艾滋病毒/丙肝病毒共感染在不同时期的流行及治疗效果观察

马丽琴，盖敬云，李汾香

(临汾市第三人民医院，山西 临汾 041000)

艾滋病毒(HIV)与丙肝病毒(HCV)有着类似的传播途径，从而增加了两者合并感染的风险。截至2015年底，全球约有7 100万慢性丙型肝炎患者[1]，我国约有760万HCV感染者，其中慢性患者约450万。通过对2010年—2011年33 861 例HIV感染者进行回顾性分析发现，18.2%的患者同时合并HCV感染[2]，远高于在非感染者中的数值(仅0.6%)[3]。多项研究也表明HIV/HCV合并感染者病程进展快；低CD4+T淋巴细胞计数、高HIV病毒载量成为肝硬化、终末期肝病的不良因素[3-4]。临汾市第三人民医院是山西省艾滋病治疗定点医院之一，2007年开始收治HIV/HCV合并感染者，因既往患者主要感染途径为血液传播感染HIV，故HIV/HCV共感染率较高，虽然目前患者主要为性传播感染HIV，但仍然有HIV/HCV共感染可能。本文就收治或管理的HIV与HCV合并感染在不同时期流行及感染特征进行回顾性分析，为HIV/HCV合并感染患者尤其是新感染患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2007年开始收治HIV/HCV合并感染者。2010年前收治的患者感染HIV的主要传播途径为血液传播，包括单采血浆、输入不安全的血液制品；少部分为异性性传播感染HIV。2010年后发现新发感染HIV的传播途径中，血液传播和性传播各占一半；随后性传播逐年增加，到2020年性传播达98%，同性性传播和异性性传播各占二分之一。本研究选择2007年和2020年两个不同时期的HIV/HCV共感染者，其HCV病毒载量高于实时检测线，年龄>18周岁，男女不限，排除酒精性肝损害、HBV感染、肝癌患者。

1.2 方法及观察指标

我院对上述不同时期的HIV感染者进行HCV抗体筛查，对于HIV/HCV共感染者进行HIV RNA检测和基因型检测；然后对HCV病毒载量高于实时检测线者，用不同方案进行抗HCV治疗，分别记录抗HCV治疗后12周、24周、48周、96周、144周的HCV RNA检测值[采用灵敏度高的实时定量聚合酶链式反应(PCR)试剂检测]，分析HCV持续抑制率。

1.3 疗效评定标准

抗HCV治疗疗效监测主要是监测HCV RNA，采用灵敏度高的实时定量PCR监测HCV RNA。定量检测适用于HCV现症感染的确认、抗病毒治疗前基线病毒载量分析，以及治疗结束后的应答评估。

1.4 统计学方法

采用Excel进行数据整理，SPSS 22.0统计分析软件进行描述流行病学分析，抑制率的比较采用χ2检验，检验水准为0.05。

2 结 果

2.1 不同时期HIV/HCV合并感染率分析

2007年我院对收治的280 例HIV感染者和艾滋病患者进行了HCV抗体筛查，发现有130 例合并HCV抗体阳性，HIV/HCV合并感染率达46.43%。2020年我院对目前管理的966 例现存活的HIV感染者和艾滋病患者进行了HCV抗体筛查，发现有41 例合并HCV抗体阳性，HIV/HCV合并感染率为4.24%(见图1)。

图1 不同时期HIV/HCV合并感染在HIV感染者中的比例

2.2 不同时期HIV/HCV合并感染途径分析

2007年130 例HIV/HCV合并感染者中随机抽取的50 例患者基本情况：男16 例(32%)，女34 例(68%)；平均年龄为38.68 岁；1 例未婚，49 例已婚；既往血液传播49 例(98%)，性传播1 例(异性1 例)，无男男同性感染者。2020年41 例HIV/HCV合并感染者基本情况如下：男24 例(59%)，女17 例(41%)；平均年龄为41.66 岁；9 例未婚，32 例已婚；既往血液传播28 例(68%)，性传播13 例(同性5 例)；5 例男男同性感染者均未婚，HCV RNA均高于检测线。

2.3 不同时期HIV/HCV合并感染HCV基因分型分析

2007年130 例HIV/HCV合并感染者中，随机抽取50 例进行HCV RNA检测；50 例患者中，14 例HCV RNA低于检测线(80 IU/mL)，36 例(72%)的HCV处于复制状态(105IU/mL者1 例，106IU/mL者11 例，107IU/mL者24 例)。高病载患者中有25 例进行基因分型检测：1b亚型19 例(76%)，2a亚型4 例，未分型2 例(见图2)，其余11名因各种原因未能进行基因检测。2020年41 例HIV/HCV合并感染患者中，10 例(24%)HCV RNA低于检测线；31 例(76%)的HCV处于复制状态。高病载患者中16 例进行基因分型检测：1b亚型13 例(76%)，2a亚型2 例，3b亚型1 例(见图2)，其余15 例因各种原因未能进行基因检测。

图2 不同时期HIV/HCV合并感染者中抗HCV治疗前HCV复制情况比较

2.4 不同时期HIV/HCV合并感染抗HCV治疗及病毒应答率分析

2007年我院对25 例HIV/HCV患者进行“短效干扰素+利巴韦林”治疗；2010年对上述25 例中16 例治疗无效者进行“长效干扰素+利巴韦林”治疗；2010年又对新入组的未曾抗HCV治疗的12 例进行了“干扰素+利巴韦林”治疗。最终28 例经治患者，12周持续病毒应答率(SVR12)达71.40%，24周持续病毒应答率(SVR24)仍为71.40%，48周持续病毒应答率(SVR48)为64.30%，96周持续病毒应答率(SVR96)为39.30%，144周持续病毒应答率(SVR144)为28.60%。本时期HCV RNA低于检测线(500 IU/mL)。2020年在41 例HIV/HCV合并感染患者中，19 例使用直接抗病毒药物(DAA)治疗12周，SVR12达94.70%，SVR24为94.70%，SVR48仍为94.70%。本时期HCV RNA低于检测线(30 IU/mL)(见图3)。

图3 两组不同方法抗HCV治疗后的疗效监测

2.5 不同抗HCV的治疗药物在HIV/HCV共感染治疗过程中的不良反应分析

上述回顾性的治疗对象中，有37 例曾使用短效干扰素治疗，16 例曾使用长效干扰素治疗，19 例使用DAA治疗；不同药物的治疗过程中，患者出现的药物不良反应也有较大差异，详见表1。

表1 不同抗HCV药物在HIV/HCV共感染治疗中的不良反应发生率 单位：%

3 讨 论

本研究对我院2007年与2020年收治的HIV合并HCV感染者的流行、治疗、随访等情况进行对比分析可以看出：第一，在临汾市HIV感染者和艾滋病患者中，合并HCV感染者由2007年的46.43%降至2020年的4.24%，共感染率呈现明显下降趋势。分析主要原因为2007年的HIV感染人群均为单采血浆或输入不安全的血液制品感染，更易发生HCV共感染，而近年来血液制品的采集与使用更加规范，此比例已大幅度下降；但随着高危性行为与娱乐性物质的增加，性传播导致两者共感染的比例有所上升，在男男性行为(MSM)人群中也出现了HIV/HCV合并感染病例，可见传播途径对感染影响之大[5]。鉴于上述分析，对于HCV或HIV感染的配偶、多性伴者、MSM人群、性病感染者、静脉吸毒人群等在性接触过程中，应采取安全保护措施，例如使用质量合格的安全套，以保护自身不被感染或不增加共感染疾病的风险。第二，在上述对HIV/HCV共感染的抗HCV治疗及随访中明显可以看出，经积极抗HCV治疗后，HCV RNA无论是应答率还是持续应答率，DAA治疗均明显优于干扰素治疗，可见DAA方案优于干扰素治疗方案。国内外指南均指出，HIV/HCV合并感染者应尽早启动DAA治疗，方案选择与单纯HCV感染患者相同，但需注意评估和管理DAA与抗反转录病毒(ARV)间相互作用及不良反应的累加[6-8]。第三，药物不良反应结果显示：DAA治疗组中出现的流感样症候群及消瘦、骨髓抑制等例数均较干扰素治疗组显著减少，主动退出治疗者也明显少于干扰素治疗组；完成疗程者，DAA组达到了100%，很大程度优于干扰素治疗组。故从药物不良反应和用药依从性方面分析，DAA药物均较干扰素优势显著。但本回顾性研究因样本数量有限，可能有诸多不足之处。

总之，在HIV感染人群中，需要密切注意HCV的感染或再感染可能，尤其对于MSM等高危人群应加强HCV的筛查力度，做到早发现、早诊断、早治疗；对于HIV/HCV合并感染者，应积极予以DAA治疗，但需注意DAA与抗HIV药物之间的相互作用，密切观察其疗效及有无药物毒副作用，并继续监测肝纤维化及肝细胞癌的发病情况。另外，积极预防十分重要。足够高的DAA治疗覆盖或有望在HIV感染人群中清除HCV感染，最终有助于实现消除丙型病毒性肝炎的目的。