儿童肠道感染鼠伤寒沙门菌的临床特征及耐药性分析

王丹纯，谢舒涵

（1.汕头市中心医院检验科，广东 汕头 515041；2.嘉应学院医学院，广东 梅州 514015）

沙门菌是可引起人畜共患性疾病的革兰阴性肠杆菌[1]。目前沙门菌的血清型有多种，最常见的是鼠伤寒沙门菌血清型。该菌可通过多种途径感染人体，最常见的是通过污染的食物或水经口传播[2]。儿童的免疫力低下，是鼠伤寒沙门菌的主要致病人群。目前临床广泛应用广谱抗生素进行治疗，导致该菌的耐药性也不断增加[3]。本文对儿童肠道感染鼠伤寒沙门菌的临床特征及耐药情况进行回顾性分析，为临床对该菌合理使用抗生素提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2019—2021 年因肠道感染鼠伤寒沙门菌在汕头市中心医院儿童分院住院的患儿224 例。纳入标准：（1）大便培养证实为鼠伤寒沙门菌感染；（2）年龄＜14周岁。排除标准：（1）同一患儿培养结果相同的重复分离菌株；（2）合并其他系统感染。本研究经汕头市中心医院伦理委员会审查批准。

1.2 研究方法

通过我院检验系统和病历系统收集患儿的基本信息、临床表现（包括发热、腹痛腹泻、大便情况、脓毒血症等）、实验室检测指标等，采用WHONET 软件收集患儿药敏结果。患儿于入院当天留取粪便，细菌的培养、鉴定和药敏试验均按照《全国临床检验操作规程》第4版[4]标准进行操作，细菌的鉴定和药敏试验采用VITEK 2 COMPACT全自动微生物分析仪（法国生物梅里埃公司） 进行操作，质控菌株采用大肠埃希菌ATCC 25922。药敏结果判断标准参考美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2021年版抗微生物药物敏感性试验标准。采用沙门菌诊断血清（宁波天润生物药业有限公司）进行血清分型。

1.3 统计学方法

用SPSS 18.0统计软件进行分析，计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染情况

2019—2021 年总共有224 例患儿肠道感染鼠伤寒沙门菌，感染人数逐年明显增加，差异具有统计学意义（χ2=448.0，P＜0.05）。另外，不同季节儿童感染鼠伤寒沙门菌的发病率也不同，发病高峰期主要集中在夏季和秋季，占比高达72.32%，差异具有统计学意义（χ2=672.0，P＜0.05）。见表1。

表1 2019—2021年鼠伤寒沙门菌感染情况［例（%）］

2.2 感染人群分布

224例患儿中，男141例，女83例，男女比例是1.7∶1，差异有统计学意义（χ2=224.0，P＜0.05）。发病年龄为15 d～13岁，其中，0～6个月45例（20.09%），7 个月～1 岁65 例（29.02%），1～2岁102 例（45.54%），＞2 岁12 例（5.36%），可见主要发病人群是2 岁以下婴幼儿，占比高达94.64%，差异有统计学意义（χ2=672.0，P＜0.05）。

2.3 临床特点

224 例患儿中，首次感染鼠伤寒沙门菌214例，第2 次感染10 例。209 例（93.30%）患儿出现发热，合并惊厥的14 例（6.25%）。207 例（92.42%）出现腹泻，其中，大便＜5 次/d 的64 例（28.57%），6～10次/d的99例（44.20%），＞10次/d的61 例（27.23%）；大便性状异常的占90%以上，其中，糊状的190 例，水样的22 例，黏液状的5例，而正常性状的仅有7例。出现脓毒血症21例（9.37%），呕吐54 例（24.11%），咳嗽咳痰37例（16.52%）。

2.4 实验室检查

血常规白细胞升高有128例（57.14%），超敏C 反应蛋白升高有148 例 （66.07%），C 反应蛋白升高有168例（75.00%），血清降钙素原升高的有213例（95.09%），低钠血症162例（72.32%），低钾血症14 例（6.25%），酸中毒148 例（66.07%）。心肌酶均有部分升高，其中，肌酸激酶同工酶升高有147 例（65.63%），谷草转氨酶升高有61 例（27.23%），其他肝功能相关指标基本正常。

2.5 药敏试验结果

鼠伤寒沙门菌对碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、厄他培南）的敏感率达100%，对哌拉西林/他唑巴坦敏感率96.43%；对于头孢类抗生素，三代头孢的敏感率由高到低依次为头孢哌酮/舒巴坦（92.86%）、头孢他啶（84.82%）、头孢曲松（78.13%），四代头孢吡肟敏感率为86.16%；对于其他药物，阿莫西林克拉维酸的敏感率较好（80.80%），见表2。

表2 鼠伤寒沙门菌药敏试验结果［n=224，株（%）］

3 讨论

沙门菌广泛分布于自然界，是人畜共患的一类致病菌。现有血清型2 500多种，其中最常见的是鼠伤寒沙门菌血清型[5]。每年全世界约9 000多万人感染沙门菌，而死于沙门菌感染的约15万人[6]。鼠伤寒沙门菌感染的群体广泛，各年龄段均可发生感染，但更容易发生在免疫力低下的儿童患者中[7]，发病率呈逐年上升的趋势。本组病例的发病人群2 岁以下患儿占94.6%，原因可能是：（1）婴幼儿消化系统发育尚不完善，胃酸及各种胃酶的活性较低[8-9]；（2）婴幼儿免疫力低下，致病所需细菌量相对较少[10]；（3）婴幼儿胃排空速度较快，致使胃液的灭菌能力也较差[7]。性别上，男女比是1.7∶1，这可能与男孩子比较好动，活动范围相对较广有关[11]。本次收集的病例发病时间在全年各个月份均可出现，其中，高发季节在夏秋季，占比达72.32%，这可能由于夏秋季气温较高，比较适合鼠伤寒沙门菌的生长繁殖，更容易通过多种途径污染各种食物，而且夏秋季人们外出活动增加[11-12]。由于鼠伤寒沙门菌主要是通过食物和水源经口传播，感染多与进食卫生有关。因此，需要进一步加强人们对鼠伤寒沙门菌的防范意识，特别需要提高家长的卫生意识，规范其喂养习惯，避免免疫力低下的婴幼儿发生鼠伤寒沙门菌肠炎。

本研究患儿的临床症状主要是发热、腹泻，严重者可出现脓毒血症。大部分患儿的大便次数增多，大便性状异常。鼠伤寒沙门菌发生肠道感染的发病机制主要与产生侵袭性肠毒素有关，该菌进入肠道后，黏附于肠黏膜上皮细胞，进而释放肠毒素，使肠黏膜出现充血、水肿、出血等炎症反应[7]，严重者可入血引起血流感染，进而出现脓毒血症。

本研究中，大部分患儿的感染相关指标如血常规白细胞、超敏C反应蛋白、C反应蛋白、降钙素原均有升高，无明显特异性，而大便细菌培养出鼠伤寒沙门菌对本病的诊断具有确诊意义。因此，及时进行大便细菌培养对本病的确诊和治疗至关重要。另外，患儿合并低钠血症主要是多次腹泻造成脱水，而多次腹泻也造成肠道内碱性物质丢失而出现酸中毒。患儿感染主要累及消化系统，部分患儿可伴有心肌酶升高，但无明显症状，其他系统如肝、肾等较少累及。

对于粪便中培养出沙门菌，药敏试验报告中要报多少种药物，目前仍存在多种争议。根据CLSI 的标准，当粪便中分离出沙门菌时，只有氨苄西林、氟喹诺酮类和磺胺甲唑-甲氧苄啶才能定期报告。但不同地区对以上这几种药的耐药率却不尽相同，若仅报告这几种药对于临床局限性太大。因此，大部分医院仍是按照肠杆菌的用药标准来报告。对于鼠伤寒沙门菌肠道感染的患儿，如果使用大剂量广谱抗生素治疗，会导致肠道内正常菌群也被杀灭，无法和鼠伤寒沙门菌致病菌竞争和对抗，导致大量耐药菌在肠道内增殖，无法有效控制病情[7]。另外，随着抗生素的广泛应用，加上该菌基因突变、耐药质粒再组合等使其耐药菌株增加，目前对该菌的治疗已成为临床面临的严峻问题[13-14]。因此，合理选择敏感的抗生素，对治疗至关重要。本组病例中，对药物的敏感度从高到低依次为亚胺培南和厄他培南、替加环素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、阿莫西林克拉维酸、头孢曲松、复方新诺明、左氧氟沙星。对碳青霉烯类敏感率100%，但碳青霉烯类级别较高，不作为治疗首选的抗生素，常用于低级别抗生素治疗无效后才选择使用。替加环素是新型的抗生素，一般适用于18 岁以上患者，8 岁以下的儿童目前尚未建立其适用的安全性和有效性。对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的敏感率在90%以上，可作为治疗鼠伤寒沙门菌肠炎首选药物，可能与这两种抗生素含有β内酰胺酶抑制剂有关，使抗生素中的β内酰胺环免遭水解而失去抗菌作用。而阿莫西林/克拉维酸的敏感率是80.80%，相对于哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的敏感率会稍低，可能是因为他唑巴坦和舒巴坦的抑酶谱比克拉维酸广，且对酶的作用强度由强到弱依次为他唑巴坦、舒巴坦、克拉维酸。因此，对于鼠伤寒沙门菌肠炎的患儿，含β内酰胺酶抑制剂的药物敏感度由高到低依次为的哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸。本研究中第三代头孢类抗生素的敏感度亦较高，由高到低依次为头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢曲松。而复方新诺明、左氧氟沙星的耐药率较高，可能是因为这两种药物作为CLSI要求报告药敏结果的药，临床经验性广泛使用，造成耐药率升高。因此，对于鼠伤寒沙门菌肠炎的患儿，β酰胺类药物中的哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦可作为一线用药，而阿莫西林克拉维酸和其他三代头孢如头孢他啶、头孢曲松可作为二线用药。由于不同患儿对某种抗生素有不同的耐药性，在药敏结果未能及时出来且治疗欠佳的情况下，需根据经验及时更换抗生素，再根据药敏结果及时调整用药，才能保证治疗效果，减少耐药的发生[7]。

综上所述，鼠伤寒沙门菌肠炎的发病人群主要是2 岁以下婴幼儿，多发病于夏秋季，发病的症状主要表现为发热、腹泻、大便次数增多、低钠血症、酸中毒等，主要依据大便细菌培养诊断。一线用药首选哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦，二线用药选择阿莫西林克拉维酸、头孢他啶、头孢曲松，治疗效果不佳时选择碳青霉烯类，及时地诊断和选择合理的抗生素对患儿的预后有重要的影响。