DRG支付方式改革下的医院成本管理分析

■裴芸

（常州市中医医院）

引 言

医院与人们的身心健康息息相关，为人们提供优质的医疗资源和服务，而近些年我国政府开始关注医疗支付方式的改革优化，借此满足更多居民的医疗需求。DRG支付方式是当前国际上公认的付费制度，也是我国医保制度改革的关键构成，并且DRG支付方式与传统支付方式对比优势更加明显，不但能对医疗费用展开预算，同时也有助于对医疗费用进行管理。在医疗领域中，DRG支付方式将病例组合作为依据，考虑了病例的个体特征包括性别、年龄、临床诊断、疾病严重性、并发症等因素，将临床相近或费用消耗相近的病例划分到一个组进行管理，以组为单位制定医疗费用标准，因此在支付方式改革下，医院成本管理也需要作出转变。

1 DRG支付方式改革对医院成本管理带来的影响

1.1 传统收入增长模式受到影响

DRG支付模式限定各病种的支付额度，医院需要将患者的治疗费用控制到这一支付额度内，才能保证经营效益，避免额度超支而带来的亏损问题，若产生亏损则需要医院自己承担。由于我国为全民医保体制，所以医保基金是很多公立医院生存经营的主要来源，DRG支付方式下医院的收入增长也会产生巨变，若医院未能积极调整经营思路，那么可能会面临经营风险。在支付方式改革背景下，医院为患者所提供的诊疗活动也视为服务内容之一并计算服务成本，过度医疗必然会导致医疗成本的提高，进而降低医院的利润空间，因此医院应当通过DRG支付限额倒逼成本控制的方法，尽可能缩减住院天数，避免诱导性医疗和过度医疗等行为，对诊疗方案和医疗行为进行改进，控制运营成本。

1.2 转变传统学科建设思路

以往很多医院都可以通过自身品牌和地区人口优势快速拓展医院规模，但在这一过程中，部分医院可能会出现对医疗技术人才培养存在重视度薄弱的现象，医师的自主创新能力和学习动力难以有效激发，整体医疗服务水平也难以提高。在DRG支付方式改革下，参照同病同价的原则，针对归属同一个DRG组的患者采取相同的金额。在一些较为简单的DRG病种中，医院很可能由于体量和运行成本而导致“获益”能力较差的现象，也就是说继续治疗无合并症的低风险病种时，在经济的角度上看可能会面临亏损问题。而若是从成本管理的方向分析，较高的支出费用使得医院必须要改进学科建设的思路，选择功能定位相契合的治疗活动，如此一来不仅能提高社会服务水平，也控制了医疗亏损问题[1]。

2 DRG支付方式改革下医院成本管理存在的问题

2.1 成本核算基础不扎实

当前我国很多医院在成本核算方面都出现了基础薄弱的问题，表现在成本管理顶层设计不足、跨部门规划缺失数据口径不统一、成本信息利用率不足、信息化水平较低、数据冗杂、数据接口成本高等，同时成本核算的精细化水平也尚待提升，很多成本的分配都没有完整可靠的数据信息作为支持，这也可能造成成本管理责任落实难的问题。

2.2 成本核算方法多但标准不统一

以往医院在执行层中存在着指导性文件不足的现象，所以DRG成本核算并没有普及，引进DRG成本核算的医院也由于种种条件导致核算标准不一，通常会按照自身情况选择对应的成本核算方法，核算结果没有较高的比较性。DRG成本和病种成本核算方法一般有三种，将核算单元成本为中心的“自上而下法”、将服务项目成本为基准的“自下而上法”、将服务单元收入与成本为中心的成本收入比法。这些方法各有优缺点，可以适应不同的成本核算环境，但当前并没有研究出规范且统一性的DRG成本核算标准，方法多样却没有统一的标准保证其规范性[2]。

2.3 成本核算工作量较大，精确性难以保障

DRG成本核算本身较为复杂，核算各个过程都要细致入微，并非单纯的数据堆砌，尤其是选择上述的“自下而上法”时需要将服务项目的成本作为基准，需要获取临床中人员、物资、时间等资源消耗在各项服务中的配置，所以数据量非常大。而且疾病诊疗过程也可能出现变数，同一个病种也会在不同诊疗方法下生成不同的费用结果，所以DRG成本核算本身工作量大、难度大、精确性难以保证，动态性与及时性相对不足。

3 DRG支付方式改革下医院成本管理的有关策略

3.1 制定统一的DRG成本核算操作指引

在当前的有关制度中并没有针对DRG成本核算的方法制定统一性的标准，医院在不同病种和成本核算上依然需要继续探索，但核算方法与标准不统一、成本数据口径差异等依然存在，对医疗服务定价的精确性带来不利影响。为保证DRG成本核算的有效落实，相关部门应当在方法标准的统一上制定可行的工作指南，利用相对统一的方法测算同种病种的成本，鼓励更多医院探索DRG病组成本核算，构建医疗成本大数据平台，针对医疗定价和医保支付标准等提供操作指引与支持[3]。

3.2 构建全员参与的三级成本管理组织体系

成本管理与医院各个科室及部门都有联系，虽然成本的核算工作由财务部门执行，但成本管理责任却涉及到了各部门及人员身上，所以需要构建健全的成本管理组织体系，建立从上到下统一管理、责任明确、分工清晰的管理结构。其一，由院长作为组长，由总会计师为副组长建立成本管理领导小组，组内成员包含财务、人事、医务、器材、护理等多个部门负责人。领导小组负责成本管理的决策与监督，小组成员则是成本管理落实的主要动力；其二，在领导小组的引导下，设立成本管理工作办公室，将其作为成本管理工作的日常事务处理部门；其三，各科室中确定成本核算员，若条件允许还可以指定人员担任成本管理工作。三级成本管理的组织架构更有助于医院内部各部门的高效协同，加快成本管理决策与制度的落实，助推管理目标的达成。

3.3 改进病种成本管理，加强成本控制

DRG支付方式需要进行病种的分组，病种成本管理的改进则是按照病种成本目标，建立成本控制模型，在提高医疗服务水平的同时探索成本管理的最佳方案。

其一，识别病种成本控制动因，抓住主要动因管控病种成本。为有效预估病种成本数据并减少人为因素带来的误差，可以利用马氏田口方法来分析患者的基本信息与住院天数等动因，抓住其中的关键点，避免冗余动因对成本管理带来的影响。

其二，针对病种成本和患者的住院时间变异，运用变异源分析法来识别并分析医疗方法和时间对其带来的影响，找到主变异源头，计算变异所带来的影响，通过成因分析来控制变异，以控制图为标准对某一病种成本和患者住院时间进行调整，减少风险。

其三，优化病种的临床路径管理，构建标准程序体系，规避医疗资源浪费问题。各病组在DRG支付方式下的费用较为固定，医院若想在相对固定的费用下提高利润空间便需要对成本的支出进行控制，但这也可能会对诊疗质量带来影响，因此需要根据医务工作流程及HIS系统的结合开发临床路径管理软件并嵌入到HIS系统中，对诊疗过程和护理、检查等服务实现标准化，尽可能缩减住院日，提高病床周转率的基础上控制成本支出。

其四，运用成本差异分析法和调查法探索成本控制方案，确保对病种成本管理的及时性。在病种成本产生较大差异时可能在较短时间内出现失控现象，所以需要对差异的累积过程和控制图中的成本差异信息进行整合与分析，及时发现失控风险。调查成本差异也需要一定的投入，会产生部分成本，对此可以通过揭露成本失控的成因来控制，针对成本差异的判断是调查工作展开的动因，根据病种成本的受控和失控模糊性分析差异数值的波动情况并不能有效找出差异系统中的分界点，可以运用模糊贝叶斯规则，选择数理统计的手段完善成本差异调查方案，对病种成本进行预见性管理[4]。

3.4 科学布局信息系统

信息系统是提高医院成本管理经济化水平的关键，在信息系统的建设与布局中，需要将医院经营现况作为基本条件，根据医院的工作规划综合考虑。将信息化的互联互通作为中心，从多个成本单元实施数据自动化的整合与分析，从而优化成本控制手段，可以从两个方向着手实施：

其一，合理规划，提高数据出口和数据传输要求的统一化，保证各部门间软件都能达到互通，规避内部信息交流不畅等问题。

其二，做好信息系统的维护与更新工作，按照医院工作需求和DRG支付体系中病种成本的变化性，及时对部门管理结构与人员配置进行改进，改进过程中也要考虑到HIS和LIS等软件系统的适配问题与数据提取格式标准，保证系统的功能性可以达到医院要求，提高成本管理的现代化水准。

其三，还要关注财务信息化人才的培养，提高信息系统的运作与操作的规范性，提高信息数据的真实性与准确性，更好地应用信息系统。财务人员需要熟练应用HIS系统与财务管理信息系统，并对其他业务程序具有更深入的了解，有效整合与共享信息资源，提升信息资源利用率，满足DRG支付改革下的成本管理要求[5]。

3.5 加快业财一体化

DRG支付方式改革使得医院成本管理也要借助信息技术实现业财一体化，做好顶层设计，实现各系统间的有效对接与高效协同。根据DRG支付要求，对医院的电子病历系统和病案系统进行改进，保证成本管理可以有效落实。对于病人应当在入院到出院之间的一系列过程构建成本管理体系，在入院时就要对入组和DRG支付进行预估，在治疗过程中做好各项成本管控，若治疗方案变更，也要对DRG分组以及成本管理计划进行对应的调整。患者出院时也要对支付标准和真实成本之间存在的差异进行计算，计算该患者的成本收益率。还要改进DRG成本核算与分析系统，集成病案首页信息和设备库、材料库等信息，全面调度基本信息，按照资源的分配使用情况设计分摊制度，结合临床路径记录成本资源的使用信息，通过DRG分组器计算病组成本，建立更细致更灵活的系统数据。

3.6 优化资源配置

医院需要结合医疗工作的成本效益展开分析，尽可能将有限的医疗资源达到效益的最大化目标。以全局的角度出发，医院的人力、物力、财力等资源都是达到战略目标的一个个成本项目，所以需要分类建设相对应的成本控制方案，对重点资源进行科学配置。由于医疗资源有限，所以医院在设备购置或重要决策方面都要考虑到成本控制问题，这也是提高服务质量与获益能力的重要基础。如在学科构建中，DRG支付方式的改革也为各科室主诊组的横向比对带来了有利条件，按照不同主诊组治疗同一个DRG组病患需要的成本以及产出的效益进行对比和调整。在设备购置中需要根据常规设备成本效益进行分析，尤其是一些设备应用较多的病组，需要制定设备使用率的相关指标并实施动态监控和管理，进一步提高设备使用效益。还要对资源的使用过程进行改进，一方面为住院天数，需要展现入院调配中心的优势，选择方案合理的DRG病种，通过多科室的协同改进医疗方案，强化各部门之间的联系，对诊疗过程进行管理；另一方面则是构建成本管理为基础的考核模式，部分DRG病种的诊疗过程较为复杂，所以需要通过波特的价值链理论来管理医疗价值链全过程，对中间过程进行持续优化。

4 结 语

DRG支付方式的改革对于医院来说显然是机遇与挑战并存的，在病种治疗成本中设立限制之后，医院应当积极做好准备，通过统一的DRG成本核算指引与标准、全员参与的三级成本管理体系、业财一体化改革、资源配置的优化、绩效评价的改进等加快DRG支付方式改革下的成本管理改革，助推医院的长远可持续发展。