签约服务情境下基于扎根理论的全科医生胜任力模型构建研究

马志强，郭乐，李钊，葛柏麟

近年来，我国人口老龄化趋势加剧、居民医疗健康需求增长迅速，使得“看病难，看病贵”成为当下热点民生问题，居民在就医倾向上存在“直奔三级甲等医院、忽略社区卫生服务机构”等医疗卫生资源“供需错配”现象［1］。因此，启动并落实家庭医生签约服务，建立以全科医生为核心的服务团队，是推进分级诊疗制度建设的前提条件。然而，目前落实家庭医生签约服务并推进分级诊疗体系建设，仍被基层医疗卫生资源供给不足这一现实困境所限制。一方面，现阶段我国全科医生数量无法满足社区居民签约需求。国务院提出“到2030年城乡每万名居民拥有5名合格全科医生”的目标［2］，但截至2020年底全国注册为全科医学专业及取得培训合格证的全科医生数量仅为40.88万人［3］，而老龄化进程加快、区域发展不均衡等因素也进一步加剧了全科医生的紧缺度。另一方面，全科医生胜任力成为落实家庭医生签约服务和分级诊疗制度建设的瓶颈［4］。全科医生作为家庭医生签约服务的提供主体，其胜任力须得到居民的认可才能激发居民的签约意愿，但当前全科医生胜任力偏低，导致居民对基层医疗卫生机构的信任度偏低，进而造成“供需错配”现象［4］。

突破上述现实困境，需要培养数量充足、质量合格的全科医生，以满足居民的签约服务需求。因此，探索签约服务情境下全科医生的胜任力模型，形成系统、实用的胜任力评价指标体系，方能实现全科医生队伍建设的“量质并举、速效并重”。但目前关于全科医生胜任力模型构建的研究相对较少，且存在一定局限。一方面，既往研究多基于德尔菲法、量化实证等方法开展，强调全科医生的专业知识与技能、沟通能力、职业素养等外显性胜任力，对隐性胜任力的关注不足，与全科医生“健康守门人”的工作职责不相匹配［5-6］；另一方面，大多数研究关注的是一般社区卫生服务情境，较少有研究关注签约服务情境下的全科医生胜任力要求［7-8］。内隐层面的胜任力是全科医生价值观、个人动机与特质的集中体现，能影响并解释全科医生长期的行为和绩效，具有深层次、持久性等特点，相对于外显层面的胜任力，更难以观察和培养。因此，本研究基于文献回顾，采用学术界广泛应用的质性研究方法，开展半结构化访谈，并借助程序化扎根理论和NVivo 11软件，探究签约服务情境下全科医生胜任力的概念及其结构维度，挖掘胜任力的隐性部分，旨在构建完整、全面的全科医生胜任力模型，为促进全科医生队伍建设及其签约服务“提质增效”提供依据。

1 对象与方法

1.1 访谈对象 于2020年12月至2021年9月，开展对江苏省镇江市、泰州市、苏州市和广东省佛山市共10所基层医疗卫生机构的走访调研，并方便抽取上述机构中提供签约服务的全科医生开展个人深度访谈，共收集有效录音＞900 min，形成文字材料38份、约15万字。本研究经江苏大学医学伦理委员会审核批准，受访者均签署知情同意书。

1.2 访谈提纲 为增强深度访谈的目的性，本研究进行了访谈提纲的编制。首先，结合研究内容与现有相关文献拟定原始访谈提纲，并请课题组2名相关领域的博士研究生通读、修改，消除提纲中的语病、歧义，以形成初版访谈提纲；然后，邀请3名相关领域教授对初版访谈提纲进行修改，增、删部分问题，以形成第2版访谈提纲；最后，对3名全科医生进行预访谈，根据访谈暴露的问题及受访者反馈，对提纲再次修改、完善，以形成终版访谈提纲。访谈提纲的部分关键问题见表1。

表1 访谈提纲的部分关键问题Table 1 Examples of key questions in the interview outline

1.3 访谈实施 由课题组1名博士研究生、2名硕士研究生组成调研团队，逐步实施访谈计划。为尽量保证访谈资料的可靠性，本研究全部采用“面对面”访谈形式，每次访谈1 h左右。为获取受访者的信任，打消其顾虑，访谈前向受访者出示证件、介绍信及课题证明等材料，简述身份后向受访者解释主题和目的，征得其同意后全程录音。访谈过程中，需要减少不必要的打断，营造较为轻松的氛围，引导受访者敞开心扉，激发其坦诚讲述欲望，悄然延长访谈时间，进而在交流、对话与沟通中使胜任力相关的隐性知识充分涌现。访谈结束后，及时将录音文件整理为文字材料，由团队3人交叉核验、相互讨论，以确保资料的完整性，避免人为原因导致的信息错漏、失真。与受访者保持联系，如有需要请其补充、确认信息。

1.4 资料分析方法 扎根理论是质性研究方法论的典型代表，适用于探索未知或有限了解领域，并进行理论构建。其最早诞生于美国芝加哥大学的格拉泽（Barney Glaser）和哥伦比亚大学的斯特劳斯（Anselm Strauss）于1967年合写的社会学著作《扎根理论的发现：质性研究的策略》（The Discovery of Grounded Theory：Strategies for Qualitative Research）［9］。扎根理论强调的是对实际现象和直接调查资料进行持续比较和理论抽样，不断归纳概念、抽象范畴、搭建关联、总结提炼，从而自下而上地使新理论自然涌现。学者们陆续接触扎根理论并将其运用于社会学［10］、管理学［11-12］、教育学［13］等领域。贾旭东等［14］在对扎根理论进行长期梳理、总结后，认为各大学派虽然在认识论、研究方法和编码程序等方面存在差异，但都秉持理论源于实践的“扎根精神”进行学术研究。目前，扎根理论被认为是科学的质性研究方法论之一［15］。

根据程序化扎根范式，本研究按照开放性编码（open coding）、主轴编码（axial coding）、选择性编码（selective coding）的三级编码过程对访谈材料进行分析。（1）开放性编码：是指在没有理论预设的前提下实施完全开放的编码过程。先将访谈资料逐段、逐句、逐词地切割；再通过简短、精炼的词语对数据信息进行浓缩、抽象和提炼，最终形成初始概念并挖掘概念间的内在联系，以达到明确初始概念并将其范畴化的目的。本研究尽量从原句中归纳初始概念，以力求反映受访者原意的命名方式为概念贴上标签，并进行自由节点编号；对初始概念进行筛选、比较，将意义相似或相近的概念以维度化形式聚拢，得出开放性编码结果的对应范畴。为保证编码结果的严谨性和客观性，在编码小组成员独立完成开放性编码后，采用NVivo 11软件的自由节点编码比较功能进行分析，编码一致性＞80%认为处于合理区间［16］。编码小组对个别一致性较差且有争议的编码进行充分讨论，对部分编码予以剔除或修正。（2）主轴编码：分析开放性编码中初始概念和对应范畴的关联性和相似性，并归类具有相似或者共通属性的范畴，挖掘初始对应范畴间的潜在逻辑关系，以主/副范畴的形式将零散概念串联起来［17］。（3）选择性编码：是在主轴编码得出的主/副范畴基础上，借助斯特劳斯提出的“6C”（causes，contexts，contingencies，consequences，covariances and conditions）因果关系模型继续挖掘研究的核心范畴［18］，此范畴必须具有较强的概括性和关联性，且能囊括、统领所有主范畴。核心范畴与主范畴间潜在逻辑关系构成的典型关系结构即为构建理论的基本框架。

本研究严格遵循质性研究方法过程，依据理论抽样的全面性和系统性原则，随机抽取24份受访者的访谈文字材料作为数据进行编码分析，其余14份访谈材料的数据留作理论饱和度检验。在所有材料不断分析、持续比较和交叉验证中，以满足理论饱和为目的，探寻并构建签约服务情境下全科医生胜任力模型。

2 编码过程与结果

2.1 开放性编码 将抽取的24份原始访谈资料以“D+序号”的形式进行编号，以“a+序号”的形式进行自由节点编号，开放性编码结果的对应范畴以“A+序号”的形式进行编码。最终提炼出67条初始概念，形成24个对应范畴，部分编码过程见表2～3。

表2 原始访谈资料到初始概念的形成过程举例Table 2 Examples of the formation process from the original interview data to the initial concept

表3 开放性编码结果Table 3 Results of open coding

2.2 主轴编码 在开放性编码的基础上从自由节点中进一步提炼初始对应范畴的核心特征，自下而上地以树状节点形式聚类为副范畴，以“B+序号”的形式进行编码；再将总结提炼出的副范畴置于全科医生的签约服务情境下抽象归类，最终得出全科服务能力、人文执业能力、团队协作能力、学习发展能力4个主范畴，以“C+序号”的形式进行编码，见表4。

表4 主轴编码分析结果Table 4 Results of axial coding

2.3 选择性编码 根据本研究的情境目的和逻辑展开，“签约服务情境下全科医生胜任力”为研究的核心范畴，主范畴分别为全科服务能力、人文执业能力、团队协作能力、学习发展能力，选择性编码形成的典型关系结构见表5。

表5 选择性编码分析结果Table 5 Results of selective coding

选择性编码发现，签约服务情境下全科医生胜任力由全科服务能力、人文执业能力、团队协作能力、学习发展能力4个方面共同决定。其中，全科服务能力和学习发展能力分别是全科医生胜任力的外在表现和外在驱动，属于胜任力的外显层面，决定了全科医生提供签约服务的能力水平；人文执业能力和团队协作能力则是全科医生的内在特质与能力，属于胜任力的内隐层面，决定了全科医生提供签约服务的潜质。上述4个主范畴与核心范畴间的差异性关系形成了全科医生胜任力的理论框架，构建出签约服务情境下全科医生胜任力模型，见图1。

图1 签约服务情境下全科医生胜任力模型Figure 1 The general practitioner competency model for assessing general practitioners' competencies to deliver contracted services

2.4 理论饱和度检验 采用理论抽样过程中预留的14份全科医生访谈文本资料进行理论饱和度检验。通过对数据再次进行开放性编码、主轴编码和选择性编码，发现全科医生胜任力模型中的各个范畴包含的概念指标比较丰富、完备，除现有4个主范畴（全科服务能力、人文执业能力、团队协作能力和学习发展能力）外未发现新范畴，原有范畴也未遗漏新的概念，各个主范畴之间原有的逻辑关系未发生变化。因此，认为本研究运用程序化扎根理论方法构建的全科医生胜任力模型在理论上达到饱和。

2.5 模型及维度诠释 根据上述编码分析和检验过程，签约服务情境下全科医生胜任力模型包含全科服务能力、人文执业能力、团队协作能力和学习发展能力4个维度，并分为外显和内隐两个部分。其中，全科服务能力维度包括医疗服务能力、公共卫生服务能力和健康管理能力3个胜任特征；人文执业能力维度包括医学人文关怀和职业态度与素养2个胜任特征；团队协作能力维度包括组织协调能力和资源利用能力2个胜任特征；学习发展能力维度包括自主学习、培训进修和科研学术3个胜任特征。具体结构维度模型见图2。

图2 签约服务情境下全科医生胜任力结构维度Figure 2 Structural dimensions of the general practitioner competency model for assessing general practitioners' competencies to deliver contracted services

对各维度的诠释：（1）全科服务能力是签约服务情境下全科医生胜任力的外在表现，是全科医生取得良好绩效的重要基石。在全科医生为居民提供签约服务的过程中，其储备的医学专业知识和技术直接影响患者的诊断、治疗和预后等医疗服务效果，是全科医生医疗水平的直观体现；在分级诊疗体系下，全科医生在为签约居民提供医疗服务的基础上还要做好公共卫生服务管理，在基层一线担负居民“健康守门人”的职责；在签约服务这一特殊情景下全科医生须为特定人群提供针对性的健康指导，如慢性病患者、孕妇、儿童、个性化服务包签约者。多角度、全方位的综合服务能力是签约服务情境下全科医生的价值所在，也是其岗位胜任力的基本组成部分。（2）人文执业能力是签约服务情境下全科医生胜任力的内部核心，是全科医生使得患者满意的重要保证。作为服务基层社区居民的医务工作者，全科医生必须始终秉承以患者为中心的医学人文关怀理念，尤其注重医患沟通和医疗费用控制，并以优秀的职业态度、素养获取签约居民和患者的认可，从而提升签约服务满意度。（3）团队协作能力是全科医生提供优质签约服务的必备条件，是全科医生胜任力的内在组成部分。全科医生一般是以团队形式为社区居民提供签约服务，为了能不断提升签约服务的质量和效果，一方面需要全科医生与同事积极沟通协调、强化团队合作能力，另一方面也需要其与上级专科医生、外部机构畅通信息共享渠道、配置利用相关医疗资源。（4）学习发展能力是全科医生充实服务内容的首要前提，是签约服务情境下全科医生胜任力提高的外在驱动。全科医生丰富签约服务项目、提升服务质量等岗位胜任力的提高直接体现在定期掌握新知识、新术式，主动拓展中医学、营养学等相关学科知识；积极参与医疗机构组织的全科知识、技能、素质培训，前往上级医院和科研院所进修学习、提升学历与职称；在日常工作中开展基本医学统计调研，进行基本科研学术等。

3 讨论

3.1 本研究结论与贡献 本研究为基于扎根理论的质性研究方法，对提供签约服务的全科医生进行深度访谈，通过科学且规范的三级编码程序，从访谈材料中归纳、提炼出经验模型，并进行理论饱和度检验，最终构建出由全科服务能力、人文执业能力、团队协作能力、学习发展能力4个维度、10项胜任特征构成的签约服务情景下全科医生胜任力模型。

目前，国外学术界已对全科医生胜任力开展了卓有成效的研究，欧美主流国家的相关行业组织均已构建出较为成熟的全科医生通用胜任力模型，如世界家庭医生组织（WONCA）提出的WONCA树模型［19］、美国医学研究生教育认证委员会（ACGME）能力模型［20］。本研究构建的签约服务情景下全科医生胜任力模型与其存在一定的共通之处，全科专业知识与技能、沟通能力、职业素养等维度都受到了重视［21］。但由于医疗体系的差异，国内外全科医生胜任力要求中存在相似属性的对应维度，其内涵并不一定完全等同。相较于西方国家，我国全科医疗服务具备为人民健康托底的公益属性，须着重强调全科医生在公共卫生方面的服务能力。本研究构建的签约服务情景下全科医生胜任力模型将公共卫生服务能力这一胜任特征归纳于全科服务维度下，该胜任特征中涵盖的概念与韩颖等［7］的研究成果高度一致；模型中的其他维度和胜任特征与方金鸣等［8］通过综合文献研究和问卷调查形成的全科医生胜任力指标存在异曲同工之处，其特别指出的“以患者为中心”这一胜任要素在人文执业能力维度也有所体现，在一定程度上验证了本研究构建模型的科学性、合理性。

与此同时，本研究发现全科医生在签约服务情境中的胜任要求，与平常社区医疗服务工作中的有所区别。一方面，全科医生需要为签约居民提供基本医疗服务以外的个性化健康管理服务，建立并维护好居民的健康档案；另一方面，全科医生要组织、协调好所带领的团队为签约居民落实服务项目，在转诊、会诊等特殊情形下更应为签约居民合理配置医疗资源，并完成医疗信息交接等签约服务。因此，综上所述，签约服务情景下全科医生胜任力本质上是对全科医生胜任自身岗位的动态要求，是全科医生顺应时代变化和签约政策导向、满足居民切实需要的能力。随着“健康中国2030”战略、分级诊疗制度的推进和相关政策的提出，全科医生要不断强化自身在全科服务能力、人文执业能力、团队协作能力和学习发展能力4个维度的综合能力，从各项胜任特征出发，为社区居民提供更加优质、高效的签约服务。

3.2 对策建议 作为分级诊疗体系的重要组成部分，全科医生及其团队提供的签约服务是实现分级诊疗的前提条件，全科医生胜任力更是保障基层医疗卫生服务有效供给的基础。本研究基于扎根理论构建的签约服务情境下全科医生胜任力模型，针对模型的结构维度，分别从全科医生接受高等教育和获取从业资格的培养阶段、签约服务工作情境等方面提出以下提升胜任力的对策和建议。

3.2.1 全科医生培养阶段的胜任力提升对策 我国现阶段全科医生培养的主流模式是“5+3”模式（5年本科教育+3年住院医师规范化培训），根据模型构建结果，全科医生胜任力的人文执业维度和团队协作维度都属于胜任力模型的内隐层，对应胜任力冰山模型中水面以下的部分、洋葱模型中的偏核心层部分。在签约服务情境中全科医生在胜任力的内隐部分已经基本定型，相对外显部分的胜任力较难提升。因此，在全科医生正式走上工作岗位前的培养阶段，就应该分别对其胜任力的外显和内隐层面的维度采取更具针对性的提升策略。

一方面，要丰富全科医学专业课程体系，可以通过增设医学与心理学、社会学交叉融合的专业课应对“生物-心理-社会”医学模式的挑战，帮助全科医学生尽早树立“以患者为中心、以预防为导向”的全科思维，潜移默化地培养医疗费用控制和姑息治疗等医学人文关怀素质，从而提高未来工作中的人文执业能力；同时，可以考虑增设医学与管理学融合的团队素质拓展课程，在课程任务中以合作要求为导向使医学生形成长期的团队协作，在课程作业上鼓励参考病历队内共享，提升个人的组织协调和资源利用能力，从而可以使其适应未来签约服务工作情境下的团队服务形式，以及患者就诊信息共享和会诊确定治疗方案等工作。另一方面，要坚持不断优化全科医生规范化培训相关制度。首先，须建立、健全以胜任力模型为导向的规范化培训教学课程体系，并将胜任力评价考核机制贯穿全程，从而能够根据评价结果“因材施教”，就疾病诊断和治疗、慢性病预后与康复管理、医患沟通等维度进行相应指导，更有针对性地提高其胜任力；其次，应开展以社区工作情境为目标的轮岗实践，规范化培训基地可与社区卫生服务机构达成合作，带教导师指导培训医生在签约服务等工作情境中以问题为基础、以病例为中心进行实践学习。

3.2.2 家庭医生签约服务工作中的胜任力提升对策 全科医生在工作中始终面临医学理论、技术、知识更新快的问题，因此需要进行连续性、终身性的继续医学教育。定期接受培训和参加交流是全科医生提升其全科服务能力和学习发展能力等外显维度胜任力的主要途径，但通过访谈材料可知，繁重的门诊任务、公共卫生事务及签约服务工作使得全科医生对培训与考核等活动并不积极。

首先，医疗机构和卫生管理部门开展定期的全科医生继续医学教育培训，能够根据培训的主题强化全科医生对疾病诊断和治疗、急救措施/手段或康复注意事项等技巧的掌握，也确实能够提高全科医生胜任力外显层面的全科医疗服务能力；其次，卫生管理部门应保证全科医生能获得与自身水平相匹配的学习机会，如鼓励二、三级医疗机构和院校接收全科医生进修深造，使全科医生能稳步提升自身学习和发展能力；再次，可以协调、鼓励本地区已完成全科执业资质加注的专科医生，前往社区卫生服务中心开展多点执业，这样既能缓解基层人员短缺问题，又能借助医生间的协作交流，切实提高全科医生在相应专科的业务能力，从而多渠道提升基层全科医生岗位胜任力。

3.3 研究局限与展望 本研究采用半结构化访谈数据，构建全科医生胜任力模型，受部分客观因素影响，存在一定局限性。首先，受数据可获得性和新型冠状病毒感染疫情防控政策的影响，本研究仅对江苏、广东等地的30余位全科医生进行访谈，选取样本的数量和范围有限，尽管在严格遵循编码规范前提下达到目前样本数据中呈现的胜任力模型理论饱和，但无法保证该模型在更大范围内的编码饱和，普适性可能存在一定的局限。一方面，可能存在理论规范和实践验证的错位，基于全科医生实践经验视角的胜任力模型构建研究可能无法覆盖一些具备理论前瞻性的胜任力维度；另一方面，可能存在全科医生个人与团队胜任力的错位，基于全科医生个人视角的访谈可能会忽视对团队视角的胜任力研究。未来可以通过强化区域抽样的科学性和增加样本数量，进一步提升运用质性研究构建胜任力模型的可靠性和适用性。其次，本研究主体是基于扎根理论的质性研究，构建的全科医生胜任力模型尚未进行大样本数据检验。未来希望在现有研究基础上进一步开发出评价全科医生胜任力水平的测量工具，根据扎根理论三级编码过程中涌现出的维度指标设计量表，再进行大样本的问卷调研，并综合运用结构方程模型等量化实证研究方法检验签约服务情境下全科医生胜任力模型的有效性、科学性，在持续完善模型的同时，尝试探索全科医生胜任力的影响因素，以使研究成果能够助力全科医生队伍建设，助力签约服务“提质增效”。

志谢：感谢江苏省泰兴市第一人民医院秦裕东医生和朱新功医生、泰兴市滨江镇天星村卫生服务中心聂荣华医生、广东省佛山市丹灶社区卫生服务中心张宏海医生对文章资料收集提供的帮助。

作者贡献：马志强负责总体研究目标的制定，文章的构思、设计与指导，为研究课题提供资金支持，并对文章进行监督与管理；郭乐进行资料收集与整理，撰写并修订论文，对文章整体负责；李钊、葛柏麟参与文章的修订、质量控制与审校。

本文无利益冲突。