Q开关755 nm紫翠宝石激光联合氨甲环酸外用治疗面部黄褐斑25例疗效观察

张玲玲，钱晓莺，金艺，刘楠楠

（1.浙江省荣军医院，浙江 嘉兴 314000；2.浙江省嘉兴市妇幼保健院，浙江 嘉兴 314000）

黄褐斑是好发于面部的损容性皮肤病，亚洲地区中青年女性多见，严重影响患者的生活质量[1]。目前黄褐斑的治疗以联合治疗为主，大多数的研究是激光联合药物的方式，常用的激光有调Q激光、强脉冲光，铒激光、非剥脱点阵激光等[2]，药物包括氨甲环酸、氢醌、维A酸、壬二酸和中医中药等。调Q激光中使用较多的是调Q1 064 nm Nd：YAG激光大光斑低能量治疗黄褐斑[3-5]，而调Q755紫翠宝石激光治疗黄褐斑临床少有报道。同时笔者在临床治疗中也发现，有一部分患者无法接受口服药物，却可以接受长期外用药物治疗。故本研究随机抽取50例于2020年3—5月在浙江省荣军医院皮肤科就诊的黄褐斑患者，采用Q755紫翠宝石激光联合外用氨甲环酸治疗以观察其临床疗效，同时探讨Q755紫翠宝石激光对黄褐斑的治疗模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省荣军医院皮肤科2020年3—5月就诊的黄褐斑患者50例，随机分为治疗组及对照组，每组25例。治疗组：男3例，女22例；年龄 26～48岁，平均（32.3±6.7）岁；病程 0.5～8年，平均（4.5±2.1）年；根据 Fitzpatrick 皮肤评分[6]，Ⅲ型 13例，皮损颜色为浅色（黄色-浅棕色），Ⅳ型12例，皮损颜色为深色（深棕色-黑色）。对照组：男1例，女24例；年龄 23～49岁，平均（33.1±6.5）岁；病程 0.5～7.0年，平均（4.1±1.8）年；其中Ⅲ型 15例，Ⅳ型 10例。2组患者性别、年龄、病程、皮肤分型等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本次研究经我院人体研究伦理委员会伦理审查同意（批件号：2019伦审研第4号），所有患者签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合黄褐斑诊断标准[7]；②近3个月内未接受其他治疗；③治疗过程中始终采用Q755紫翠宝石激光同一模式治疗；④能按要求完成治疗和随访。

1.2.2 排除标准 ①患其他色素性皮肤病（如颧部褐青斑、白癜风、Riehl黑变病等）；②3个月内有暴晒史；③不能做到术后避光及防晒者；④近期服用光敏性药物或患光敏性疾病者；⑤孕妇、哺乳期妇女及合并有传染性疾病、瘢痕体质、银屑病、特应性皮炎、糖尿病、合并单纯疱疹感染、肝脏疾病及心血管等疾病者；⑥对氨甲环酸过敏的患者；⑦资料不全影响疗效判断者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 2组患者治疗前面部清洁暗室中进行皮肤检测仪（VISIA）检测并拍照留档，评价黄褐斑面积和严重指数（Melasma area and severity index，MASI）[8]，建立治疗档案。

1.3.2 治疗过程 治疗组：面部清洁冷敷15 min后，调 Q755 紫翠宝石激光（Accolade，Cynosure，USA，配合自带治疗冷却系统），对黄褐斑处进行照射，采用大光斑、低能量、短脉宽模式治疗（5 mm光斑、1.6 J/cm2、70 ns），2 周 1 次，治疗 6 次。术后即刻冷敷，外涂氨甲环酸精华液（上海瑞金生物科技有限公司生产，品牌：安捷丽娜，卫生许可证：（2012）卫妆准字06-XK-0008号，使用浓度为3%），早晚各1次，连用24周，注意保湿防晒。

对照组：单纯局部外用氨甲环酸精华液，早晚各1次，连用24周，注意保湿防晒。

1.3.3 术后随访 激光疗程结束后12周随访记录，MASI评分，医患主观评价疗效及其不良反应。

1.4 观察指标

1.4.1 MASI 安排2名高年资皮肤科医生按照黄褐斑的面积（A）、颜色深度（D）和颜色均匀性（H）进行定量。MASI=前额[0.3A（D+H）]+右面颊[0.3A（D+H）]+左面颊[0.3A（D+H）]+下颌[0.1A（D+H）]。最大为48分，最小为0分。分数越高，皮损越严重。

1.4.2 主观评价 ①医生整体评估（Physician global assessment，PGA）[9]，色斑治疗后残留情况，计为0～6分：0分为完全清除（100%）或仅残留极少的色素沉着，1分为色斑基本被清除（≥90%），2分为色斑明显改善（75%～90%），3分为中度改善（50%～74%），4分为轻度改善（25%～49%），5分为无改善（＜25%），6分为较治疗前加重，统计平均评分。②患者自我评价：通过问卷形式，调查患者对疗效的满意度，分为非常满意（改善≥75%）、满意（改善50%～75%）、一般（改善25%～50%）、不满意（改善≤25%），统计满意率为（非常满意+满意）/25×100%。

1.5 统计学分析 应用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料服从正态性分布，以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本 t检验，计数资料以 n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后MASI评分比较 治疗前后治疗组患者MASI评分明显低于治疗前，差异有统计学意义（P=0.000），对照组患者MASI评分低于治疗前，差异有统计学意义（P=0.004）。治疗前2组患者MASI评分，差异无统计学意义（P=0.824），治疗后2组MASI评分，治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义（P=0.003）。见表1。

表1 2组治疗前后MASI评分比较 （分，±s）

表1 2组治疗前后MASI评分比较 （分，±s）

组别 n 治疗前 治疗后12周 t P治疗组 25 19.66±10.11 9.54±5.04 4.479 0.000对照组 25 20.29±9.90 13.79±4.51 2.987 0.004 t-0.223 -3.140 P 0.824 0.003

2.2 2组治疗后主观评价

2.2.1 PGA评分 治疗组平均PGA评分为（2.16±0.27）分，色斑清除率75%～90%，提示平均疗效为色斑明显改善；对照组平均PGA评分为（3.88±0.25）分，色斑清除率25%～49%，提示平均疗效为轻度改善，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2.2 疗程结束后患者自我满意度评价 治疗组满意率为88%，对照组满意率为56%，2组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 治疗后患者自我满意度评价表 例

2.3 治疗前后对比照 见图1、图2。

图1 治疗组术前术后对比（一）

图2 治疗组术前术后对比（二）

2.4 不良反应 大部分患者激光治疗后局部一过性红斑、烧灼感、结痂，冷敷后好转，痂皮任其自行脱落，术后随访患者中未出现水疱、瘢痕等不良反应的发生。对于治疗组炎性反应后色沉（PIH）的观察，由医患双方限定在治疗结束后出现PIH面积≥原黄褐斑皮损的30%为不良反应产生。Ⅲ型皮肤和Ⅳ型皮肤患者在治疗后1个月分别出现5例和10例，2型比较差异有统计学意义（P=0.022）；治疗后2个月分别为2例和7例，计算P=0.025，2型皮肤比较差异有统计学意义；治疗后3个月，Ⅲ型皮肤和Ⅳ型皮肤PIH患者分别为0例和3例，差异无统计学意义（P=0.055），见表4。可见Q755紫翠宝石激光治疗黄褐斑后Ⅳ型皮肤较Ⅲ型皮肤更容易出现PIH，随着时间的延长，联合氨甲环酸外用，3个月后PIH可基本消退。

表4 治疗组术后PIH观察表 例

3 讨论

黄褐斑的特征性皮损[10]表现为面部淡黄褐色或者深褐色网状斑点或斑片，深浅及形状不定，可对称或不对称分布。多发生在暴露于阳光的皮肤区域或易摩擦刺激的部位，常见的是两侧颧骨处和面颊部，亦可累及额头、眉弓、鼻部和口唇周围。皮损边缘或清或弥漫，无鳞屑，无主观症状。黄褐斑好发于育龄期妇女，亚洲女性发病率高，受多种因素影响，比如紫外线照射、遗传易感性、化妆品使用不当、性激素水平变化、甲状腺功能异常、皮肤炎性反应及屏障功能紊乱等[11]。黄褐斑影响容貌，严重降低患者的生活质量，导致皮肤科黄褐斑患者门诊量激增，各种方法的联合使用是黄褐斑治疗的主要手段，也是发展趋势。

笔者在操作激光治疗黄褐斑时，要充分考虑激光的波长、光斑、能量和脉宽的关系，通过对这之间数据的不断调整，达到治疗目的的同时避免不良反应产生。755 nm的波长，可被黑色素较好地吸收。在不超过引起靶组织损伤的阈值前提下，尽可能扩大光斑以达到疗效。低能量可以抑制黑色素细胞的功能而不刺激它们。脉宽越宽能量峰值选择越低，脉宽不能超过靶色基的热弛豫时间，以避免对周围组织产生损伤。

Q开关755 nm紫翠宝石激光治疗黄褐斑是基于“亚细胞选择性光热作用原理”[12]，由于黄褐斑的黑色素细胞处于功能活跃状态，高能量的Q开关激光引起PIH概率很高[13]，而多次低能量光爆破同时缩短治疗间隔时间，使色素颗粒微小化，更有利于色素颗粒被吞噬排出，同时抑制黑色素细胞的功能而不刺激它们，从而产生更高的疗效而不良反应少[14]。并且通过激光的光调作用使黑色素细胞树突变短，黑色素细胞即使产生黑素也无法通过树突传导给角质形成细胞，从而对色斑起到治疗作用。

氨甲环酸用于治疗黄褐斑其可能的机制是通过阻止血纤维蛋白溶酶原与角质细胞结合，抑制受太阳光、激素影响及损伤的角质细胞所导致的黑色素细胞活化，减少黑色素的产生[15]。同时氨甲环酸与酪氨酸有一个相同结构——羧基，可竞争性结合酪氨酸酶的底物结合位点，对酪氨酸催化起到干扰作用，从而抑制黑素合成，氨甲环酸还有抑制血管形成，减轻红斑的作用[16]。由于氨甲环酸对表皮和真皮部位黑色素和血管的作用，从而制成外用制剂被用于黄褐斑的治疗，有利于激光后淡化PIH。

本研究治疗组采用755 nm波长的Q开关紫翠宝石激光，5 mm光斑，取此光斑下的最小剂量1.6 J/cm2，短脉宽模式，平行扫射黄褐斑同时外涂氨甲环酸精华，患者色斑明显改善，自我满意率提升。在对不良反应的观察中，Ⅲ型皮肤黄褐斑患者治疗即刻一过性红斑反应持续时间较Ⅳ型皮肤黄褐斑患者短，术后PIH消退时间较Ⅳ型皮肤快，观察3个月后Ⅲ型皮肤患者的PIH基本消退，Ⅳ型皮肤患者仍有3例有较明显的PIH，色斑较前加重，考虑可能是Ⅳ型偏黑人群皮肤激光黑色素吸收较多而导致局部炎性反应加重，从而使PIH消退更加缓慢，需要更长的恢复期。鉴于本研究的局限性，对于远期不良反应的观察需要扩大样本量，设计前瞻性临床试验来进一度探索。

Q开关755 nm紫翠宝石激光临床多用于太田痣、雀斑等稳定性色素病的治疗，而对于色素细胞功能活跃的黄褐斑目前没有较多使用经验。通过本次研究发现Q开关755 nm紫翠宝石激光治疗黄褐斑有一定疗效，同时配合外用氨甲环酸抑制黑色素细胞活性及血管高反应性，降低局部炎性反应，防止或淡化黄褐斑激光后PIH，改善术后复发情况，疗效优于单一治疗，可供临床借鉴。