皮肤镜观察中药治疗寻常型银屑病的效果及疗效分析

刘晓洁，李珺莹，于研，张峻岭

（1．天津市中医药研究院附属医院，天津 300120；2．天津医科大学，天津 300070）

银屑病是一种血管增生为主的慢性炎症性皮肤病，临床发病率高，病情易反复。皮肤镜可清楚观察银屑病皮损处血管形态，在银屑病诊断、观察中有一定的优势和作用。笔者之前的研究发现寻常型银屑病皮损经过有效治疗后，皮肤镜下可观察到银屑病皮损处血管球直径缩小，往正常回归。并且，皮损临床恢复和血管恢复趋势一致[1]。中药在银屑病治疗中发挥巨大作用，临床治疗疗效较好，但因其作用的复杂性，临床疗效判定方法较少，本研究拟通过寻常型银屑病治疗后皮肤镜下血管微观变化，初步确定银屑病中药治疗疗效的客观评估指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年12月—2014年8月我院皮肤科门诊经组织病理活检明确诊断的寻常型银屑病患者40例，所有患者分为2组。其中，治疗组20例，对照组20例。

纳入标准：①符合寻常性银屑病的诊断标准[2]；②符合国家中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准》中“白疕”的中医辨证[3]中血热型银屑病的诊断；③年龄18～60岁；④银屑病皮损面积和严重程度指数（PASI）评分≤20.0的轻中度患者。

排除标准：①年龄＜18岁或＞60岁者；②妊娠或哺乳期妇女；③过敏体质者；④合并心脑血管疾病、肝肾造血系统疾病及先天性疾病者；⑤4周内曾接受过糖皮质激素、免疫抑制剂、维A酸类及长波紫外线（PUVA）/中波紫外线（UVB）治疗者；⑥2周内曾使用外用制剂局部治疗者。

设备：韩国SOMETECH公司，Dr.CAMSCOPE电子显微镜。采用50倍、200倍偏振光镜头。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 治疗组患者内服清热解毒汤，同时外用维A酸哈西奈德乳膏，疗程4周。对照组患者仅外用维A酸哈西奈德乳膏，疗程4周。

1.2.2 皮肤镜观察方法 每位患者分别于治疗后的第 0、1、2、3、4 周在固定皮损同一位置作皮肤镜下血管观察及mPASI评分[3]（即PASI评分红斑、浸润、鳞屑3项指标的得分和）。所有患者每次测试前均于室内20～25℃室温下静待30 min后进行。

1.3 评价指标 ①临床指标：mPASI下降率；②血管指标。临床指标：mPASI下降率（治疗组I1，对照组I2）。特定皮损选用mPASI评分，即红斑、浸润、鳞屑3 项指标的得分（An，n 表示周数，0=无；1=轻度；2=中度；3=重度）进行评估。正常皮肤得分为0。计算I1、I2=（A0-An）/A0×100%。血管指标：血管球直径下降率（治疗组I3，对照组I4）。采用网格法，将图片分为九格，从中心网格选取3个大小不同的血管球分别测量长轴和短轴，取其平均值，即血管球平均直径（Bn，n 表示周数）。计算 I3、I4=（B0-Bn）/B0×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 15.0软件进行数据分析，数据以均数±标准差（±s）表示，用 One-way ANOVA方法分析2组间的指标变化，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 mPASI评分及血管球平均直径 治疗组和对照组治疗后局部皮损mPASI评分和血管球直径均下降，见表1、图1。

表1 治疗过程中mPASI评分及血管球平均直径变化 （±s）

表1 治疗过程中mPASI评分及血管球平均直径变化 （±s）

组别 第0周 第1周 第2周 第3周 第4周治疗组 mPASI评分（分） 8.68±1.34 5.32±1.45 3.77±1.29 2.43±1.28 1.79±1.43血管球直径（μm） 85.05±7.88 57.11±9.02 43.17±8.25 35.99±11.14 27.03±14.95对照组 mPASI评分（分） 8.26±1.76 7.32±1.27 6.03±1.51 5.13±1.42 4.05±1.26血管球直径（μm） 81.25±8.25 72.95±9.73 67.87±9.19 55.32±12.45 48.14±13.87

图1 治疗前后皮损及皮肤镜下血管变化

2.2 mPASI下降率及血管球直径下降率 治疗组和对照组治疗后mPASI下降率及血管球直径下降率均增加，见表2，且治疗组患者治疗后mPASI下降率和血管球直径下降率比对照组增加更明显，见图2、3，差异有统计学意义（P＜0.001），见表3。

表2 治疗过程中mPASI下降率（I1，I2）及血管球直径下降率（I3，I4）变化 （%，±s）

表2 治疗过程中mPASI下降率（I1，I2）及血管球直径下降率（I3，I4）变化 （%，±s）

组别 第0周 第1周 第2周 第3周 第4周治疗组 I 1 0 3 7.7 1±9.3 0 5 4.5 7±1 1.4 8 7 0.0 0±1 2.1 5 7 9.3 8±1 4.0 6 I 3 0 3 0.8 5±6.1 9 4 7.2 4±7.1 6 5 6.6 8±8.6 2 6 5.3 2±1 0.7 1对照组 I 2 0 1 1.4 8±8.8 7 2 7.1 0±1 0.6 2 3 9.0 0±1 1.7 1 5 2.0 8±1 4.5 3 I 4 0 9.3 7±5.0 2 2 1.2 4±6.7 6 3 2.5 3±8.0 3 4 1.1 7±9.2 1

图2 2组治疗后mPASI下降率（I1/I2）变化

图3 2组治疗后血管球直径下降率（I3/I4）变化

表3 治疗后mPASI下降率及血管球直径下降率变化（%，±s）

表3 治疗后mPASI下降率及血管球直径下降率变化（%，±s）

注：*One-wayANOVA 方法，*P＜0.001。

组别 m P A S I下降率 血管球直径下降率治疗组 7 9.3 8±1 4.0 6 6 5.3 2±1 4.7 1对照组 5 2.0 8±1 4.5 3 4 1.1 7±9.2 1

3 讨论

银屑病是一种免疫相关性皮肤病，病理改变以血管增生扩张为主，新生血管形成是银屑病的发病机制之一[4]。并且，银屑病疾病发展的不同时期，真皮乳头血管形态及扩张程度也不相同[5]。寻常型银屑病皮损皮肤镜下血管改变有特异性，表现为低倍镜下规则均匀分布的点球状血管，高倍镜下曲折扩张的肾小球形态为主的血管[6]。笔者在先前的研究中已经发现，寻常型银屑病经过有效治疗后，皮肤镜下观察到银屑病皮损处血管球直径缩小，往正常回归，并且与皮损临床恢复随时间变化的变化趋势一致，二者呈高度正相关[1]，申九晓等[7]使用皮肤镜评估不同外用药治疗寻常型银屑病后皮损血管变化时也发现，皮肤镜下血管指标（血管直径）和临床指标变化一致，且临床治疗疗效越好，血管指标变化越大。提示皮损处血管指标变化或可作为微观指标评估临床银屑病皮损恢复情况及治疗药物疗效，且因为其无创、实时、客观的优点，临床操作或可更便捷、真实、一致。

本试验所用清热解毒汤为本院院内制剂，有清热解毒、养阴活血之功效，临床应用于血热型银屑病患者。笔者先前的研究发现，血热型银屑病患者外周血中细胞因子白细胞介素-17（IL-17）、IL-23、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）显著高于健康对照组，且与疾病严重程度呈正相关，清热解毒汤治疗后，血清学指标较治疗前均有所下降。清热解毒汤治疗血热型银屑病的机制可能是通过抑制IL-17和IL-23细胞因子的表达来调节IL-23/Th17/IL-17免疫应答通路，从而达到治疗疾病的目的[2，8]。

中医中药治疗为银屑病的经典治疗[9]，其疗效好、不良反应少，在银屑病疾病治疗及预防复发方面有显著的优势，但因中药作用机制复杂，中药疗效研究及观察以临床PASI评分及血清学指标改变为主，PASI评分主观性较强，不同医生评分有差异，更不利于中药疗效观察及大数据采集。银屑病病因及免疫改变尚未完全明确，血清学指标测量复杂，花费巨大，临床难以实施。目前中药在银屑病治疗疗效的评估尚缺乏一个客观、简易、精确的指标。

笔者的研究发现，治疗组和对照组治疗后局部皮损mPASI评分和血管球直径均下降，mPASI下降率及血管球直径下降率均增加，提示治疗组中药联合外用药治疗和对照组单独应用外用药治疗均有效。而治疗组患者治疗后mPASI下降率和血管球直径下降率比对照组增加更明显，差异有统计学意义，提示治疗组疗效较对照组更好，使用中药清热解毒汤治疗后血管回归更明显，提示中药联合治疗银屑病疗效优于单独应用外用药，血管指标和临床指标评估一致。而皮肤镜下血管直径可直接测量，数据更直观准确。另外，笔者选用下降率作为评估指标，可排除性别、部位、疾病严重程度、个体皮肤差异性等因素对结果造成的误差，临床统计更方便、真实。

皮肤镜下血管指标（血管球直径）可用于中药清热解毒凉血治疗银屑病的疗效评估，为中医辨证论治银屑病和疗效评价，以及探讨作用机制提供了新的思路。