关结果进行逐步分析。

图3 不同组别患儿的SDNN及RMSSD比较

图4 不同组别患儿的高频及低频比较

1.2.2 不同室性期前收缩起源位置判定标准[7-8]（1）右室流出道起源。心电图胸前导联QRS波群移行推迟至窦性心律之后，V1导联QRS波群为rS型或QS型，aVL导联以负向波为主，而心脏下壁心肌Ⅱ导联、Ⅲ导联及aVF导联QRS波群主要为直立R波。（2）左室流出道起源。心电图胸前导联QRS波群移行提前至窦性心律之前，I、V1导联波群为QS型或R型，Sv2/Rv3指数≤1.50，而心脏下壁心肌Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群主要为高大R波。（3）右室乳头肌起源。心电图胸前导联QRS波群移行推迟至窦性心律之后，心电轴左偏，V1导联QRS波群与左束支阻滞形态相似，心脏下壁心肌Ⅱ导联、Ⅲ导联及aVF导联QRS波群出现切迹（时限＞140 ms），R波时限＞30 ms。（4）右室心尖部起源。心电图胸前导联QRS波群移行推迟至窦性心律之后，心电轴左偏，心脏下壁心肌Ⅱ导联、Ⅲ导联及aVF导联为负向波，V1导联主波方向向下。（5）主动脉根部起源。左冠窦起源：心脏下壁心肌Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群为高耸直立R波，Ⅰ导联出现rS型改变，III振幅＞II导联，QSaVL＞QSaVR；右冠窦起源：心脏下壁心肌Ⅱ导联、Ⅲ导联及aVF导联QRS波群为高耸直立R波，Ⅰ导联呈R型波且≥1.50 mV，V1导联呈R型波且≥2.00 mV，II振幅＞III导联，QSaVR＞QSaVL。（6）左室游离壁起源。心脏下壁心肌Ⅱ导联、Ⅲ导联及aVF导联QRS波群主波方向向上，Ⅰ导联和aVL导联QRS波群主波方向向下，胸前导联QRS波群出现完全性右束支传导阻滞。（7）左室流入道起源。心电图胸前导联QRS波群移行比V2导联更早，Ⅰ导联和aVL导联QRS波群主波方向向上（为直立R波），心脏下壁心肌Ⅱ导联、Ⅲ导联及aVF导联QRS波群有一定顿挫；V1导联QRS波群主要为直立R波，V5导联、V6导联无R波/形态为RS型，与预激综合征A型波形相似。

1.2.3 心率变异性 该结果为动态心电图机检查后自动计算所得，包含心率变异性时域指标及频域指标2个部分。其中心率变异性时域指标：每5分钟窦性RR间期标准差（SDANN）、相邻R-R间期差值＜50 ms的百分数（PNN50）、24 h全部正常窦性R-R间期标准差（SDNN）及相邻正常R-R间期差值均方根（RMSSD）；心率变异性频域指标：高频、低频及低频/高频。

1.3 统计方法 采用SPSS 26.0统计软件进行处理，计数资料采用例（%）表示，多组比较行2检验；计量资料采用均数±标准差或M（P25，P75）表示，多组比较行单因素方差分析或Kruskal-Wallis H检验，多重比较经Bonferroni校正后行LSD检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 室性期前收缩患儿一般情况 入选的104例患儿中男59例，女45例；年龄1～16岁，中位年龄6.82岁；体质量指数13.36～23.15 kg/m2，中位体质量指数15.59 kg/m2；以右室流出道起源人数最多，占比28.85%（30/104）。不同起源位置室性期前收缩患儿的一般情况差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 不同起源位置室性期前收缩患儿的一般情况比较

2.2 不同起源位置室性期前收缩患儿的心率变异性比较 除低频/高频外，不同起源位置室性期前收缩患儿的其他各项心率变异性指标差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其中右室心尖部起源组患儿的SDANN、PNN50、SDNN、RMSSD、高频及低频明显低于其他组别（均P＜0.05），见封四彩图2～4。

图2 不同组别患儿的SDANN及PNN50比较

3 讨论

本研究显示，室性期前收缩患儿存在多种不同的起源位置，其中以右室流出道起源患儿人数最多（占28.85%），与白小帅等[9]针对成年室性期前收缩患者的研究一致。不同起源位置对成人室性期前收缩患者心功能及心脏结构的影响各不相同，而主动脉瓣下起源或低位起源患者受到的影响更明显[10-11]。但上述研究均基于成人患者，关于儿童室性期前收缩不同起源位置对预后影响的相关研究仍然少见。

正常情况下，人体交感神经与迷走神经相互影响、相互制约，处于一种动态平衡状态，心脏自主神经活性具有昼夜节律变化，其中交感神经一般在白天较为兴奋，迷走神经在晚上较为兴奋，当上述平衡打破后，心率变异性则会出现变化[12]。心率变异性各项指标中SDANN、低频反映的是交感神经敏感性，SDNN可用于评估自主神经系统总活性，PNN50、RMSSD及高频可用于评估迷走神经张力，低频/高频则可用于评估迷走神经与交感神经的平衡性[13-14]。本研究发现，右室心尖部起源组患儿的SDANN、PNN50、SDNN、RMSSD、高频及低频均明显低于其他组别（均P＜0.05）。这说明右室心尖部起源的室性期前收缩患儿，出现心力衰竭、严重心律失常等各种心血管事件的风险比其他位置起源患儿更大。从病理生理学角度来看，右室心尖部起源的室性期前收缩可能因室壁激动顺序变化（心尖部传至心底部、先右室激动后左室激动），室壁激动时间增加，导致室壁运动及心室收缩同步性失调，进而影响心脏功能。另外一项针对老年右室心尖部起搏的随访研究表明，右室心尖部起搏出现心力衰竭的风险更高，预后更差[15]。本研究结果与之相似。但本研究纳入的样本数量有限，有待加大样本量行进一步证实。