刘杰
(焦作市妇幼保健院,河南 焦作 454000)
排卵性异常子宫出血主要是因生殖内分泌轴功能紊乱导致,以排卵性异常子宫出血为主要类型[1]。月经过多是功血的常见表现,表现为周期性排卵,每周期月经量>80 mL[2]。临床认为月经过多型排卵性异常子宫出血(以下简称月经过多)的发病机制与子宫内膜局部因素有关,以诊断性刮宫及病理检查为重要诊断方法,尤其是宫腔镜技术的发展,可在宫腔镜定位后取出标本,能得到明确病理诊断,故可体现月经过多患者子宫内膜形态学改变[3-4]。当前临床治疗该病时主要是缓解临床症状,常采用进行性激素药物治疗及诊断性刮宫,但部分患者治疗无效,甚至需要切除子宫。宫腔镜下子宫内膜切除术可代替部分子宫切除术,与全部子宫内膜切除相比,部分切除术创伤小,宫内瘢痕组织形成少,受到广大医务人员的青睐[5]。基于此,本研究探讨月经过多患者子宫内膜形态学改变情况,分析宫腔镜下选择性内膜切除术的治疗效果。报告如下。
选取焦作市妇幼保健院2020年1月—2021年6月收治的100 例月经过多型排卵性异常子宫出血患者,按数字随机表法分为观察组和对照组,每组50 例。观察组年龄(35.10±3.21) 岁,病程(3.54±0.45) 年;对照组年龄(34.76±3.19) 岁,病程(3.48±0.46) 年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。
纳入标准:入组患者至少连续3个月经周期月经量>80 mL;基础体温或(和)宫颈黏液排卵试纸证实有排卵;入组对象参与研究前8周未使用激素类药物;研究对象知情同意,并签署同意书。排除标准:伴异常妊娠或妊娠并发症者;伴子宫内膜炎、子宫内膜异位症、子宫内膜癌等子宫内膜性疾病;子宫损伤;伴血液病、凝血异常、肝肾功能不全等疾病者。
1.3.1 诊断方法
患者在分泌中期进行宫腔镜检查,术前禁食4 h,丙泊酚静脉麻醉,排空膀胱,消毒阴道、宫颈后,置入阴道窥器,充分显露宫颈,钳夹宫颈后消毒,依据宫颈、宫腔方向缓慢插入宫腔镜,观察子宫内膜具体形态特征(颜色、透明度、血管等)。在不同内膜表现区域用标本钳取材,甲醛溶液固定,石蜡包埋、切片,抽取4张切片行苏木精-伊红染色法(HE)染色,在光学显微镜下观察,测量每个视野内腺体与螺旋小动脉的截面积。剩下切片行HE染色,采用免疫组化法检测雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)的表达,表达积分=Σ(染色强度+1)×阳性反应细胞(%)。
1.3.2 手术方法
两组患者在月经干净后3~6 d采用宫腔镜内膜切除术,患者取膀胱截石位,全身麻醉后消毒铺巾,用生理盐水适度充盈膀胱,维持宫腔压力80~150 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),探测宫颈深度,扩张宫颈,插入宫腔镜,仔细观察子宫内膜形态,记录内膜增厚部位,明确增厚范围。随后置入宫腔电切镜,切除子宫内膜。对照组选择全部切除,对宫底延伸至角部、侧壁、前后壁以及子宫颈内口的内膜均进行切除,切除深度至内膜下2~3 cm肌层,电切完成后采用3 mm球状电极电凝止血。观察组患者在宫腔镜监视下明确子宫内膜不规则增厚区,仅对表现异常区域进行切除,切除深度为内膜下2~3 cm肌层,切除电极为80~100 W,凝固电极为50~60 W。
分析所有患者的子宫内膜形态学,包括腺体密度、腺体面积、小动脉面积以及ER,PR表达积分。比较两组患者手术时间、术中出血量及阴道排液时间。统计患者术后出血量过多、闭经或月经减少、宫腔粘连等并发症发生情况。比较两组术前术后血清激素水平。于月经过后第8天取空腹静脉血3 mL,采用放射免疫法测定雌二醇和孕酮水平。
月经过多患者不规则内膜区腺体密度低于正常内膜区,腺体面积、小动脉面积以及ER,PR积分均高于正常内膜区,差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。
表1 两组患者子宫内膜形态学比较
两组患者术后连续复查6个月,月经恢复正常,月经量减少。观察组手术时间、出血量及阴道排液时间均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。
表2 两组具体手术情况比较
两组术前血清激素表达比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后血清激素表达低于术前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)(见表3)。
表3 两组术前术后血清激素表达比较 单位:pmol/L
观察组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.762,P<0.05)(见表4)。
表4 两组并发症发生率比较 单位:例(%)
目前月经过多的发病机制仍未明确,主要集中于生殖内分泌轴调控异常致局部异常出血、子宫内膜异常等,从而导致月经过多[6]。当前临床诊断月经过多时,多以诊断性刮宫为主,而宫腔镜技术的运用,在月经过多的诊断及治疗方面取得极大进展。本研究发现,月经过多患者子宫内膜呈不规则增厚区,表现为腺体密度降低、腺体面积和小动脉面积增加、ER和PR表达升高。研究[7]表明月经过多患者子宫内膜呈局灶性改变,不规则增厚区腺体面积、小动脉面积和ER表达明显增加,是引发月经过多的主要病理改变。因此子宫内膜腺体增生、小动脉扩张是导致月经过多的主要病理基础,亦是导致月经过多的重要区域。同时子宫内膜是甾体激素发挥作用的重要组织,通过多种酶类或细胞因子等的作用调节子宫内膜生长,月经的不同分期,其激素受体分布变化明显,心理波动、体内稳态失衡等因素会导致性腺轴功能紊乱,此时由性腺轴功能调控的雌孕激素表达异常,子宫内膜增厚区呈增加趋势[8-9]。
临床治疗月经过多既往采用宫腔镜下全部内膜切除术,将宫腔内口上1~2 cm内的宫腔内膜切除,以此消除月经过多的致病因素。但子宫内膜全部切除会暴露子宫肌层,使子宫前、后壁肌层紧缩,延长子宫内膜恢复时间,而且容易发生宫腔粘连、经期腹痛等并发症,并影响月经来潮[10]。因此尝试采用子宫内膜选择切除术,即基于子宫内膜形态变化切除不规则增厚区,可最大程度减少内膜组织损伤。研究[11]发现选择性子宫内膜切除术后手术时间、出血量明显减少,并发症发生率低于传统手术(P<0.05)。裴晓宝[12]发现研究组(选择性切除术)并发症发生率低于对照组,术后阴道排液时间短于对照组(P<0.05),证实了选择性子宫内膜切除术对月经过多疗效显著,且安全性高。本研究中,两组患者术后连续复查6个月,月经恢复正常,月经量减少。观察组手术时间、出血量、阴道排液时间及并发症发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。本研究结果与上述研究结论相符,且不同子宫内膜切除术的治疗效果相当。分析原因是月经过多的主要病理基础是子宫内膜病变,但子宫内膜病变呈局灶性特点,并非为连续性、均匀性病变,此时采用选择性切除病理内膜术,依然能取得理想的治疗效果[13];同时选择性内膜切除术,对卵巢内分泌功能影响较小,并能保留患者正常的生理状态;而且选择性子宫内膜切除,可减少组织热损伤,缩短手术时间,减轻手术创伤,故能加快患者康复速度;此外选择性内膜切除,避免了子宫肌层大面积裸露,创伤轻,故能减少宫腔粘连、经期腹痛等并发症的发生[14]。在患者血清激素方面,两组患者术后血清孕酮、雌二醇激素表达较术前明显下降(P<0.05);且观察组患者术后血清孕酮、激素表达低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明生殖内分泌轴调控激素表达也是导致患者月经过多的主要原因,而采用宫腔镜手术治疗后的患者,其血清激素表达有所降低,故能更进一步改善患者子宫内膜出血。采用子宫内膜选择性切除术对卵巢激素分泌的影响较小,能满足患者正常的生理功能[15]。
综上所述,月经过多型排卵性功血患者子宫内膜不规则增厚区腺体增生、小动脉扩张、内膜ER表达升高,可能是引起月经过多的主要原因,故采用选择性内膜切除术治疗,对病理异常区域进行切除,其治疗效果较好,手术时间短,术后并发症少,安全性高。