叙事医学引入中医临床教育的探讨*

林伟刚

（山东中医药大学附属医院中医经典科，山东 济南 250014）

医学教育包括理论教育和临床实践教育，临床实践教育既包括医学技能的教育也包括医学人文的教育。然而在当前的临床诊疗工作和教学实践中还存在着明显的医学人文素养培训不足、医患关系紧张等问题。同时作为中医临床教育，中医特色不足的情况也是中医临床教育工作中的重要问题之一。叙事医学是践行医学人文的重要方式。在中医学的临床教育工作中积极引入叙事医学模式具有重要意义。

1 当代医学发展面临重技术 轻人文的困境

随着人类科学技术水平的发展，以科技创新为导向的现代精准医学迅速崛起，在科学技术的有力支撑下，一系列“高、精、尖”的医疗技术不断涌入临床，为患者提供了先进的诊疗手段。医学科技的发展所带来的不良作用之一就是医学科学主义甚嚣尘上，加之人工智能在生命健康医学领域的大面积铺开，疾病临床表现、症状体征、诊疗救治、护理，都可以通过日新月异的医疗技术转化为一系列靶向精准的研究大数据，而医疗和护理则通过仪器设备、技术技能分析统计数据，于是患者的疾病过程被有序转化成各项客观参数指标，而医生和护士的关注点也往往在于想方设法把偏离正常参考值的各项指数尽早向正常轨道靠拢，于是医学逐渐丧失了温度，变得越来越冷漠。

在当前医学崇尚技术的大趋势下，许多临床医生只看到了“人的病”，而忽视了“病的人”，习惯性把患者等同于疾病、药物、数据、标本、仪器等，难免导致在临床真实的工作中造成不重视关爱患者、不擅长医患沟通，矛盾阻力重重的局面[1]，进而导致医患关系越来越趋于紧张。已经有越来越多的学者意识到，只靠科学实证主义的医学凭借单纯医疗技术的进步，并不能帮助患者与疾病抗争[1]。

2 医学教育中人文教育的缺失

2016 年教育部颁布了修订版的《中国本科医学教育标准——临床医学专业》，其中指出临床医学生应当达到的基本要求：“能够了解患者的问题、意见、关注点和偏好，使患者及家属充分理解病情；努力同患者及家属共同制定诊疗计划，并就诊疗方案的风险和益处进行沟通，促进良好的医患关系”“确保在所有环境中领会和关注病人的适应性”等。然而，在目前的医学生培养阶段，医学人文教育一直处于“边缘化”“形式化”的尴尬境地，医学的技术属性常占据主导，患者的主观感受和“疾痛”往往被忽视[2]。对于医学生而言，在从医学院校毕业到走向工作单位成为一名合格的医生的过程中，在职业角色转变期间的大量精力往往侧重于临床理论和技能的提升，难免会忽略医患沟通和人文关怀的重要性。从而导致医学教育过程中，从院校教育到毕业后的继续教育过程中，医学人文教育始终处于缺失状态。因此，有学者[3]提出，现代医学迫切需要人文精神的回归。

3 当代中医临床教学中面对中医特色消失的窘境

习近平同志指出“中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙”。中医学是在中国古代的唯物论和辩证法思想的影响和指导下，通过长期的医疗实践，不断积累，反复总结而逐渐形成的具有独特风格的传统医学科学，中医学无论是理论和临床实践都具有自己的特色。但当代临床教学当中，教学内容和形式基本都是以西医的教学模式为范本，中医特色几近消失。

中医学的哲学基础是阴阳五行以及气化学说，中医思维讲究整体观念，人与自然、社会是一个有机整体，目前能够自发的运用中医哲学理念和思维方式指导临床实践的中医医生已经很少了，能够运用传统中医思维指导学员的导师更是凤毛麟角。

比如临床教师在教学查房的过程中往往是采用西医视触叩听的诊察手段结合辅助检查对患者的病情进行分析，分析讲解的内容也是以西医知识为主，很少有临床教师严格按照中医的望闻问切、理法方药的诊疗思路分析综合患者资料。学生也把主要精力应用到西医知识的学习上，问诊不仔细，查舌按脉沦为一种形式，按照中医思维进行望诊并指导诊疗活动、判断预后的师生都很少。

中医的特色诊疗项目很多，比如针灸、推拿、拔罐、刺络、药物涂擦等，虽然当前中医药管理部门和中医医院都在积极推动开展中医特色治疗项目，但效果一般。中医特色诊疗项目主要集中在针灸、推拿科或者理疗科，内科、外科系统开展的很少。还有很多中医治疗项目由护士执行，但由于专业水平和理论水平的限制，护士开展的中医特色诊疗项目在疗效方面与中医师的操作仍有差距。当代中医临床既能遣方处药又擅长针灸、推拿等中医特色治疗项目的医生很少，能够同时开展相关临床教学的教师就更少了。

4 叙事医学是实践医学人文精神的重要载体

叙事医学的概念是由美国哥伦比亚大学RitaCharon教授于2001 年提出正式，RitaCharon 教授认为医学在本质上是叙事的，将文学与医学相结合可以让医学融入情感，能更好地将医患双方联系在一起。叙事医学的概念一经提出便开启了21 世纪文学与医学发展的叙事转向，为医学人文的落地提供了有效的媒介，也为医学模式的转变提供了全新、有效的实践工具[4]。

叙事医学的三要素包括是关注、再现和归属，具体而言即关注人，倾听患者的故事；再现第一步中所接收到的信息，为之赋予合适的意义；通过前2 个步骤，形成归属感，建立积极的关系。叙事医学通过细读和反思性写作，以平行病历的形式要求医生通过言语和行动（如注视）关注患者，倾听患者的故事，了解患者的情绪，尤其是那些看似与症状毫不相关的“抱怨”，并形成共情，进而了解和再现了患者可能存在的社会心理压力，让患者的内心有所依靠，减轻了心里的负面情绪，从而建立起良好的医患关系。

从20 世纪70 年代开始，世界卫生组织就提出了“生物-心理-社会”医学模式，这是人类认识疾病与健康的一次飞跃，遗憾的是，“生物-心理-社会”医学模式虽然在理念上令人信服，但却难以从行动上落实，半个世纪过去了，占据目前医学理论和实践主流的依旧是生物医学模式。叙事医学的出现使医学人文精神的实现成为可能。叙事医学不仅仅是一种医学理念，更是一种医学实践模式，具有很强的可操作性，因此叙事医学是在实践层面实现医学人文精神的重要载体。

5 叙事医学在医学临床教学中的应用

作为一种人文与医学结合后衍生领域的新鲜事物，把叙事医学的理念引入医学人文精神教育培养，可以从心理上让临床医生转变医患视角看问题，培养其对患者的同情怜悯之心和关怀爱护之心，夯实以职业精神为导向的人文素质。在叙事医学视角下探索临床教育过程中人文精神培养的路径，能够让叙事医学与医学人文教育实践教学有深度的融合，为新形势下医学生人文精神的培养改进提供一定的帮助，同时也可以对叙事医学实践教育方案提出一定的建议。比如Chretien等[5]在2011 年7 月—2012 年3 月，对医学实习生进行叙事医学教育，提高他们的经验和医患互动能力，起到了让患者及学生深受感动的效果，与常规护理进行比较，经过叙事医学教育后的护理行为质量明显提高，提升了患者的整体护理感受。这说明，通过叙事教育的医学生，在临床实践中能更有效地提高医患的相互认可度及医疗护理水平，并最终起到提高整体医疗质量的作用。

医学生的医学人文教育与临床基本技能教学都是医学教育中的重要环节，在当前教学模式下，学生缺乏同理心，难以真正学会医患交流及人文关怀，而叙事医学作为连接医学专业教育与人文精神的有效媒介，需通过建立共情和反思的认识基础，选好互通教学理念、互补教学方法、互用教学资源的行动策略，实现在临床基本技能教学中的应用，可助力医学生提升共情水平，实践人文关爱，从而全面增强临床基本技能的教学实效[6]。对医学生进行叙事医学教育可以提高他们的临床经验和医患互动能力，提高医疗行为的质量[5]。临床医学专业低年级学生在临床课程中融入叙事医学教学可提高学生的共情与沟通能力[7]。实习医师、规培医师以及青年医师通过叙事医学模式的训练均能够提高相关医师的共情能力、医患沟通能力，加深其对相关医学知识的感性认识，改善患者的负面情绪[8-10]。

6 传统中医学中含有丰富叙事元素和人文精神

中医学数千年的诊疗实践及相关著作，无不体现了浓郁的人文色彩，望、闻、问、切四诊合参及病案书写的格式均反映出中医学注重倾听、交流以及全面了解患者疾苦的过程，是医患共建的具体体现。例如，《黄帝内经》中对心身疾病的诊疗三原则概括为：“视五态论治”“临病问便”“从容人事”。中医治病不仅关注患者有病的部位，同时也关注患者身体整体反应，包括个人体质与情志因素等，更有助于患者的治疗和康复[11]。建立在中国传统哲学文化基础上的中医学，自产生之时便具有浓厚的人文底蕴，比起“人的病”，中医学更为关注“病的人”；除了身体层面的疾病，中医学更为强调“身心并治”“形神共调”；比起严格规范的病历书写，中医学更注重个体化与反思性强的医案记录[12]。作为“宣明往范，昭示来学”的特色文献载体，中医医案本身便内蕴了著作者的叙事能力[13]，《寓意草》是明末清初医家喻昌撰于公元1643 年（明崇祯十六年）的中医医案著作。全书不分卷，前有医论二篇，强调“先议病，后用药”，并制定了议病格式，其夹叙夹议的新思路实现了“议病－辨证－遣方－治人”的动态叙事考量。《寓意草》中收录了以内科杂病为主的疑难病案60 余则，每案记述患者发病情况、症状体征、病情变化和治疗过程，分析病因病机，阐明治法方药，还以设问的方式，讨论其关键和疑难所在。喻昌基于整体视角，进行叙事分析：谨守病机，详述病史；基于医者的主体视角，展开叙事反思：以“我”为主，释放情感；基于患者的客体视角，承担叙事见证：详尽“他”事，厘清实际；基于“儒释”文化的精神视角，表达叙事技巧：文采流芳，情理交融[14]。

7 叙事医学引入中医临床教育有助于中医传统的回归

中医学是一门集科学与中国特色文化于一身的学科，在中医学诊疗的过程中涵盖了传统的中医思维方式、传统习俗、行为规范、道德信念、医德、医风等大量人文知识。中医师在诊疗疾病的过程中要求“上知天文、下知地理、中知人事”，既要有精湛的医术，又要有广博的知识和高尚的医德。而当代中医临床教育面临着现代医学所面对的“重技术、轻人文”的尴尬，也面临着自身丰富的医学人文精神和叙述元素没有得到应有重视的局面。在现代中医临床教育中积极引入叙事医学元素，并从传统中医典籍和医案当中寻求叙事启发，对于提高医学生乃至临床医生的医学人文素养、回归传统医学的温度、改善医患关系均具有重要意义。