“1+1+1+X”托管模式促进县医院高质量发展的实践与探讨：以皮山县人民医院为例

——胡延孟 闫 婷 程 丽

医院托管在国外较为成熟。美国采取第三方公司托管公立医院的方式来保证公立医院运营效率和公益性[1]。新加坡于1985年开始尝试由医院管理公司聘用职业管理人员和医生代表来管理医院。重组的国有医院所有权属于新加坡卫生部，但经营管理权委托给公司。公司负责运作和管理可使医院的运营效率提高、费用降低，而政府则负责考核监督，还会向医院提供年度财政拨款，及向患者提供政府医疗津贴[2]。当前，医院高质量发展应更注重内涵式发展，即通过全面提升质量和效率，深化供给侧结构性改革，扩大有效和中高端供给，注重产品或服务质量内涵的提档升级，以此来满足人民群众日益增长的高标准、多元化的产品或服务需求[3]。县级医疗机构如何进入高质量发展阶段，让县域内老百姓同样享受到大城市优质医疗资源服务是公立医院改革的一大课题。经过不断的实践论证，托管成为重要的突破举措之一[4]。2018年起，新疆维吾尔自治区人民医院全面托管皮山县人民医院。3年时间该县医院面貌焕然一新，服务能力大幅度提升，进入高质量发展阶段。

1 “1+1+1+X”托管模式

1.1 政策背景

新疆维吾尔自治区皮山县是全国深度贫困县，下辖15个乡镇，人口数量32.22万。因医疗技术条件有限，大部分老百姓选择异地看病就医，因此，“看病难、看病远、看病贵”“因病致贫，因病返贫”问题尤为突出。根据《中共中央 国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，为认真落实“两不愁三保障”政策，解决贫困县人民群众看病就医问题，打赢健康扶贫攻坚战，2018年1月新疆维吾尔自治区卫生健康委决定在皮山县试点，由新疆维吾尔自治区人民医院托管该县级医院。2018年5月新疆维吾尔自治区人民医院正式托管皮山县人民医院。县医院充分把握安徽省援疆、三级医院对口帮扶县级医院的契机，整合安徽省援疆专家资源、部队医院帮扶力量，以新疆维吾尔自治区人民医院托管团队为主导，逐步形成了“1+1+1+X”的托管模式。2019年8月，新疆维吾尔自治区卫生健康委制定下发了《自治区三级医院对口帮扶贫困县县级医院工作实施方案》，全疆35个县医院被疆内三级医院托管，以建立健全现代医院管理制度为目标，强化体系创新、技术创新、模式创新、管理创新，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，充分提升县医院服务能力，有效解决老百姓“看病难”“看病远”“看好病”等问题，带动全疆医疗水平整体迈上新的台阶。

1.2 “1+1+1+X”托管模式概念

“1+1+1+X”托管模式即：一支管理团队，由院长、副院长、总会计师和职能科室执行主任组成；一支专家团队，由内地援疆专家、部队医院、自治区级医院托管专家组成；一支专科联盟团队，由托管医院与被托管医院临床科室建立；X就是各类形式多样的学术活动。

1.3 主要举措

(1)明确托管责任与目标。托管皮山县人民医院由新疆维吾尔自治区卫生健康委协调牵头，在皮山县人民政府及卫生健康委属地化管理的基础上，新疆维吾尔自治区人民医院与县医院签订协议，并由其全权负责将优质医疗资源下沉，从医院组织架构、学科建设、医疗技术、管理水平等多方面入手，持续提升县级医院服务能力，织牢基层医疗卫生健康口袋底，使皮山县人民医院走向现代化医院管理发展道路。将皮山县人民医院发展为区域医疗中心，带动周边贫困乡镇提升医疗服务水平，推进健康扶贫各项工作，解决好贫困地区“看病难、看病远”等问题。

(2)“1”管理改革。皮山县人民医院挂牌使用“新疆维吾尔自治区人民医院皮山医院”名称。新疆维吾尔自治区人民医院选派院领导、医院办公室、医务部、护理部、规划财务部、后勤部等部门精英力量担任县医院相关职务，手把手带动皮山县人民医院管理人员查漏补缺，规范各项工作制度，优化财务结构，将先进的管理理念与方法送到基层。同时，派驻管理人员发挥桥梁作用，积极组织双方参观交流。派驻人员薪资由派驻医院承担，被托管医院只承担部分绩效考核补助。

(3)“1”技术改革。皮山县人民医院的医疗技术水平和服务能力较为落后，托管团队来到皮山县人民医院后，结合当地实际情况理清工作思路，充分发挥安徽省(对口援建)、军队医院及自治区帮扶团队专家优势，将大医院的专家、技术、服务、管理转化到县医院。

(4)“1”学科改革。健全学科类别，加强特色专科建设，打造县域公立医院龙头。托管医院与被托管医院临床科室建立紧密联系，托管医院定期派驻专家实地指导，开展新技术新项目，快速提升被托管医院的专科服务能力。

(5)“X”多举措改革。针对皮山县人民医院医疗、管理人才极度匮乏的问题，仔细梳理现有职工情况，制定规范化招聘方案，补齐短缺人力，及时清理无资质无能力人员。医务部、护理部拟定详细的培训计划，从理论知识、操作技能、职业素养等方面开展人员培训，覆盖率达100%，从而提高职工整体素质，提升医院服务品质；引入“1346”医院品质提升工程和“6S医院精益管理”概念，优化医院环境和就诊流程，提升医疗服务能力；建立远程会诊与培训学习平台，实现资源共享；定向组织适宜技术推广活动，深入交流；发挥三级医院社会影响力，引领县级医院参与到社会性公益活动中去，打响医院知名度，为当地居民谋求公益福利等。

2 托管前后的变化情况

2019年，皮山县人民医院门诊量24.01万余人次，较托管前增长220%；出院患者人数4.5万余人次，较托管前增长105%；药占比16.83%，较托管前下降了46.29%；年手术量7 986余例，较托管前增长246%；转诊患者下降至7.52%；平均住院天数8.2 d(为避免疫情影响，数据取疫情前，托管前后各项指标对比见图1)。

图1 托管前后各项指标的对比

3 提升县医院服务能力的成效

3.1 强学科、优质量，提升县医院医疗服务能力

皮山县人民医院医疗服务水平逐步提升，开放床位突破900张，出院患者数量、门诊量、手术量等各项医疗指标均翻番，“先诊疗后付费”使5万余名住院患者得到实惠，“结核病集中收治”使2 000余名患者治愈出院，皮山县区域内老百姓的看病就医获得感、幸福感明显增强。

托管以来，县医院启动了“胸痛中心”“卒中中心”“创伤中心”“儿科中心”“妇产科中心”的建设；微创手术逐步提高，三四级手术比例逐步提高，胸痛中心和卒中中心绿色通道建立，溶栓治疗使数名脑梗死患者康复，中医康复治疗特色凸显，4个医共体乡镇中心医院均建立了中医馆，“两中心(心血管病中心、妇产中心)一特色(中医特色科室)”的学科发展已显现；新成立了皮肤科门诊、疼痛科、心内科监护病房，使医院的学科建设更加科学与完善；“幸福微笑”公益活动落户县医院，“皖疆手足情”手术完成200余例，120指挥调度站与院前急救为患者开通了绿色通道；重症医学科发挥了危重患者救治的积极作用，县域内危重症患者抢救率明显提升。先后开展了300余例新手术，实现多项零的突破，填补了县医院乃至和田地区空白(见表1、表2)。

表1 托管前后收治疾病顺位

表2 托管前后手术/操作顺位

为提升患者就医体验，全面优化医院门诊工作流程，根据各临床科室门诊业务情况，优化了门诊区域设置，开展专科门诊；积极探索内科、外科开展节假日门诊，并引入导诊机器人；开展门诊预约分诊服务；全力推动专家门诊工作，充分利用自治区人民医院和自治区卫生健康委“民族团结一家亲”活动优势专家资源，将专家送到老百姓的身边。2019年，全年邀请自治区人民医院500余名专家出诊和大型义诊，门诊服务能力得到了大幅度提升，医院单日平均门诊量突破了1 000人次。

3.2 “输血”又“造血”，建立人才梯队

县医院在托管团队的带领下，通过整合资源，一边培养学科带头人，一边抓全员培训。目前，医院优化管理人员配置，使之符合二级医院建设与等级医院评审相关标准要求，提升了医院的管理水平和综合实力。近年来，开展国家级、省级和院级继续教育培训、适宜技术推广200余场次，培养学科骨干100余人。相较于托管前，学科带头人数量增加了30倍，中级以上职称的业务骨干占专业技术人员的40%，可满足当地及周边居民常见病、多发病及较疑难杂症的诊疗需求。2019年，皮山县人民医院在新疆县级医院DRG排名中某些指标均在前十位；医院还进一步强化县医院管理思维，主动依据医院战略发展需要选拔人才，从外部引进储备战略型人才、管理型人力资源，提高人才质量。托管以来，引进疆内外优秀大学生300余人。医院积极启动人才引进工程，实现同工同酬。为确保护理人力资源配置与分布的日趋合理，建立优质护理服务的长效工作机制，科学设置护理岗位及护士能级划分，按需设岗，以责任制整体护理为切入点，为患者提供全程、全面、专业、人性化的护理服务。制订优质服务质量检查标准，向临床一线科室及急、危重症科室倾斜护理人力资源配置。同时，加强护理管理队伍培训，邀请三级医院护理管理专家来院进行专题讲座，传授新理念、新知识及管理方法，根据医院发展目标及护理队伍现状，有计划、有目的地安排护士长和护理骨干分批次赴疆内外进修培训。充分发挥绩效杠杆作用，提高医务人员积极性，运用千分制绩效考核模式，绩效增幅达到400%，“待遇留人、事业留人、情感留人”得到了充分体现。科学的人才队伍和保障机制为医院未来独立运营、快速发展打下了坚实基础。

3.3 远程医疗拉近老百姓看病距离

医院对远程会诊系统进行了改造，重新调整工作流程，开通了与新疆维吾尔自治区人民医院、安徽省立医院等多家医院的远程会诊，建立了完善医院远程会诊管理体系，年远程会诊1 000余例。通过三级联动、基层首诊、分级诊疗、双向转诊，减少患者外地就医，老百姓不出县城就可以享受到大医院专家的诊疗，确保实现“90%病人住院不出县”的目标。

同时，加强了县医院的信息化建设。2019年,医院完成信息化系统的更新换代，打破信息孤岛，从根本上解决医院内部信息系统不互通造成的无法及时获得患者病史、重复检查等问题[5]。安装门诊就诊“一卡通”系统，设置院内心电网络及远程心电，上线合理用药管理系统、电子预约叫号系统、自助打印等新系统，实现医院的互联互通及智能化发展，全面推动医院精细化管理。

3.4 紧密型医共体实现“双下沉”

县医院对县域内15个医共体乡镇卫生院实行人、财、物统一管理，实现专家双下沉，医共体信息化实行统一配置，实施一体化管理。建立科室包联乡镇卫生院模式，通过义诊、查房、培训等方式提升乡镇卫生院服务水平。同时邀请自治区人民医院专家参与医共体帮扶工作。组建了医共体医院中医馆，具有传统文化特色的中医治疗深受人民群众的信赖。紧密型医共体让常见病、多发病不出乡。同时，乡镇卫生院职工不仅医疗技术上有了提升，还有了绩效工资，积极性得到了较好的提高，业务量翻了数番。

3.5 6S精益管理为县医院管理高质量发展奠定基础

医院全面推动医疗质量规范化管理，进一步修订医疗和护理管理质量标准，强化了医护质量。医院在南疆率先启动6S精益管理，温馨整洁的就医环境提高了患者、医护人员的满意度，杜绝了浪费，降低了医院运行成本。县医院的管理模式也从粗放式管理向精细化转变，为医院高质量发展奠定了良好的基础。

3.6 医院文化建设成效显著，就医环境大大改善

医院教育引导医院干部职工弘扬“敬佑生命，救死扶伤，甘于奉献，大爱无疆”的崇高精神，紧紧围绕“人民医院为人民”的宗旨，充分发挥医院党、团组织作用，讲述身边的凡人善举，宣传身边先进人物，向广大职工传递正能量，推动社会主义核心价值观融入干部职工工作、生活的方方面面。

花园式医院、全疆第一家医院咖啡厅、职工之家让这所县医院充满活力。组织医院开展各类文体活动，举办首届冬季运动会、趣味职工运动会、民族团结一家亲迎新春团拜会、迎国庆文艺汇演，建设核心价值观文化长廊、微笑长廊等，丰富了医院职工业余文化生活，展现了各族职工奋发进取、昂扬向上的精神面貌。创建了医院微信公众号，规范了医院标识标牌的设计与制作，医院文化建设明显增强。

4 讨论

4.1 合作与融合

托管医院进驻县医院，由于双方原有文化、技术、经验等方面存在差异，在合作过程中会出现理念冲突，引起被托管医院职工在管理模式、工作方法、服务理念上的不适，出现县医院对上级派驻的专家利用率不高，合作松散等问题[6]，从而影响托管工作的进度和效果。此时，需要两院加强交流与沟通，建立共同的发展目标，形成长效工作机制，提高互相认可度，在充分了解的基础上，托管医院将管理与技术本土化改良后再实施。这才是保障医院托管顺利进行的原动力[7-8]。

4.2 注重人才引入与培养

有学者研究指出，由于被托管医院级别较低，普遍存在高级职称人员较少、人才年龄偏大、医疗资源薄弱、薪酬待遇差、人才流失严重等情况，而人才梯队不合理和技术人员严重不足，是影响基层医院医疗技术水平的最核心问题[9-10]。医疗资源短缺地区大多经济条件落后，这是影响医务人员，特别是应届毕业生择业意向的重要影响因素之一。因此，需要从政策扶持、激励措施、宣传力度等方便予以改善和解决，达成人才资源持续向基层流动的目标。

4.3 建立质管体系，多措并举，扎实提高服务质量

托管医院打造组织健全、务实高效的质量管理体系[11]，针对性落实提升举措。指导建立医院、医务部门、科室三级质管体系，明确责任分工，提高质管效率，形成科学的考核体系，督促各环节工作高质量落实；严格落实预约诊疗、首诊负责制和病区管理要求，加强对重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染监测和风险评估；开展“1346品质提升月”专题活动；以等级医院评审为契机，对评审核心条款逐条逐项核对检查，以落实整改、促进医院服务能力提升；探索科学、精细化的管理方法，充分发挥质量管理工具在管理能力和服务效能提升中的重要作用；通过开展集中培训、远程视频会诊、业务学习、培训、演讲比赛等系列活动，强化服务意识、提升服务质量；积极开展公共突发事件应急演练，提高人员处突能力等。要从个人层面提高服务品质，从管理层面提升管理水平，从而整体推进医院高质量发展。

4.4 独立运营是托管最终目标

托管多以指导、帮扶的方式开展工作，当托管结束时，被托管医院能否独立运营才是托管最终要实现的目标。“授之以鱼，不如授之以渔”，托管医院应注重被托管医院的可持续性发展，在医院规划、学科建设、人才培养、技术能力、人才激励、财务管理等方面齐头并进[12-13]，才能保证被托管医院拥有独立可持续的发展动力。

高质量发展是“创新，协调，绿色，开放，共享”五大新发展理念的具体体现[14-15]，而新发展理念又是实现我国经济高质量发展的重要指引，高质量发展的的特点就是速度要“下台阶”、质量效益要“上台阶”，从追赶战略转向质量效益战略，强调从“增长”到“发展”的变化。通过新疆三级医院“1+1+1+X”模式托管县医院，县域内老百姓现在不出县就可以在当地享受到城市三级医院的医疗服务，而正是三甲医院的加盟，一点一点撬动着县医院的变革。皮山县人民医院作为新疆首个三甲医院托管县级医院的试点，通过不断摸索，总结出可复制的经验，可在全疆甚至全国推广，惠及更多的县级医院，以试点建模板带动县级医院的服务能力提升，促进县医院高质量发展。