HPV多重感染对高频电刀联合干扰素治疗尖锐湿疣后复发的预测价值

张琪，花志祥，施伟伟，李隽

（南通市第一人民医院，江苏 南通 226001）

人乳头瘤病毒（Human papillomavirus，HPV）感染是尖锐湿疣（Condyloma acuminatum，CA）的直接病因。迄今为止，已发现40多种HPV亚型与CA相关，其中以HPV6或HPV11单型感染最为常见[1]。国内研究发现，仅约1/4的CA为多型HPV感染，多重感染容易使个体产生更多的疣、更大的疣且病程更长[2]。根据致病力不同，HPV可进一步分为高危型和低危型。目前认为，高危型HPV是导致肛门生殖器上皮内瘤变的重要原因，低危型HPV是CA发生发展的病因[3]。但临床中，在诊断为CA的标本中偶尔也能检测出高危型HPV[4]。

CA的传统治疗方法包括物理治疗和局部药物治疗，二者常联合使用以提高皮损清除率及降低复发率[5-6]。既往研究发现，高频电刀治疗CA疣体清除率高，术后复发率为22%。同时干扰素皮损内注射对CA有效，但二者联用治疗CA后的复发率及复发原因未知[7]。本研究旨在研究高频电刀联合干扰素治疗CA后复发情况及其影响因素，为CA患者复发事件的预测提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性纳入2020年1月—2021年5月南通大学第二附属医院皮肤科进行高频电刀联合干扰素皮内注射治疗CA患者的临床资料。纳入标准：①患者经2名经验丰富有正高职称的皮肤科医生根据临床表现（肛门、生殖器等部位单发或多发、大小不一、红色或灰白色丘疹，表面粗糙或菜花样）及实验室检查（醋酸白试验阳性或病理示凹空细胞）诊断为CA[7]；②HPV检测阳性；③患者临床资料完整；④完成随访的患者。排除标准：患者在治疗前、治疗中或治疗后6个月内接受过CA相关的其他治疗，包括手术治疗、光动力疗法、口服药物治疗及局部外用药物治疗。

1.2 方法

1.2.1 HPV分型检测 用涤纶细胞刷充分刮拭疣体表面，获取足量的上皮细胞标本，标本放置在标有患者编号的保存溶液中，采集后尽快送检，在2～8℃的冰箱中保存不超过48 h。HPV基因分型检测试剂盒（亚能生物技术有效公司）采用聚合酶链反应（PCR）-反向点杂交法，能检测出23种HPV型别，包括 6 种低危型 HPV：HPV6、11、42、43、81、83，17种 高 危 型 HPV：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82。

1.2.2 醋酸白试验 用生理盐水棉签拭除皮肤或黏膜表面分泌物后，将5%的冰醋酸溶液均匀涂抹于待检皮损及周围皮肤黏膜，3～5 min后，皮肤和（或）黏膜变白而周围正常组织没有变化的情况被认为是阳性。该方法在我国临床实践中广泛应用[7]。

1.2.3 高频电刀治疗 治疗前行醋酸白试验，定位疣体位置，0.5%碘伏消毒治疗区域，2%利多卡因局部麻醉，使用高频电刀切割疣体，凝固基底部，深度至真皮浅层。

1.2.4 干扰素（IFN）皮损内注射治疗 高频电刀治疗后即刻，在治疗区进行重组人干扰素α-2b（北京凯因科技股份有限公司，300万IU/瓶）局部注射治疗，以局部形成较明显的皮丘隆起为治疗终点。隔天1次，连续3次注射。治疗结束后，所有患者随访6个月，前3个月，每周1次，之后每2周1次，观察是否有复发。治疗后6个月内，在原皮损部位或其周围出现新生疣体，醋酸白试验阳性或病理活检检查出凹空细胞，认定为复发[8]。

1.3 资料收集 回顾电子病历，记录以下变量：首次治疗的年龄、性别、婚姻状况、是否合并梅毒、基础疾病（如高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等），HPV感染部位（肛周、生殖器、肛周+生殖器）、HPV感染区域（皮肤、黏膜、皮肤+黏膜）、HPV类型、是否HPV多重感染以及治疗后复发天数。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件对数据进行分析。符合正态分布连续变量以均数±标准差（±s）描述，偏态分布连续变量以中位数（四分位数间距）描述；计数资料采用构成比描述。2组间计量资料比较采用t检验或非参数秩和检验，计数资料比较采用卡方检验；应用比例风险回归模型（Cox模型）分析高频电刀联合IFN治疗CA后复发的相关变量。应用Kaplan-Meier曲线和Log-Rank检验进行高频电刀联合IFN治疗CA后复发率的比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者资料 102例接受高频电刀联合IFN治疗的CA患者，随访6个月期间，有22例患者复发，复发率为21.6%。复发患者中，比例更大的病变发生在生殖器部位（63.6%）或肛周+生殖器部位（27.3%）。同时，复发患者的病变多累及黏膜（45.4%）或皮肤+黏膜（31.8%）。复发患者中低危+高危感染的比例为63.6%，而非复发者中低危+高危感染的比例为22.5%。复发患者中，多重感染（HPV感染≥2型）的患者比例为86.4%，显著高于非复发组多重感染的患者比例28.7%。年龄、性别、婚姻状况、是否伴发梅毒、是否伴发基础疾病在复发和不复发2组患者间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 高频电刀联合IFN治疗CA患者人口学特征、临床特征和预后 例（%）

2.2 HPV分型检测结果 102份CA标本中，单型HPV感染62例（占60.8%）；两型HPV感染20例（占19.6%）；三型HPV感染11例（占10.8%）；四型HPV感染4例（占3.9%）；五型HPV感染3例（占2.9%）；六型HPV感染2例（占2%）。

2.3 与CA复发相关临床指标的单因素COX回归分析 单因素COX回归分析显示，合并梅毒、合并基础疾病、肛周+生殖器多部位感染、黏膜感染及皮肤+黏膜多区域感染、高危型HPV感染及低危型+高危型HPV联合感染、HPV多重感染对治疗后复发差异有统计学意义（P＜0.05）。在年龄、性别以及婚姻方面差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2

表2 CA患者术后复发危险因素的单因素及多因素Cox分析

2.4 与CA复发相关临床指标的多因素COX回归分析 将临床有重要性且单因素COX回归分析差异有统计学意义的变量纳入多因素分析，包括：是否合并基础疾病、感染部位、感染区域、HPV类型、是否多重感染。结果显示，HPV多重感染、皮肤+黏膜多区域感染是治疗后复发的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

2.5 Kaplan-Meier曲线和Log-Rank检验 是否多重HPV感染Log-Rank检验P＜0.001，单型HPV感染与多重HPV感染的Kaplan-Meier生存曲线差异有统计学意义，见图1。不同感染区域Log-Rank检验P＜0.001，不同感染区域的Kaplan-Meier生存曲线差异有统计学意义，见图2。

图1 单型HPV感染、多重HPV感染的CA患者治疗后复发率Kaplan-Meier曲线

图2 不同感染区域的CA患者治疗后复发率Kaplan-Meier曲线

3 讨论

CA是最常见的性传播疾病之一，其发病率和复发率高，给卫生保健系统带来了巨大的经济成本，并给患者带来了沉重的心理负担，已经成为一个重大的公共卫生问题[9-10]。据统计CA患病率为0.15%～0.18%[11]。CA的复发率与治疗手段密切相关。在本研究中，笔者随访6个月CA复发率为21.6%，略低于既往研究中单独使用高频电刀治疗CA后的复发率，考虑可能是联合使用IFN在降低复发率中起到了重要的作用。由于大多数HPV感染是潜伏的或亚临床的，高频电刀只能清除肉眼可见的疣体，而对病变周边的潜在病灶疗效欠佳。IFN有抗病毒、抗增殖及调节免疫的作用，在局部给药时，能在病变部位诱导产生更多的抗病毒蛋白，从而抑制HPV病毒DNA复制，同时还可以调节T淋巴细胞、B淋巴细胞功能，增强机体细胞免疫功能，有利于清除潜在的病灶[12]。

绝大部分CA由低危型HPV感染导致，几乎没有肿瘤进展的风险。而持续感染高危型HPV（尤其是HPV16和HPV18）被认为是导致高级别上皮内瘤变及HPV相关癌症，如宫颈癌、肛门生殖器癌的重要原因[3]。临床上低危型及高危型HPV混合感染的病例并不少见。Maniar等[13]对11例免疫力低下患者的CA皮损进行研究，强调了高级别上皮内瘤变发生在CA附近、甚至与CA混合存在的可能性。Hua等[4]在161份CA标本中检测出37份低危+高危型HPV混合感染，得出低危+高危型HPV感染经光动力治疗后复发率明显高于单型HPV感染的结论。在本研究的CA患者中，笔者并未发现低危+高危型HPV感染对CA术后复发有显著影响，而其未来罹患肛门生殖器癌的风险有待进一步研究。

本研究在102份CA标本中检测到21种HPV类型，其中HPV6和HPV11最常见，分别占31.5%和15.7%。同时，在所有标本中，多重HPV感染（HPV≥2型）占41.18%，稍高于以往的研究结果[14]，但低于Wang等[15]的研究结果。Cox回归分析结果表明，HPV多重感染与高频电刀联合IFN治疗CA后复发密切相关。本研究还发现，皮肤+黏膜多区域感染也是CA治疗后复发的独立危险因素，考虑多区域感染的CA可能与病程更长且疣体数量更多有关。

HPV疫苗对CA有非常高的保护率[16]，但我国疫苗接种覆盖率仍较低。国外一项荟萃分析表明，在开始HPV疫苗接种的前9年，女性HPV16和HPV18感染、肛门生殖器疣和宫颈上皮内瘤变2+级（CIN2+）的发生率显著下降。同时，该研究还发现，受益于女性疫苗接种计划的群体效益，男性的肛门生殖器疣的发生率显著下降[17]。因此，扩大HPV疫苗接种覆盖率，有助于CA的一级预防。

本研究以CA患者为研究对象，以高频电刀联合IFN为治疗手段，以复发为终点评价指标，发现了HPV多重感染、皮肤黏膜多区域感染是CA治疗后复发的独立危险因素，为临床识别高危患者提供了依据，并为积极干预以降低CA复发率提供了可能。