基于C-DRG收付费模式下医疗质量及服务效果评价分析

李晶晶 康洽福 张艳 赵丽萍 吴航洲

疾病诊断相关分组（diagnosis related Groups，DRGs）主要以住院患者的诊断、手术及操作等为依据，并且对患者的年龄、性别、是否合并并发症、合并症以及入院时、出院转归时具体病情等因素进行综合考虑，之后将临床过程相近且卫生资源消耗相似的患者进行分组[1]。DRGs 收付费遵循同病、同治、同质、同价的原则，医疗机构按相应的DRG 组收费标准收费，医保和患者按规定的比例付费。2017年福建医科大学附属协和医院（以下简称样本医院）作为国家卫生计生委三个DRGs 收费改革试点医院，经过近3年的基础准备和模拟运行，于2020年正式上线运行C-DRG 收付费政策。本研究对样本医院2019年1月—2020年12月DRG 正式实施前后住院患者医疗服务相关的DRG分组数据变化进行评价分析，为医保支付方式改革提供数据支持，为医院持续改善医疗服务及精细化管理提供方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究数据来源于样本医院2019年1月—2020年12月共235 616 例出院患者的病案首页数据以及样本医院DRG 综合信息管理平台数据。

1.2 观察指标

本研究对住院患者医疗服务相关的C-DRG 分组数据进行分析，按2019年度和2020年度对服务能力（DRG 组数、总权重数、CMI 值）、服务效率（费用消耗指数、时间消耗指数）、质量安全（低风险组死亡率）、费用管理四个维度进行比较评价，评价指标说明见表1。其中，RW＞1（1代表平均水平）说明该DRG 组资源消耗大于平均水平，为技术难度相对较高的DRG 组，＜1 则表示小于平均水平，为难度相对较低的DRG 组[2-3]。费用消耗指数、时间消耗指数＞1（1 代表平均水平），表示治疗同类疾病所需费用、时间高于地区平均水平，费用、住院时间控制不理想。＜1表示治疗同类疾病所需费用、时间低于地区平均水平，费用、住院时间控制较好[4]。

表1 DRG 评价指标

1.3 统计学方法

数据利用Microsoft Excel 工作表进行整理，对获取的一般资料进行描述性分析，采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。通过χ2检验、独立样本t检验比较样本医院DRG 实施前后入组例数、DRG 组数、总权重、CMI 值、手术总例数、三四级手术例数、平均住院天数、时间消耗指数、费用消耗指数差异变化，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 服务能力指标

医疗服务能力指标主要包括总权重、DRG 组数、CMI 值。2020年和2019年同期比较，2020年出院病例数、入组例数相较2019年略有减少，DRG 组数从726 增加到736，DRG 入组率、CMI 值、总权重总体上保持平稳。见表2。

表2 2019—2020年医疗服务能力指标情况

从医院收治患者的病组权重结构看，2020年和2019年同期比较，2020年RW＞1 占入组病例比较2019年稍有降低，但RW＞5 的高技术难度病例数明显增加。见表3。

表3 2019—2020年住院病例病组权重变化情况

三级、四级手术代表医院外科手术能力的强弱。数据显示，2020年较2019年三级、四级手术占手术总例数比例上升，分别为78.73%、81.65%。表明样本医院收治疑难病例水平高，外科手术能力强，与样本医院作为公立三甲医院的功能定位相适应。见表4。

表4 2019—2020年度手术难易程度相关指标情况

2.2 医疗服务效率指标

2020年与2019年比较，样本医院平均住院天数缩短（P＜0.05），时间消耗指数、费用消耗指数均呈下降的趋势（P＜0.05）。可以看出，样本医院时间相关效率、费用相关效率均高于本地区同级医院的平均水平。见表5。从科室情况看，时间消耗指数和费用消耗指数均＜1 的科室占比由2019年的36.23%（25/69）上升至2020年的51.35%（38/74），医疗服务效率明显提升。

表5 2019—2020年度医疗服务效率指标情况（±s）

表5 2019—2020年度医疗服务效率指标情况（±s）

注：*P＜0．001；**P＜0．05。

年份平均住院天数（d）时间消耗指数费用消耗指数2019年7．40±11．990．94±0．050．84±0．09 2020年7．11±10．610．87±0．020．77±0．03同比（%）-4．44-7．45-8．33 t 值2．2834．6222．507 P 值0．032**0．000*0．020*

2.3 医疗质量安全指标

在医疗安全方面，通常使用低风险组死亡率来评价。数据显示，2020年与2019年相比，低风险组死亡率、高风险组死亡率呈下降趋势。见表6。

表6 2019—2020年度医疗质量安全指标情况

2.4 医疗费用管理指标

医疗收入按照类别可分为药品收入、卫生材料收入、检查检验收入和医疗服务性收入等。数据显示，2020年样本医院住院医疗收入同比增长3.66%，其中药品占比、检查检验占比较上年降低；医疗服务性收入占比提高，反映出医疗服务价格逐渐趋于合理。见表7。

表7 2019—2020年度各项医疗收入构成变化情况

另外，收支结构占比中还包括医疗收入中来自医保基金的比例，2020年住院收入中来自医保基金的比例较上年增加，表明医保保障水平提升，减轻了患者负担，发挥了医保杠杆作用。见表8。

表8 2019—2020年度住院收入来自医保基金的收入情况

3 讨论

DRG 收付费改革是一项庞大复杂的系统工程。在样本医院试点改革开始，在院领导的高度重视和领导下，即成立了DRG 工作领导小组，下设有DRG 应急管理工作组和DRG 质控管理工作组，负责制订DRG 具体实施方案及督导落实工作。其次，信息系统改造是DRG 收付费改革的基础和技术保障，通过DRG 流程再造、病案首页标准改造，信息上传结算接口改造，保证DRG 准确结算。同时，样本医院高度重视临床路径管理工作，在2020年正式运行后将DRG 收付费改革与符合本院实际的临床路径相配合实施，有利于提高医疗服务效率和降低医疗成本。

3.1 DRG 收付费改革对医疗服务能力的影响

为适应DRG 收付费改革，样本医院通过专题培训、钉钉业务学习平台、医院公众号推送等强化临床政策宣传培训，建立临床DRG 质控员病案审核机制，要求病案首页填报上传必须及时、准确、规范，有利于实现DRG 准确分组。从2019年模拟DRG 分组至2020年正式运行，样本医院DRG 覆盖组数增加，提示样本医院疾病诊疗服务范围进一步扩大，提供的医疗服务能覆盖大部分住院病种。同时，三四级手术占比稳中有升，外科诊疗能力不断增强。RW＞1 住院例数稍有降低，但RW＞5 住院病例明显增加，说明样本医院收治疑难重症的能力增强，病种结构进一步优化[5]。基于DRG 分组原则充分参考和利用了DRG 促进医疗机构最优分配的优势，能够反映医疗机构实际技术水平[6]，研究表明可以利用DRG 收付费改革优化病种结构，提高高权重患者比例，以此进一步提高医院区域影响力及辐射力。

3.2 DRG 收付费改革对服务效率的影响

样本医院时间消耗指数、费用消耗指数呈下降趋势并且均低于本地区同级医院的平均水平，表明DRG 收付费改革有利于缩短样本医院住院天数，提高服务效率，达到了政策预期效果。作为区域中心医院，较理想的服务效率指数是费用中/时间短模式，通过高效的医院运行模式，合理创造社会效益和经济效益，这更符合省高水平医院的定位和功能[7]。同时，时间消耗指数、费用消耗指数等指标可以将评价对象放在同一水平下比较，能够发现科室的优势和劣势，明确自身发展受限因素并采取有效对策，提高科室精细化管理水平[8]。对服务产能较低，费用消耗指数和时间消耗指数较高的临床科室，完善临床路径的表单与优化，通过开展重点病种临床路径能够缩短平均住院天数，从而提高医疗质量及服务效率。

3.3 DRG 收付费改革对医疗安全的影响

低风险死亡率是医疗质量管理的重要评价指标，尤其是基于DRGs 标化后的低风险死亡率，也是监控医院内部运营管理的有效抓手[9]。样本医院低风险组死亡率和高风险组死亡率呈下降趋势，表明样本医院在大力推进DRG 收付费改革的同时，十分注重医疗质量控制和风险评价管理。样本医院通过采取多种措施规范临床诊疗行为，建立包括低风险组死亡率、医院感染发生率、Ⅰ 类切口手术部位感染率等指标在内的医疗质量安全监测体系，同时开展死亡病例讨论，对重点科室、重点病种、重点环节死亡率监管，建立抽样病例审核机制等[10]。同时大力推广多学科协作会诊模式（MDT），各学科间共同探讨疑难病例，对不正确、不合理或难以实施的内容及时调整或更新，实现学科融合，提升医院医疗质量安全[11]。

3.4 DRG 收付费改革对住院医疗费用及结构的影响

根据福建省医保政策，C-DRG 收付费结算按照“结余留用、超支不补”的激励约束机制，将用于患者治疗的药品、耗材、检查、化验转变为医生治疗过程的成本，而不再是医生获取更多利润的手段，会激励医生增加成本意识，减少对患者开具大处方、过度检查等过度医疗的行为 ，促使医院消除销售药品、耗材和检查检验等获得补偿收入的依赖性，提高体现医务人员劳务价值的医务性收入，从而优化医疗收入结构，引导医疗费用趋向合理的目的。这与2019年、2020年医疗费用数据显示结果基本一致。以往研究表明，支付方式的改革能够有效调控医疗费用的作用也有赖于其他医疗卫生体制、药品流通体制等相关政策的支持。样本医院药占比、检查检验占比呈下降趋势，亦可以反映在“医药、医保、医疗”三医联动医改模式下，通过调整优化医疗服务价格，药品集中带量采购、执行国家医保谈判药品政策等一系列措施，为控制医疗费用增长的改革目标奠定了基础。卫生材料费的占比略有增加，考虑与医院作为高水平医院使用新项目新技术的耗材有关，故加强耗材的管理将有助于控制医疗费用的增长。随着国家高值医用耗材集中带量采购的推进，将有效遏制耗材价格市场垄断和价格虚高问题。另外，医院住院收入中来自医保基金的收入比例上升，说明了DRG 收付费改革在促进基金使用效率提高方面成效明显，医院逐渐适应了DRG 收付费模式，控费意识加强，逐渐实现“医保患”三方共赢。

3.5 DRG 收付费改革对策

由于DRG 收付费存在局限性，可能出现诊断升级高套DRG 病组、分解住院、减少服务等，为此对可能出现的风险倾向样本医院制订了具体的措施，包括加强病案首页质控；强调以实施临床路径为手段的过程管理，制订监管措施防止分解住院、减少服务等问题；结合三级公立医院绩效考核，定期统计DRG 运行相关指标数据，纳入医院绩效管理体系等。DRG收付费改革是一个循序渐进的过程，建议建立动态维护机制、加强医疗质量监督管理等方式进一步优化改革，以更好地在医疗费用、医疗服务、医疗效率、医疗安全等方面发挥积极作用[12]。

综上所述，实施DRG 收付费管理，是有效提升医院医疗服务管理和医保精细化管理的科学选择。本研究基于DRG 支付方式改革对样本医院的医疗质量及服务效果影响进行了阐述，希望能为DRG 收付费改革推广以及医院应对DRG 改革提供相关的管理经验和建议。