动脉取栓与介入溶栓治疗急性下肢动脉栓塞的疗效、安全性比较

唐建坡，杨志勇，罗雪娇，李 岩，朱红江

1张家口市第一医院普通外科，河北 张家口 075000

2张家口市第一医院血管外科，河北 张家口 075000

3张家口市第一医院老年病一科，河北 张家口 075000

急性肢体缺血（acute limb ischemia，ALI）是血管外科急危重症之一，指肢体血液灌注突然减少，导致肢体发生严重缺血，如果救治不及时，缺血区域可能逐渐发生坏死[1]。ALI起病急，发展迅速，主要是由于缺血或血流中断区域的肢体为代谢活跃组织，其富含神经和肌肉组织，一旦缺血，没有足够的时间建立侧支循环，从而导致症状显著[2]，若症状出现时间少于2周（14 d），定义为ALI[3]。多数情况下，需要紧急识别ALI并及时血运重建以恢复肢体血液供应，一旦误诊或漏诊，可能导致较高的病死率和截肢率[4]。ALI每年发病率为1.5/100 000[5]，其主要原因为动脉血栓形成和他处血栓移行导致栓塞[6]。目前，ALI的治疗主要包括血栓切除术、导管溶栓（atheter directed thrombolysis，CDT）、药物机械溶栓和导管内血栓抽吸[7]。选择何种治疗方式，有赖于患者具体的病情和手术医师的经验以及医院的硬件条件。一般认为，严重的肢体缺血需要立即进行血运重建，而轻中度缺血可首选血管内介入干预[8]。目前，临床上对于ALI患者的治疗已经积累了一些经验，但相关的研究仍然偏少，特别是不同治疗方式之间的横向对比的研究较少。为此，本研究分析了动脉取栓与介入溶栓治疗急性下肢动脉栓塞的疗效与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年2月至2021年11月张家口市第一医院收治的急性下肢动脉栓塞患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）符合下肢外周动脉疾病管理指南中的诊断标准[9]；（3）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）对造影剂过敏；（3）合并心力衰竭；（4）合并自身免疫性疾病；（5）外伤性动脉疾病。根据纳入与排除标准，最终共纳入110例急性下肢动脉栓塞患者。按照治疗方法的不同将其分为取栓组（n＝51，采用动脉取栓治疗）和溶栓组（n＝59，采用介入溶栓治疗）。两组患者年龄、性别、高血压等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

1.2.1 取栓组

患者采用动脉取栓，呈仰卧位，常规消毒铺巾，全身麻醉后在股动脉上部做纵向切口，充分显露股总动脉、股浅动脉和股深动脉，同时静脉给予普通肝素预防术中血栓形成。于股总动脉前壁做横向切口，远心端取栓采用3 F或4 F Fogarty球囊导管，近心端取栓则采用5.5 F Fogarty球囊导管。导管插入动脉管腔后造影，并在透视下膨胀球囊，缓慢抽取血栓，待抽出的球囊无血栓后，确认近端喷血明显，远端回血良好后，依次缝合血管、皮下组织和皮肤。

1.2.2 溶栓组

患者采用介入溶栓，呈仰卧位，穿刺部位为双侧股动脉，常规消毒铺巾，在患侧股动脉使用改良Seldinger技术穿刺插管，造影确定栓塞部位后，给予20万U尿激酶和3000 U普通肝素，并在半小时内推注完毕，之后给予尿激酶20～50万U（每小时8万U），并皮下注射4000 U普通肝素，每次12 h，对患者进行密切关注和监测，直至血栓完全溶解或不再溶解，拔除溶栓导管。

1.3 观察指标及判定标准

比较两组患者住院期间的临床疗效、血栓清除情况，手术前后踝肱指数及并发症发生情况。临床疗效[10]：痊愈，无运动和感觉障碍；好转，运动和感觉障碍明显改善，仍有肢体麻木感；无效，临床症状无改善。总有效率＝（痊愈+好转）例数/总例数×100%。血栓清除情况：完全清除，血管壁光滑，无血栓征象；部分清除，血管管腔恢复血流，但仍可见部分血栓征象；未清除，血流未恢复，血栓征象无变化。总清除率＝（完全清除+部分清除）例数/总例数×100%。踝肱指数＝踝动脉收缩压/肱动脉收缩压。并发症包括皮下血肿、切口感染、其他部位出血。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

取栓组患者总有效率为94.1%（48/51），高于溶栓组患者的81.4%（48/59），差异有统计学意义（χ2＝4.011，P＝0.045）。（表2）

表2 两组患者的临床疗效[n（%）]

2.2 血栓清除情况、踝肱指数的比较

取栓组患者血栓完全清除率、总清除率分别为54.9%（28/51）、100%（51/51），均高于溶栓组患者的35.6%（21/59）、84.7%（50/59），差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者手术前后的踝肱指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者血栓清除情况、踝肱指数的比较

2.3 并发症发生情况的比较

取栓组患者并发症总发生率为3.9%（2/51），低于溶栓组患者的15.3%（9/59），差异有统计学意义（χ2＝3.904，P＝0.048）。（表4）

表4 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

下肢动脉疾病是血管外科常见的疾病，近年来，其发病率呈现逐年增长的趋势。急性下肢动脉栓塞进展迅速，患者常发生肢体缺血导致的疼痛，需要紧急处理[11]。而急性下肢动脉栓塞的血栓来源于远处血栓移行或原位血栓形成。目前，外周动脉介入诊疗技术较成熟，创伤较小，恢复较快，疗效也较满意[12]。本研究结果显示，取栓组患者总有效率、血栓完全清除率、总清除率分别为94.1%、54.9%、100%，均高于溶栓组患者的81.4%、35.6%、84.7%，表明取栓组患者的临床疗效、血栓清除率均优于溶栓组患者。本研究结果显示，取栓组患者并发症总发生率为3.9%，低于溶栓组患者的15.3%，表明动脉取栓安全性优于介入溶栓。

急性下肢动脉栓塞发病机制在不同患者间存在差异，部分患者可能是由于长期高血压、糖尿病、高脂血症以及动脉炎性病变导致下肢动脉内皮损伤，出现节段性动脉粥样硬化，在原位形成血栓，一旦造成管腔内完全闭塞，则可发生严重缺血[13-14]。还有部分患者的血栓来源于其他部位，如心房颤动患者心腔内的血栓可进入体循环并移行至下肢动脉，也可能是主动脉、髂总动脉等大型动脉管壁上血栓脱落移行至下肢动脉，不同部位形成的血栓可能存在差异，如心房颤动是心耳内形成的血栓与典型的动脉血栓明显不同，其对溶栓药物的反映与动脉血栓不同[15-17]。而在动脉原位形成的血栓，血栓核心内部可能已经机化，很难被溶栓药物溶解。动脉取栓采用直接的机械作用，对血栓的清除作用更为确切，但部分血栓的形成时间较长，当血栓附着血管壁的核心部位时，动脉取栓也很难完全清除[18-19]。因此，本研究中，取栓组患者均可完成不同程度的血栓清除，其中，超过50%的患者可完全清除血栓，而溶栓组患者仍有部分患者无法清除血栓，从而导致临床症状的总有效率低于取栓组患者，但两组患者治疗前后踝肱指数无统计学差异，可能与患者未发生血栓时下肢动脉已经存在一定程度的硬化性病变有关，也可能与本研究的样本量较小有关[20-21]。介入溶栓对于有长期间歇性跛行病史的急性下肢动脉栓塞患者的治疗效果略差，可能是因为其较难去除缓慢形成的原位血栓；其对于突然形成的动脉原位血栓，治疗效果较好；其对于心房颤动患者心房来源的血栓，治疗效果相对较差。所以，介入溶栓术在一定条件下有较好的治疗效果，具有微创、恢复快、住院时间短的优点。本研究存在一定的局限性：属于回顾性研究，手术方式可能与主治医师的主观作用及临床经验有关；样本量较小，仅观察术后近期的疗效与安全性，未收集长期的随访结果；目前治疗急性下肢动脉栓塞的方法较多，本研究没有进行各种方法之间的对比。未来会加大样本量、采用多中心随机对照的设计，进一步深入研究。

综上所述，动脉取栓的临床疗效、血栓清除效果均优于介入溶栓，并发症相对较少，临床治疗中可根据患者的具体情况选择合适的手术方式。