缺血性脑卒中早期复发的相关因素研究

刘立雄 张姗姗 马培 江晓敏 缪萍

缺血性脑卒中是一种严重的脑血管疾病，在我国发病率约占所有脑卒中的70%[1]。本病具有发病率、致残及致死率高的特点，大部分患者经规范化治疗后病情能够缓解，但部分患者可因早期复发再次入院治疗或导致不良预后，引起了临床的高度重视。临床统计显示，缺血性脑卒中早期复发的发生率高达17.7%，而早期复发患者的致残率、致残程度、死亡率均明显增加[2]。导致缺血性脑卒中早期复发的影响因素较多，如何有效识别早期复发的各项危险因素，有效预防缺血性脑卒中早期复发，是临床研究的重点和难点[3]。临床研究显示，糖尿病、高血压、高血脂症、大动脉狭窄或粥样硬化等是缺血性脑卒中早期复发的重要危险因素[4]。但这些因素是否为缺血性脑卒中早期复发的独立危险因素以及是否对预后有严重负面影响仍无定论。本研究进一步分析高血压、糖尿病与缺血性脑卒中早期复发的关系，旨在总结相关独立危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1—12月广州医科大学附属第五医院神经内科收治的100 例缺血性脑卒中患者的临床资料，均随访1年，以缺血性脑卒中复发为随访终点，分为复发组（n=34）和未复发组（n=66）。纳入标准：（1）均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中缺血性脑卒中诊断标准。（2）经头颅CT 或MRI 检查确诊。（3）美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）≥7 分。（4）伴随一侧肢体麻木、无力，口眼歪斜、语言障碍等神经功能缺损症状。（5）发病时间在3 d 内。（6）临床资料完整。（7）本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均自愿加入，签署知情同意书。排除标准：（1）脑出血或其他脑血管疾病。（2）入院治疗期间死亡。（3）不能配合随访。（4）患者随访期间发生其他严重致命性疾病。

1.2 方法

（1）所有患者资料由两名神经内科主治医师采集患者住院信息。①基本信息：性别、年龄、职业、文化程度、婚姻、发病前改良Rankin 评分量表（modified rankin scale，mRS）等。②既往史：吸烟史、饮酒史、糖尿病、高血压、既往脑卒中或短暂性脑缺血史、高脂血症、心房颤动等。③临床特征：入院时、治疗3、7 d 以及出院前的NIHSS 评分，实验室及影像学检查结果，治疗方案，早期神经功能恶化等。（2）随访和结局事件。从发病入院治疗作为起点，由2 名主治医师对患者随访1年，每月电话随访1 次，每3 个月门诊复诊1 次，了解患者在院外恢复情况以及是否复发，以复发为终点[6]。

1.3 观察指标

（1）将15 项指标纳入单因素分析，包括：①性别；②年龄（＜70 岁、≥70 岁）；③吸烟史（每日至少1 支烟，连续＞6 个月）；④酗酒史（每日≥1 个标准饮酒量，每个标准饮酒量在11～14 g，连续＞6 个月）；⑤高血压（血压＞140/90 mmHg）；⑥糖尿病（HbA1c＞7%）；⑦心房颤动；⑧既往脑卒中或TIA 史；⑨高脂血症（LDL-C＞2.6 mmol/L）；⑩高同型半胱氨酸血症（Hcy＞15 μmol/L）；发病至入院时间（≤24 h、＞24 h）；大动脉狭窄（数字减影血管造影或CT 血管成像检查颅内大动脉或颈部动脉狭窄≥50%）；阿司匹林和（或）氯吡格雷抵抗；早期神经功能恶化（1 周内NIHSS 评分下降≥4 分）；病灶直径≥20 mm（以CT 测量病灶最大直径数值作为参考）。（2）将差异有统计学意义的单因素与多因素Logistic 回归分析。

1.4 统计学方法

数据分析应用SPSS 22.0 统计软件。计数资料以n（%）表示，单因素分析结果用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义；将单因素中P＜0.05 的因素作为多因素条件，纳入Logistic 回归分析，计算OR值、95%CI，OR值＞1 视为缺血性脑卒中早期复发的高危因素。

2 结果

2.1 缺血性脑卒中早期复发分析

研究期间共收治100 例缺血性脑卒中患者，随访1年，均未在随访期间死亡，早期复发34 例（34.00%），未复发66 例（66.00%）；在复发34 例患者中，死亡5 例（14.71%）、残疾（改良Rankin Scale 量表评分≥3 分）12 例（35.29%），不良预后17 例（50.00%）。

2.2 两组缺血性脑卒中早期复发的单因素分析

复发组年龄≥70 岁、心房颤动、糖尿病、高血压、既往脑卒中或短暂性脑缺血史、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、大动脉狭窄、阿司匹林和（或）氯吡格雷抵抗的比例均高于未复发组（P＜0.05），而两组性别、吸烟史、酗酒史、发病至入院时间、早期神经功能恶化、病灶直径≥20 mm 差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组缺血性脑卒中早期复发的单因素分析（例）

表1（续）

表1（续）

2.3 缺血性脑卒中早期复发的 Logistic 回归分析

Logistic 回归分析显示，年龄≥70 岁、既往脑卒中或TIA 史、糖尿病、高血压、心房颤动、高同型半胱氨酸血症、颅内外大动脉狭窄或闭塞、阿司匹林和（或）氯吡格雷抵抗是独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 缺血性脑卒中早期复发的 Logistic 回归分析

3 讨论

随着社会经济的高速发展，国民生活水平显著提高，生活方式及饮食结构发生明显转变，临床缺血性脑卒中发病率逐年升高。WHO 研究显示，约2/3 的缺血性脑卒中死亡病例发生在发展中国家，我国的缺血性脑卒中的发病率一直处于高位，其病死率也较高，成为我国居民主要死亡病因之一[7]。本病的发病机制复杂，主要由局部脑动脉的闭塞所致，脑组织发生缺血性坏死，伴随神经元、星形胶质细胞、少突胶质细胞的损伤[8]。大多数患者经治疗后病情能好转出院，但缺血性脑卒中早期复发率较高；相较于初发缺血性脑卒中患者，早期复发缺血性脑卒中患者的病情更为严重，可加重病残程度，提升病死率[9]。因此，研究缺血性脑卒中早期复发的危险因素，制订针对性防治措施，具有重要意义。

本研究中，100 例缺血性脑卒中患者，随访1年，早期复发34 例（34.00%），高于流行病研究的17.7%的复发率。这可能与本研究选择的样本病情较为严重以及病例数相对较少有关。而在预后方面，再复发34 例患者中，死亡5 例（14.71%）、残疾12 例（35.29%），不良预后17 例（50.00%）。提示缺血性脑卒中早期复发患者的病情更为严重，治疗棘手，致残及致死率高。缺血性脑卒中早期复发；一方面对常规治疗方案的敏感性下降，整体疗效更差，另一方面患者脑组织反复受到缺血性损伤，对神经功能的损害更为严重，导致预后进一步下降[10-11]。

分析缺血性脑卒中早期复发的危险因素，复发组年龄≥70 岁、心房颤动、糖尿病、高血压、既往脑卒中或TIA 史、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、大动脉狭窄、阿司匹林和（或）氯吡格雷抵抗的比例均高于未复发组（P＜0.05）。（1）高龄患者生理机能明显下降，对疾病的耐受性较差，且大多合并糖尿病、高血压等基础疾病，导致复发风险较高。同时，高龄人群用药依从性较差，容易忘记服用或随意增减剂量，可造成复发风险升高[12]。（2）心房颤动可增加血栓形成风险，若栓子脱落随血流进入脑血液循环，可堵塞局部脑动脉，造成病情复发[13]。（3）糖尿病、高血压、高血脂均是缺血性脑卒中高危因素，也是缺血性脑卒中二级预防指南中重点罗列的危险因素。长期高血压可导致脑动脉血管壁硬化、纤维化，发生血管结构重构，导致管腔弹性差、发生狭窄[14]。高血脂是脑动脉粥样硬化的主要诱因，可形成粥样斑块，若斑块性质不稳定，可脱落形成栓子，造成病情复发[15]。高血糖的危害也十分巨大，可增高血液黏度，促进红细胞聚集及血小板对血管壁的黏附；或血小板凝集导致粥样斑块增大，易于形成血栓，从而增加复发风险[16]。（4）大动脉狭窄或粥样硬化可导致局部脑供血不足，使得病情复发[17]。（5）既往脑卒中或TIA 史患者本身存在诱发脑卒中的高危因素，导致复发风险较高。（6）抗血小板聚集药物是重要的缺血性脑卒中二级预防基础用药，若发生药物抵抗，则血小板黏附聚集大大增加，可增加复发风险[18]。（7）高同型半胱氨酸血症与高血压密切相关，可累及脑血管，促使脑血管痉挛、缺血，增加复发风险。

Logistic 回归分析显示，年龄≥70 岁、既往脑卒中或TIA 史、糖尿病、高血压、心房颤动、高同型半胱氨酸血症、颅内外大动脉狭窄或闭塞、阿司匹林和（或）氯吡格雷抵抗是独立危险因素（P＜0.05）。说明上述因素是缺血性脑卒中早期复发的独立危险因素，其中，高血压和糖尿病在我国的发病率较高，是促使心脑血管病变、引发动脉粥样硬化、大血管狭窄的重要原因。因此，临床应做好针对性防治工作，严密监视病情，严格控制血压、血糖；积极进行抗血小板聚集治疗，采用较强抗血栓药物，有助于降低病情复发风险，改善预后。

综上所述，高血压、糖尿病与缺血性脑卒中早期复发存在密切关联，是引起早期复发的独立危险因素；同时，年龄≥70 岁、既往脑卒中或TIA 史、心房颤动、高同型半胱氨酸血症、颅内外大动脉狭窄或闭塞、阿司匹林和（或）氯吡格雷抵抗等也是重要的独立危险因素。本研究体现了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的执行标准，临床应积极防治，全面评估，避免相关因素的影响，合理使用治疗药物，以最大限度降低早期复发风险，改善预后。