面部脏腑经络分属及其在痤疮辨证中的临床应用

刘爱民，张辉，张潇文

[1.河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院），河南 郑州 450002；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046]

面部是痤疮最常见的发病部位，人体有六条阳经在面部分布，十二经脉都与面部有直接或间接的关系。督脉、任脉、冲脉、阴蹻、阳蹻也循行于面部。痤疮是主要发生于面部的疾病，明确脏腑经脉在面部的分属，对于确定病变脏腑和痤疮中医辨证治疗具有“按图索骥式”的指导意义。

1 面部脏腑经络分属的文献论述

有关脏腑经脉在面部的分属，《内经》论述颇详。《内经》对脏腑经脉的分属见于《灵枢·五色》、《素问·刺热篇》、《素问·风论》、《灵枢·五阅五使》。《灵枢·五色》曰：“庭者，首面也。阙上者，咽喉也。阙中者，肺也。下极者，心也。直下者，肝也。肝左者，胆也。下者，脾也。方上者，胃也。中央者，大肠也。挟大肠者，肾也。当肾者，脐也。面王以上者，小肠也。面王以下者，膀胱子处也。[1]”把脏腑在面部的分属做了明确定位。其意义在于根据面部色泽的改变推测脏腑的病变情况。《素问·风论》则根据五脏—五色的对应关系认为肺—白色—眉上，心—赤色—口，肝—青色—目下，脾—黄色—鼻上，肾—黑色—颐（颏）。所论述的面部五脏分属与《灵枢·五色》不同。《灵枢·五阅五使》则是以五脏对应五官进行了论述，肺—鼻，肝—目，脾—口，心—舌，肾—耳。唯有《素问·刺热篇》论述的部位较为简捷：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤。[2]”张隐菴注：“此言内因五志之热病者，必先见于色也。五色之见，各有所部。肝属木而位居东方，故左颊先赤。……心合火而位居南方，故颜先赤。……土居中央，故鼻先赤。……肺属金而位居西方，故右颊先赤。……肾属水而位居北方，故颐先赤。[3]”认为是根据面部的五个方位划分五脏所属的。后世诸多医家在著述中对于《素问·风论》所述的五脏分属部位有所发挥和创新，但大多以继承为主。清·汪宏《望诊遵经·面形分属五脏》则将经脉循行融入脏腑分候中，谓：“如督脉自背中行而上头至鼻，任脉自腹中行而上颐循面，冲脉荣于唇口，蹻脉会于睛明，听宫颧髎之分，手太阳也；眉冲五处之分，足太阳也；迎香禾髎之分，手阳明也；颊车巨髎之分，足阳明也；耳门和髎之分，手少阳也；前关听会之分，足少阳也。[4]”是对面部脏腑分属的补充。

面部脏腑经络分属的依据，或五色对应五脏，或五方对应五脏，或经络融合其中，都对诊断有一定的指导作用。由于其在临床中的运用多少不同，能继承沿用至今的只有《灵枢·五色》和《素问·刺热篇》的分类方法。一般认为，《灵枢·五色》的面部脏腑分属主要用于内科杂病的辨证指导，而《素问·刺热篇》的面部分候则多用于外感热病的辨证指导。

现代中医基于痤疮的辨证，对面部脏腑经络的分属也多有认识，见仁见智。徐宜厚从经络循行部位，认为痤疮“皮损发生于前额与胃有关，在口周与脾有关，在面颊两侧与肝有关。[5]”成改霞等[6]以《素问·刺热篇》为基础，将面部划分为五个区域，调查840例高三学生，发现皮损在上，病位以心为主；皮损在中，病位以脾为主；皮损在下，病位以肾为主；皮损在左右，病位以肝肺为主，其中又以肝占绝大多数。韦云根据中医经络循行部位及人体全息理论，及中医“内病外发”理论，认为：“眉心、鼻尖属心；两侧面颊及颞部属肝胆；口周及面颧部属脾胃肠；鼻翼旁、鼻柱、前额属肺；眼眶下部、下颏部属肾[7]。”其他还有较多相关研究，或根据临床经验结合《内经》论述自定，或根据经络循行部位自行划分，但均认为颏属肾，其他部位认识不一。

2 痤疮面部脏腑经络分属的管见

《内经》面部脏腑经络分属的不同划分方法是依据古代哲学对事物的认知和类比方法，根据痤疮的皮损分布特征，《灵枢·五色》的脏腑分候区域过于集中，不便于痤疮皮损分布的辨证指导，也不符合临床实际。而《素问·刺热篇》对面部脏腑的分属是论述脏腑之热在面部不同部位的特征性分候，痤疮的发生同属于热邪所致，可以作为痤疮五脏面部分属的主要依据。根据《素问·刺热篇》的论述，结合历代医家的有关论述，尤其是结合痤疮的皮损分布特点及长期地临床辨证治疗经验，笔者认为：额部（颜）—心，左右面颊均属肺，口鼻—脾胃，颏—肾，耳前、下颌角（含左右颈部）—肝胆。如此划分脏腑分属，比较符合痤疮皮损，见图1。

图1 面部脏腑经络分属图

分布的实际情况，对于指导痤疮的辨证有现实的指导意义。依据如下：

其一，两颊均属肺。《素问·刺热篇》认为“左颊属肝”，“右颊属肺”，这是根据五行的机械分属。就痤疮而言，面部痤疮多对称分布，少见分布于面颊一侧者，其论述不符合痤疮的临床表现，故将两颊统属于肺。笔者在辨治痤疮的过程中发现，从肺论治，两颊皮损同时消退，这为“两颊均属肺”提供了临床支持。李灿东等[8]研究发现，辨证为肺脏病证的痤疮多发生于左右两颊，可资佐证。此外，肺痨（肺结核）患者常因肺经虚热而两颧潮红，亦为“两颊属肺”提供了证据。

其二，口鼻属脾胃。《素问·刺热篇》：“脾热病者，鼻先赤，”指出脾热则鼻红，亦即脾热候鼻。《灵枢·经脉》：“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中……下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇……下膈属胃络脾”[1]，脾胃互为表里，以膜相连，口周为足阳明胃经所循行之处，且为饮食摄入之口，故口鼻为脾胃所属。《外科正宗·肺风粉刺酒皻鼻第八十一》曰：“粉刺属肺，皻鼻属脾，总皆血热郁滞不散。[9]”临床所见，脾胃热则口鼻生疮、唇干、脱屑，犹可佐证。彭红华[10]也认为口鼻属脾胃。

其三，耳前、下颌角（含左右颈）属肝胆。受清·汪宏《望诊遵经·面形分属五脏》将经脉循行融入脏腑分候启发，将足少阳经在面部的循行部位划归肝胆所主。肝胆互为表里，病理上则相互影响，肝热则胆热，胆热则肝亦热。《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉……下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上……其支者，从耳后入耳中，出走耳前…络肝，属胆……。[1]”胆经的循行支持耳前、下颌角属肝胆。临床所见，肝胆蕴热之人，其痤疮多发于耳前至下颌角。经前多热，故女性患者月经前痤疮往往加重。彭红华[10]也认为肝经病变的痤疮，皮损分布以面颊两侧为主，甚至延及颈项。

其四，额（颜）属心。《素问·刺热论篇》：“心热病者，颜先赤”，后世历代医家也多沿袭认同。成改霞等[6]通过调查发现，痤疮皮损分布于上部（额部）者辨证多属心。

其五，颏属肾。《素问·刺热论篇》：“肾热病者，颐先赤”，《揚子·方言》：“頷、頤，頜也，[11]”本科教材《中医诊断学》称之为“颏”，俗称下巴。现代医家也多认为颏部属肾。季昭臣等[12]也沿用“颏属肾”辨证治疗痤疮。

《杂病源流犀烛·卷二十二·面部门》云：“凡面部所有之处，其脉俱有以维络之。[13]”明确了面部脏腑经络的分属，对痤疮脏腑之热的寻求和辨证有重要的“按图索骥式”的指导意义。

3 痤疮面部脏腑经络分属的临床应用

明确了面部脏腑经络分属，临床根据痤疮皮损的分布部位即可快捷确定病变脏腑和经络，单纯分布某部位者，即为所属脏腑的病变。多个部位都有皮损或除了皮损外整体存在问题，即是多个所属脏腑之病。兹分为单一情况和复杂情况论述。

3.1 单一情况 患者以皮损为主诉，无其他不适，舌红。此时可径用痤疮面部脏腑经络分属辨证。见额部、口鼻周围皮损，舌红，是心胃蕴热，大黄黄连泻心汤主之。颊部皮损，为肺经蕴热，枇杷清肺饮或桑菊饮主之。耳前至下颌角、颈部皮损，舌尖边红，脉弦，乃肝经郁热，丹栀逍遥散加减。颐（颏，下巴）部皮损，多属肾阴不足，相火亢旺，知柏地黄汤加减。

3.2 复杂情况 患者除面部皮损表现外，兼有他症，此当诸症皆参，结合痤疮面部脏腑经络分属，审证求因，方能胸有成竹，仰取俯拾。

3.2.1 额、面颊皮损 皮损为红丘疹、脓疱、粉刺等，食冷则胃中不适或腹泻，舌质淡胖，苔白腻，脉弱。是心肺蕴热，脾胃虚寒的上热下寒证，半夏泻心汤或黄连汤主之。

3.2.2 耳前至下颌角（含左右颈）皮损 皮损提示肝经郁热，但舌质淡，苔薄白腻，脉弱，大便溏薄，手足不温，是脾阳不足之象，综合辨证，属于肝热脾寒，当用柴胡桂枝干姜汤或丹栀逍遥散合理中汤加减。

3.2.3 面颊皮损 面颊出粉刺、丘疹或脓疱，伴有纳呆、腹胀，大便溏，舌苔白腻，脉濡弱，则提示脾湿肺热，当健脾除湿，清肺解毒，枇杷清肺饮合参苓白术散加减。

3.2.4 口鼻周围皮损 口鼻周围出红色丘疹、脓疱，伴有性急、易怒、口苦，经前皮损增多，月经不调，提示肝热犯胃，清胃之时须兼清肝。

4 案例举隅

案1 肺经风热案 患者女，34岁，2006年8月5日初诊。主诉：面部出红色丘疹、粉刺半年。刻下症：半年前面部出红色丘疹、粉刺，时轻时重，曾在郑州市两家大医院治疗未效。现面颊见红色丘疹、粉刺，时痒，口干，大便干结。舌淡红，苔薄黄，脉可。诊断为粉刺（痤疮）。辨证：肺经风热证。治法：宣肺清热，凉血解毒。桑菊饮加减：桑叶10 g、菊花10 g、黄芩 12 g、栀子 12 g、桔梗 10 g、丹参 20 g、赤芍12 g、蒲公英30 g、连翘18 g和甘草6 g。7剂，水煎服。药后皮损明显减轻，舌淡红，苔薄腻淡黄，脉如常。以院内制剂杷桑痤疮丸5瓶，口服。0.5个月后皮损全部消退。

按：本例患者皮损分布集中于双面颊，以痤疮面部脏腑经络分候，两颊统属肺，皮损色红，局部辨证属热证；有痒感，提示风邪留滞肌肤；根据舌脉和皮损，整体辨证为肺经风热，方用桑菊饮加减宣肺清热，不足1个月即愈。

案2 肝经郁热案 患者女，23岁，2010年11月21日初诊。主诉：面部出丘疹、粉刺、脓疮伴瘙痒10余年。刻下症见：面部红色丘疹、粉刺、脓疱，痒，皮疹经后增多，以耳前，颌下为多。白带多，月经量少，腰痛，易怒。舌淡苔薄白，脉左弱右可。诊断为粉刺（痤疮）。辨证：肝经郁热，脾肾不足。治法：疏肝清热，解毒散结，健脾补肾。处方：当归15 g、白芍15 g、柴胡 10 g、栀子 15 g、山药 30 g、陈皮 6 g、丹皮 15 g、桑寄生15 g、连翘15 g、蒲公英30 g、甘草6 g和蜈蚣2条。10剂，1剂/d，水煎分早晚2次温服。二诊，丘疹全部消退，仅剩痘印，舌偏淡苔薄白，脉可，腰痛消失，白带多。中药原方去甘草、蜈蚣，加丹参18g和云苓20g，调理善后。

按：皮损以颌下，耳前为重，病变脏腑辨证在肝胆。皮疹色红，伴有脓疱，局部辨证为热毒蕴肤。患者白带多，月经量少，伴腰痛，辨证为脾肾不足，失于固摄，故白带增多，脾气不足气血生化无源，则月经量少。腰为肾之府，肾精不足，腰部失于温阳，则腰痛。整体辨证为肝经郁热，脾肾不足。患者病症虚实错杂，须审证精详，方能心中了然。若不识面部脏腑经络分候，仍从肺论治，此谬多矣。

案3 上热下寒案 患者女，27岁，2014年9月9日初诊。主诉：面部红色丘疹、粉刺五年余。现病史：五年来，工作压力大，紧张，面部出红色丘疹，散在白头粉刺。未予治疗。现：双面颊、额部见密集红色丘疹，淡褐色痘印，散在白头粉刺，皮肤油。纳眠可，二便调。月经量少，色暗，有血块。面黄不华，易感冒。舌淡，尖稍红，苔白腻，脉细弱。诊断为粉刺（痤疮）。证属上热下寒（心肺蕴热，脾寒血弱），治应清上温下。方选半夏泻心汤加减：黄芩15 g、黄连6 g、陈皮 10 g、连翘 15 g、蒲公英 30 g、干姜 6 g、党参12 g、清半夏10 g和炙甘草6 g。15付，水煎服。痤疮面膜1袋，绿茶水调敷。药后皮损明显减轻，转暗。舌红，苔薄白腻，脉弱。原方加赤芍12 g，又服15付后，皮疹大部消退。舌红，苔黄腻，脉弱。脾寒已去，内热明显，原方去干姜，又服0.5个月而愈。

按语：患者素体脾胃虚寒，或因过食辛辣，或长期紧张，心火内蕴，而致心肺蕴热，形成上热下寒证。半夏泻心汤清上温下，燮理阴阳，使心肺之热与脾寒交通则病愈。

综上，面部脏腑经络分属法辨治痤疮是对《内经》有关论述的继承和发展，是基于脏腑辨证治疗痤疮在诊法上的新思路和尝试，有利于提高临床辨证的精准和快捷，有“按图索骥式”的现实指导意义，值得推广应用。需要提醒的是，疾病是复杂的，面部脏腑经络分属法是痤疮辨治的有益补充，并不能作为唯一的规矩，常规的整体和脏腑辨证必须坚持，否则就失去了本文的意义。