胡博婷 方文岩
(1.天津中医药大学第一附属医院肿瘤科,天津 300381;2.国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381;3.天津中医药大学研究生院,天津 301617)
早在晋·葛洪《肘后备急方》就有关于猪胰用药的记载,却无对人体胰腺的具体描述,这似乎是说不通的。《难经·四十二难》提出:“脾重二斤三两,扁广三寸,长五寸,有散膏半斤,主裹血,温五脏,主藏意”。其中散膏似是对胰的描述,但也有医家否认这一说法,认为主裹血,温五脏,主藏意的描写与脾主统血,脾居中央灌四旁,脾主藏意相符。后世逐渐有了关于胰的描述,虽无准确的命名,却也是对胰的外形、位置的描写,古今各医家对于胰的认识都有自己的见解,很多医家认为胰是脾,中医学史上对胰的描述为“附脾之物”“脾生一物,曰‘甜肉’”“膵为脾之副脏”,王科军等[1]认为“胰脾同源”。《针灸大成》中认定:“脾……掩乎太仓,附脊十一椎”“脾……附脊十四椎”。第十四椎相当于第1、2 腰椎之间,是现代解剖学中胰腺的位置。命门最早见于《黄帝内经》,明清时期被历代医家重视,逐渐丰富和完善了其部位及功能,明代李时珍延续两肾之间为命门的思想,认为胰是命门,在《本草纲目》提出:“生两肾中间,似脂非脂,似肉非肉,乃人物之命门,三焦发源处也……盖颐养赖之,故称之颐……亦作胰”。金才杰等[2]结合古今通过对比三焦与胰腺的解剖位置、经络描述及生理功能推测胰腺似归属于三焦中的中焦。田雨河等[3,4]基于胰腺即三焦的理论探讨,运用六腑以通为用治疗消渴病、急性胰腺炎收效甚好。邓戎等[5]认为急性胰腺炎是“腑气不通”的表现,运用六腑以通为用,以通为补的理论基础,用通里攻下法迅速排空肠内容物,减少肠道内毒素的吸收,减轻肠道微生态紊乱,增加肠道蠕动,降低腹压,解除肠道梗阻。胰腺为实质性脏器,然其中又有胰管排泄胰液,于是又有学者张磊等[6]根据胰腺的生理功能、临床表现和治疗等方面并结合中医学对奇恒之腑的描述与认识,认为胰为奇恒之腑。王堇屹[7]提出“胰腺”代替“心包”,与十二指肠互为表里的创新观点。
现在胰腺的解剖位置、生理功能已非常明确,现代解剖学对于胰的描述主要将胰分为头、颈、体、尾4 部分,重约100 g。位于腹上区和左季肋区,横过第1、2腰椎前方,居网膜囊后方,形成胃床的大部分。清代医家王清任在《医林改错》中记载:“津门上有一管,名曰津管,是由胃出精汁水液之道路……总提俗名胰子,其体长于贲门之右、幽门之左,正盖津门”。此处记载的“津门”“津管”就是对应现在的胰与胰管,与现代解剖中胰管在胰头处与胆管汇合形成肝胰壶腹,开口于十二指肠大乳头,引流胰液进入十二指肠内,与肠道相通相符。
藏象学说是中医理论的核心,主要是研究人体内在脏腑的形态结构、生理功能、病理变化及气血津液之间的相互关系。脏腑在中医学上是按其功能分属的,而非解剖位置上的脏腑划分。根据其生理功能的不同将其分为脏、腑以及奇恒之腑。何为六腑?胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦并称为六腑,六腑结构相似,功能相近,多为空腔脏器,主要参与食物的消化吸收、排泄及水液代谢。《素问·五脏别论》曰:“五脏者,藏精气而不泻,故满而不能实也;六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也……食下,则肠实而胃虚也。故曰:实而不满,满而不实也”。概括说明了六腑的生理特点是“实而不能满”“泻而不藏”。“实”是六腑的生理,而“满”是其病理。明确地指出六腑以通为用。保持六腑通畅使其功能协调,故有“六腑以通为用,以降为和”。
胰腺的生理功能主要有内分泌和外分泌2 种,内分泌主要是调节糖、脂肪、蛋白质的代谢,抑制胰液的分泌。胰腺的外分泌部分泌胰液,有很强的消化能力,胰液主要含有胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶,可以水解食物中的糖、脂肪、蛋白质,是一种重要的消化液。从其生理结构及功能来看保持“通”的状态,胰腺才能发挥其正常的生理作用。根据古今历代医家对胰的描述记载,胰不仅有脾的生理特点,还具有胃、肠、胆腑的生理特点。由此可以看出“六腑以通为用”适用于胰腺疾病的治疗。
《说文解字》中提出:“瘤,肿也,从病,留声”,《圣济总录》提出:“瘤之为义,留滞而不去也”。肿瘤的形成是一个过程,脏腑功能失调,气血津液运行失常,产生气滞、血瘀、痰凝、湿浊、热毒等病理产物,而这些病理产物又进一步加重脏腑功能失调,从而加重气血津液运行失常,气滞、血瘀、痰凝、湿浊、热毒等病理产物蕴结于脏腑组织,相互搏结,日久积渐而成癌肿。《灵枢·百病始生》载:“内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六腑不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成也”。《素问·热论》曰:“三阴三阳,五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣”。均提出癌肿的形成不仅与正虚邪实有关,亦与“不通”关系密切。在肿瘤的治疗过程中贯彻以通为用的基础理论,使脏腑疏泄正常,气血津液通畅,保持机体阴阳平衡,正气得复,提高人自身的抗病能力,从而达到抗肿瘤的目的。
中医古籍并未有“胰腺癌”病名的准确描述,但早有《素问·腹中论》载:“病有少腹盛,上下左右皆有根……病名曰伏梁……裹大脓血,居胃肠之外”。《伤寒·辨太阳病脉证并治》曰:“病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此名脏结,死”。《伤寒论》有:“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之”。就记载了类似于胰腺癌症状的描述,因此根据其症状体征等可将其归属于“癥瘕积聚”“伏梁”“结胸”“黄疸”“腹痛”“脾积”“痞块”等范畴。《灵枢·百病始生》载:“内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六腑不通,温气不行,凝血蕴里而不散津液涩渗,著而不去,而积皆成也”;《医宗必读·积聚》:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”;《医宗必读·痰饮》所说:“脾土虚弱,清者难升,浊者难降,留中滞膈,淤而成痰”等古籍中的记载认为由于正气虚弱、脏腑失调引起的气机不畅、脾虚湿困等是对胰腺癌的病因病机的阐述。
徐荷芬教授认为胰腺癌发病与外感湿热、七情郁结、饮食不节等因素有关,久积使肝脾受损、脏腑失和,进而导致气滞、血瘀、毒热、痰湿,相互搏结成积[8]。李佩文教授认为胰腺癌发病的关键是脾虚,脾虚导致脾失健运,湿浊内生,郁而化热,日久湿热内蕴,是以李教授认为湿热亦是引起胰腺癌发病的重要因素[9]。刘鲁明[10]认为湿、热是胰腺癌的病因,本病的发生、发展以及临床表现均与“湿”“热”密切相关。沈敏鹤认为胰腺癌病位在中焦,中焦气机以通为用、以和为期,故治疗当以“辛开苦降”为主[11]。刘沈林教授分析胰腺癌的病机主要与脾虚、气滞、湿热、瘀毒等4 方面有关[12]。提出以健脾益气,助运和中;清热化湿,疏泄肝胆;疏肝理气,行气止痛;活血化瘀,解毒散结为主的治疗大法。韩尽斌等[13]认为伤食和脾肾亏虚是胰腺癌的重要病因,且在发病过程多兼有湿热。对于胰腺癌目前并没有统一的辨证分型,国医大师刘嘉湘临床治疗胰腺癌的主要辨证分型为肝郁脾虚型、湿热内蕴型及肝肾阴虚型。肝郁脾虚型治疗方用柴芍六君子汤加减,使肝得疏泄,脾复健运,调畅腹部郁结之气机[14]。
多学科综合诊治是任何分期胰腺癌治疗的基础。采用多学科会诊的模式,根据不同患者身体状况、肿瘤部位、侵及范围、临床症状,有计划、合理地应用现有的诊疗手段,以期最大幅度地根治、控制肿瘤,减少并发症和改善患者生活质量[15]。胰腺癌的现代治疗:(1)手术治疗:手术切除是胰腺癌患者治愈和长期生存的惟一有效方法。但是疾病晚期超过80%的胰腺癌患者失去了手术机会。(2)化疗:目前还是以吉西他滨(GEM)为基础的化疗,对于不可手术切除的胰腺癌化疗效果有限。(3)靶向治疗:厄洛替尼靶向治疗联合GEM 与单药GEM 的对比研究结果,虽然联合治疗较GEM 有显著生存获益,但获益时间有限。(4)放疗:放射治疗是胰腺癌的重要治疗手段,贯穿胰腺癌的各个分期。胰腺癌的放疗适应证:①术后放射治疗;②新辅助放射治疗;③局部晚期胰腺癌根治性放射治疗;④姑息放射治疗[16]。(5)介入治疗:经动脉灌注化疗、消融治疗、经皮经肝胆管引流术(PTCD)、胆道支架植入、肠道支架植入、出血栓塞治疗等,主要是针对胰腺癌的相关并发症的治疗[15]。
全国名老中医彭培初教授在《黄帝内经》理论指导下,结合自己数十年的临床经验,提出了“不通乃百病之源,凡病唯求于通”[17]。周岱翰教授根据几十年的临床经验总结出“脏邪以腑为出路”,认为中医学“六腑以通为用”理论对肿瘤的临床治疗具有很高的指导价值[18]。胰腺癌的主症是乏力、消瘦、腹胀、腹痛、黄疸、臌胀、大便秘结等,此诸多症状都和不通有关,“不通则痛”。胰有脾和胃、肠、胆相似的生理功能,临床可用通里攻下、活血化瘀、清热解毒、和解少阳等治法来治疗胰腺癌,花永强等[19]通过分析古今中医文献中对胰腺解剖、脏腑属性、生理特征及胰腺相关疾病的证候特征、治则治法等,明确了胰腺外分泌生理以合成和排泄胰液参与六腑“传化物”为生理功能,符合“六腑传化物而不藏”的特征,病理符合“腑病多实”的特征,治则符合“六腑以通为用”的特征。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。丁洪刚等[20]结合这些症状以大柴胡汤为基础方联合化疗治疗胰腺癌,患者经中西医结合治疗后,病灶较前缩小,且临床症状较前明显改善,达到长期“带瘤生存”的目的。路枝红等[21]基于“六腑以通为用”的理论指导,运用大柴胡汤和解少阳,内泻热结,通腑泄浊,治疗病机属少阳兼阳明里实之证。大黄牡丹汤载于《金匮要略》,是治疗肠痈的方剂,现临床应用也很广泛,常被用于治疗肠癌、胆道肿瘤以及胰腺癌、膀胱癌等病。王云检等[22]发现大黄牡丹汤能够保护胰腺癌所诱发的大鼠肝肾功能损害,同时对于胰腺肿瘤的生长亦有一定的抑制作用。国医大师何任认为胰腺癌病机为气阴两虚,气郁毒聚,升降失常[23]。运用健脾和胃、行气消胀之法,以枳实消痞丸加减消除胰腺癌引起的脘腹胀满。何裕民应用膈下逐瘀汤加减治疗上腹部疼痛,收效良好[24]。现代药理学对于通里攻下药物的研究表明,通里攻下的方剂可以有效促进胃肠道蠕动、降低胃肠道压力,从而减轻腹胀、腹痛等症状,在一定程度上恢复胃肠功能,大黄、黄芩等中药可以抑制胰酶活性;还可以抑制TNF-α、IL-6、IL-8 等细胞炎症介质的产生[25]。
蔡某,女,2019 年12 月15 日初诊。患者以腹胀、腹痛来诊。院外诊断为:胰腺癌伴多发转移(肝转移,腹膜转移,腹膜后淋巴结转移),患者及家属拒绝放化疗,就诊时患者乏力消瘦,精神不振,面色无华,语声低微,郁郁心烦,腹胀腹痛,恶心,呕吐,纳差,大便难下,质稀,舌色黯、苔薄白腻,脉沉细。诊断:胰腺癌伴多发转移。辨证为:脾虚湿蕴,毒瘀蕴结。治法:健脾益气,通腑利湿,解毒散结。处方:大黄5 g(后下),姜厚朴6 g,麸炒枳壳6 g,炒六神曲10 g,焦谷芽10 g,焦麦芽10 g,川楝子10 g,醋延胡索15 g,片姜黄10 g,郁金10 g,麸炒薏苡仁10 g,夏枯草10 g,生黄芪30 g,太子参15 g,炙甘草6 g。14 剂,水煎服,每日1 剂,早晚分服。
12 月29 日复诊:患者腹胀、腹痛已减,余症同前。说明药已中病,但力度较浅,加用土贝母10 g,土鳖虫5 g,全蝎3 g 攻毒散结、通络止痛。服法同前。后每2 周复诊,在前方基础上加减,腹胀、腹痛、纳食等情况逐渐好转。后患者在门诊随诊月余,期间未行其他治疗,病情控制尚可,但由于胰腺癌预后极差,患者就诊时已是晚期,多发转移,预计生存时间较短,在服用中药期间患者生活质量得到了很大改善,但由于病情进展,患者终是不可避免地走向生命的终点,深感遗憾。
按语:患者老年女性,初查此病,不能接受,肝主疏泄,调畅情志,肝失疏泄,则精神抑郁,肝郁气滞影响脾之运化功能,加之患者年老体弱,脾虚运化无力,故见纳食减少;脾胃纳运不济,胃气上逆,则恶心呕吐;毒瘀蕴结,阻滞气机,气机不畅,故见腹胀腹痛,大便难下,舌色黯、苔薄白腻,脉沉细为脾虚湿瘀蕴结于内的表现。患者年老体虚,正虚邪实,又以正虚为本,邪实为标,虽未行手术及放化疗,正气尚未被药物攻伐,所以在补虚扶正的同时兼顾攻毒散结,所以应用土贝母、土鳖虫、全蝎等杀伐之药以攻毒散结;然虽正气尚存,可耐攻伐,但应念其年老体弱,在应用抗肿瘤药物的同时,应徐徐图之,不可用药过猛,再加用大黄、姜厚朴、麸炒枳壳,寒温并用下气宽中,消积导滞;生黄芪、太子参、麸炒薏苡仁等固护正气;川楝子、醋延胡索、姜黄、郁金,疏肝解郁,行气止痛,减轻患者疼痛,缓解患者焦虑,总的治则以扶正抗癌为主。
中医治疗在胰腺癌发病的不同时期,治疗上根据主要症状表现不同,观其脉症,随证治之。“带瘤生存”的姑息治疗被越来越多地提倡和接受,随着病情进展,无法手术及放化疗及其他治疗的患者,转而把目光投向中医治疗,因此中医治疗在胰腺癌的治疗中越来越得到重视。将“六腑以通为用”作为胰腺癌中医治疗的理论指导,结合辨证论治,正确地进行临证施治取得了较好的效果,能够有效控制病情,延长生存期、提高生活质量。