PDCA循环在手卫生管理中的应用价值分析

刘晓 蒋丹 张熙 张建平

医护人员是医疗系统的主要构成部分，其中实习生和规培生作为即将走上临床的预备人员，是医院中不可忽视的群体。医院日常工作中，最主要的部分是接待患者，并根据医生开具的遗嘱执行各项医疗操作，因此很容易使手部受到污染，且容易造成病原体在医护之间和患者之间交叉传播[1]。做好医护人员手部卫生状况的管理，可以有效预防疾病传播、降低医护人员的暴露风险，从而降低经接触传播疾病造成的医疗负担和对医患双方的健康风险，因此在临床工作中做好手卫生管理十分重要[2]。PDCA 循环是美国质量管理专家Walter A.SHEWHART 提出的全面质量管理的方法，其意义是把质量管理分为计划、执行、检查和处理四个阶段进行全面质量管理[3]。具体操作流程是按照项目作出计划方案、实施计划、检查效果、处理检查结果并将未达标准的进入下一循环继续解决，如此循环不止地实施下去的管理方法。目前PDCA 循环广泛应用于国内的程序性工作质量管理中，并取得较好的效果，医护人员的手卫生情况（包括洗手、卫生手消毒及外科手消毒等情况）在临床工作中可作为程序性工作参考PDCA 循环进行质量管理[4]。当前，多数医院存在医护人员（含规培生、实习生）未系统学习手卫生相关知识、且洗手依从性较差的情况，PDCA 循环管理可以有效提升医护人员（含规培生、实习生）手卫生知识的知晓率及洗手依从性，有效预防许多依靠接触性而传播的疾病，且其简单易操作，经济有效[5]。基于此，本此研究旨在探讨PDCA 循环在医院手卫生管理中的应用价值，文章中体现了 WS/T 313-2019《医务人员手卫生规范》[2]的执行标准。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2021年1月—2022年1月苏州市第五人民医院医护人员（含规培生、实习生）126 名作为本次研究对象，观察其手卫生执行情况及依从性。其中医学类39 名，护理学类87名；男性46名，女性80名；年龄20～33岁，平均（24.36±4.15）岁，工龄1～3年，平均（1.26±1.67）年；本科生76 名，硕士生30 名，住院医师20 名。实施PDCA 循环法管理前后对象为同一批医护人员。本次研究已通过医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

本次试验以WS/T 313-2019《医务人员手卫生规范》[2]为标准，以本院卫生管理日常工作开展以及本院实际工作人员情况为依据，对抽取的科室医护人员实施PDCA 循环法管理相关知识的培训与实践，达标后方与实施 PDCA 循环管理前的正确洗手情况、手卫生依从性和手细菌检测情况对比。

1.2.1 PDCA 循环管理前 实施 PDCA 循环管理前，采用随机数字表法随机抽取10 个科室观察医护人员（含规培生、实习生）手卫生执行情况和手卫生依从性，对每个科室分别进行洗手情况观察，并检测其手部细菌水平是否达标。共观察洗手次数、洗手依从性、手部细菌水平检测三个项目各252 次，并采集医护人员洗手后的标本进行手细菌检测。实施PDCA 循环管理进行改善后，对经改善的医护人员进行洗手依从性和正确洗手次数进行观察，并在洗手后进行手细菌培养，每个项目每人观察2 次，共252 次。

1.2.2 PDCA 循环管理的计划阶段（plan） 对已选中的126 名医护人员手卫生现状调查、分析当前手卫生不合格的原因有哪些并确定主要原因、制订改进手卫生管理的计划等步骤。（1）采取填写问卷和考核观察的方式收集医护人员手卫生执行和医院手卫生管理当前存在的主要问题，包括洗手时机、步骤不明确，缺乏具体的洗手考核表，洗手设备设施不完善（部分科室缺乏干纸巾、洗手液等），工作忙无暇洗手，手卫生反馈少，未纳入绩效等。（2）找准问题后，分析、明确造成这些不足的原因是什么，制订改进措施，包括：重修手卫生管理制度，设定手卫生需要做到的内容和达到的标准并进行考核；确定手卫生管理目标，建立手卫生依从性实时反馈制度；增加资金投入，改进手卫生设施；将手卫生纳入医院感染查核指标[6]；（3）参照“5W1H”分析法将手卫生管理方案具体化，针对应该做好手卫生的医疗操作明确指出“Who”什么人应该执行手卫生、“When”什么时间应该执行手卫生及其执行的顺序是什么、“Where”在何处执行手卫生、“Why”即此处为什么要执行手卫生、“What”执行结果应该达到什么样的目标、“How”如何完成手卫生。从而使方案步骤具体化，进而提升医护人员手卫生依从性。

1.2.3 PDCA 循环管理的执行阶段（do） （1）首先对医护人员手卫生状况进行问卷调查和现场交流，并对手卫生执行情况和考核结果设定奖励机制。（2）将手卫生调查结果进行分析整理出后续改进方案，并将调查结果和整改方案反馈给各科室。（3）制订全面且详细的手卫生管理规章，将手卫生管理纳入科室院感查核的指标。（4）定期全院监测手卫生状况，促进各科医务人员提高对于手卫生知识和技能的掌握。（5）核对和检查医院各个科室和部门手卫生设施设备装置情况，制订设备管理标准定期检验和更换，在显眼部位张贴七步洗手法的指示图。（6）协助医院感染管理科定期召开医院感染管理委员会，针对调查和考核中发现的问题和反馈的意见进行讨论分析，并制订相应政策，将讨论结果和政策下发至各科室。（7）每月设定手卫生宣传日，开展手卫生活动，反复强化学习手卫生标准操作流程并优化手卫生管理章程，同时对手卫生执行情况优异的给予肯定和鼓励。

1.2.4 PDCA 循环管理的检查阶段（check） （1）由医院感控部门依据新制订的管理制度和查核表定期随机对医护人员手卫生状况进行抽查，随机不定期进行手卫生理论知识和实际操作考查，将考核和抽查过程中出现的问题通过院感管理委员会通报到各科室。（2）每月定期培训各科室的医护人员手卫生操作规范，尤其应重点培训和考核新进人员、规培学员、实习生，每月随机抽选1/2 医护人员进行手卫生检查，检查不合格人员继续重点培训和考核直至下一次考核合格。每月定期核对和检查洗手设施设备是否完备，及时更换不合格达标的洗手液、干手纸等。

1.2.5 PDCA 循环管理的处理阶段（action） 在医院感染查核指标中纳入手卫生考核，将考核结果纳入绩效。对抽查、考核不合格的医护人员进行重新培训和考核，直至合格为止。对每月手卫生管理的反馈意见和新发现的问题继续纳入手卫生管理章程，重新进行新的一轮PDCA 管理，持续改进手卫生管理[7]。对比应用 PDCA 循环管理前后正确洗手次数、洗手依从性和手细菌合格率的改善情况。

1.3 观察指标

1.3.1 实施PDCA 管理前后医护人员正确洗手情况 医务人员按照七步洗手法执行洗手，洗手步骤、每步骤执行时间、干手方式均达标视为合格，判定标准依据卫生部颁布的《医务人员手卫生规范》对比实施PDCA 管理前后医护人员正确洗手情况[8]。

1.3.2 实施PDCA 管理前后医护人员手卫生依从性 参照WHO 对应洗手时机的5 个要求对比实施PDCA 管理前后医护人员手卫生依从性，包括：清洁或无菌操作前、接触患者体液后、接触患者前、接触患者后、接触患者物品后，观察统计医护人员应洗手时是否执行洗手，对应洗手次数和实际洗手次数进行对比分析。手卫生依从性=实际洗手次数/应洗手次数×100.00%。

1.3.3 实施PDCA 管理前后医护人员的手细菌检测情况 对考核的医护人员采集洗手后标本，并进行细菌培养，并以手细菌检测合格率判断手卫生合格情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对本实验所收集的所有数据进行处理，计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施PDCA 管理前后医护人员正确洗手情况比较

实施PDCA 管理后医护人员正确洗手次数显著高于管理前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 实施PDCA 管理前后医护人员正确洗手情况对比[次（%）]

2.2 管理前后医护人员手卫生依从性比较

实施PDCA 管理后医护人员手卫生依从性高于管理前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 实施PDCA 管理前后医护人员手卫生依从性对比[次（%）]

2.3 管理前后医护人员的手细菌检测情况比较

实施PDCA 管理后医护人员手细菌检测情况合格率明显高于管理前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 实施PDCA 管理前后医护人员手细菌检测情况对比[次（%）]

3 讨论

手卫生是洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称，医护人员洗手时必须用流动水设施洗手，全院各个科室必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施[9]。设置流动水洗手，配备洗手设施、干手设施、速干手消毒剂，重点部门应配备非接触式水龙头，取消块状肥皂洗手[10]。提倡用洗手液洗手，必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液，并配备干手物品或设施，避免二次污染[11]。

在临床工作中，医护人员大多与患者直接接触，每日接触患者人数较多，人员复杂，尤其是在一些接触性传播疾病时，若不及时进行彻底有效地洗手，不仅会增加自身感染的风险，同时也大大增加其他医护人员和患者感染的风险，增加医疗负担、扰乱医疗秩序[12]。因此，强化医护人员对手卫生的重视程度和规范手卫生执行流程在临床工作中有十分重要的意义[13]。不同的医护人员的手卫生依从性不高的原因也各有不同，例如工作经验少的医护人员尤其是规培生、实习生由于刚步入临床，对无菌操作和手卫生管理等观念淡薄，缺乏系统、规范地手卫生管理意识，无法正确判断是否应该执行洗手以及洗手流程不规范，导致手卫生不达标。对于已经步入临床医护人员，内科医护人员对手卫生管理的概念和规范执行手卫生管理的意识相对外科医护人员要薄弱一些[14]。相关研究表明，有效的手卫生管理可以较好地控制院内感染发生率，降低医护人员感染风险，获得较高的收益。但临床工作繁重往往导致医护人员对手卫生依从性较低或手卫生标准执行不到位等，尤其是在接触病情不严重的内科疾病患者前后、接触患者物品前后及无菌操作后等时往往忽略洗手或不按七步洗手法洗手等，严重影响了手卫生管理的效果[15]。PDCA 循环在手卫生管理实施过程中不断改进，将整个手卫生管理流程进行一轮复一轮地循环，不断优化管理，以达到强化医护人员手卫生意识和手卫生依从性的目的[16]。

本研究在实施PDCA 循环管理前对126 名医护人员（规培生、实习生）的手卫生实际执行情况进行手卫生知识问卷调查；在进行手卫生新的管理制度推行前，进行合理的前期评估和宣传，通过医院感染管理科和医院感染管理委员会指导手卫生管理和反馈手卫生查核数据，运用 PDCA 管理方法实施管理后，较好地提升了医护人员的手卫生依从性，明显增加医护人员尤其是实习生、规培生的正确洗手次数。此外，考核中手细菌检测结果表明，实施PDCA 管理后，手细菌检测的合格率显著高于管理前，最终提高了手卫生管理的质量。由此表明 PDCA 循环法在医护人员的手卫生管理中可以提高医护人员的洗手次数、洗手依从性，提高手细菌检测合格率，进而提高手卫生管理质量，有助于降低医院感染的发生风险。

综上所述，PDCA 循环管理模式在医院手卫生管理中可以有效提高医护人员的洗手次数、洗手依从性，提高手细菌检测合格率，从而优化手卫生管理质量，值得临床借鉴推广。