中医药治疗慢性肾脏病3～4 期临床研究进展*

潘晓琼 胡 臻

（温州医科大学附属第二医院中医科，浙江 温州 325027）

慢性肾脏病（Chmnic kidney disease，CKD）[1]是指由各种原因引起的慢性肾脏结构、功能异常，病程超过3个月，严重影响个体健康的一种疾病。2012 年对我国成年人进行的一项大型横断面研究结果显示，CKD 患病率10.8%，累及大约1.19 亿人[2]。现代医学以肾小球滤过率（GFR）为标准将CKD 分为1～5 期[3]，CKD 3～4 期指GFR下降至15～60 mL/（min·1.73 m2），是发病过程中一个重要转折期，若不予积极治疗，GFR 将明显下降，肾功能恶化加速，快速进入终末期肾脏病（ESRD），加强对CKD 3～4 期的积极治疗，将延缓患者进展至终末期的速度[4]。我国传统中医药在改善CKD 3～4 期患者的临床症状、保护残余肾功能、延缓并发症等方面拥有较好的优势[5-7]，本文将汇总了近年来各医家对本病的诊疗经验，为中医药治疗CKD 3～4 期的推广应用提供依据。

1 CK D 3～4 期的病因病机

CKD 3～4 期患者多以神疲乏力、恶心、食欲减退、腹胀、腰酸、下肢水肿、尿量减少或夜尿增多、血尿、面色萎黄或晦暗等症状为主。中医并无“慢性肾脏病”病名记载，但根据其临床症状、体征可归属于“虚劳”“腰痛”“尿浊”“尿血”和“水肿”等范畴[8]，病因包括先天禀赋不足、外感六淫、劳倦过度、七情内伤、久病失治等，导致人体脏腑功能失调，阴阳失衡，直接或间接牵累脾肾[9]。现代各医家在前人的基础上不断研究总结，结合现代生活环境、饮食习惯，针对CKD 3～4期的病因病机提出不同的见解。如孙伟教授认为“肾为先天之本”，湿热与血瘀是引起CKD 发生、发展的重要因素[10]；何学红教授认为CKD 于肾气亏耗，牵累于脾，而致脾肾两虚，气血生化无源，日久累及多脏，浊瘀阻塞，三焦不利，邪毒亦甚[11]；刘旭生教授认为慢性肾脏病发展至后期，久病必瘀，湿瘀互结，确立了CKD 以脾肾气虚，水湿瘀阻为核心的基本病机理念[12]；曹式丽教授认为所有影响正常代谢的不利因素皆为“毒”，提出“毒损为害”的观点，指出CKD 3 期的“毒损”主要与风、湿、瘀有关[13]；赵进喜教授认为CKD 3～5 期的病机在于肾元虚衰，湿浊、瘀血内停，损伤气血，脏腑功能失调[14]；郭立中教授认为慢性肾衰竭的基本病机为脾肾阳虚，浊毒内盛，三焦壅滞，对于辨证属阳虚的慢性肾衰竭患者即考虑用温阳法治疗[15]。从各医家对CKD 3～4期的认识来看，大多数认为CKD 3～4 期的病机属于“正虚为本，邪实为标”，正虚以脾肾亏虚为主，邪实以寒、湿、热、瘀、毒、风为主。

2 CK D 3～4 期的中医药治疗

传统中医药对CKD 3～4 期的治疗，是在现代医学针对原发病的常规西药治疗基础上进行辨证论治和辨病论治，临床实践表明中医药在改善CKD 3～4 期患者的临床症状、提高GFR、保护残余肾功能、延缓病情进展、提高患者生活质量等方面均有优势，且具有耐受性好、不良反应少、治疗成本低等优势[16]。

2.1 辨证证论治 目前对于CKD 3～4 期的中医分型论治尚无统一的标准，各医家对CKD 3～4 期的分型见解不一，但总体按“正虚为本，邪实为标”辨证施治，以中药内服为主，针对不同的分型，采用经方或自拟方，均取得较好的疗效。如周生群等[17]运用半夏泻心汤加减联合中药灌肠疗法治疗脾肾气虚湿浊内蕴型CKD 4 期患者，治疗后临床症状评分及GFR、血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、血清磷（P）均明显改善（P ＜0.05）；刘瑶等[18]运用以补肾化瘀清泄法立方原则的加味芪黄四物汤治疗慢性肾脏病3～4 期肾虚血瘀湿热证患者，明显缓解患者临床症状，SCr、BUN、血尿酸（UA）、24 h 尿蛋白定量较治疗前明显降低；黄萍等[19]运用补虚泄浊活血方治疗肾气虚兼夹湿瘀的CKD 3～4 期患者，治疗后临床总有效率、中医证候总有效率均显著高于对照组（P ＜0.05），SCr、BUN、C 反应蛋白（CRP）、eGFR 水平显著优于对照组（P ＜0.05）；徐亚赟等[20]运用肾衰Ⅱ号方联合西药治疗原发性CKD 3～4 期脾肾气虚、湿浊瘀阻型患者，能改善中医症状，减轻24 h 蛋白尿定量，改善贫血，增加肾血流量，临床疗效确切。

2.2 辨病论治 辨病论治，易把握疾病发展过程中的一般规律，从而抓住其基本矛盾的规律，在治疗上容易形成一个相对固定的方案，可以制作成方，形成专病专方，方便临床应用，目前治疗CKD 3～4 期的专方以中成药、中药内服、或结合中药灌肠为主。中成药包括百令胶囊、肾康注射液、苏黄泻浊丸等，如郑鑫等[21]发现在CKD 3～4 期患者基础治疗上给予高剂量百令胶囊（6 粒，每日3 次），可以延缓疾病进展，提升患者免疫能力，降低感染风险；徐磊等[22]将CKD 4 期患者在对照组基础上同时静脉滴注肾康注射液40 mL/d，连续15 d，治疗后，观察组Scr、BUN 水平分别为（384.17±10.61）μmol/L和（10.49±3.44）mmol/L，对照组分别为（452.38±11.64）μmol/L 和（13.58±3.61）mmol/L，组间差异有统计学意义（P ＜0.05）；刘娜等[23]将60 例CKD 3～4 期患者随机分为苏黄泻浊丸治疗组和尿毒清颗粒对照组，发现苏黄泻浊丸能够提高eGFR 水平，降低血清转化生长因子β 1 水平（TGF-β 1）（P ＜0.05）。CKD 3～4 期的中药内服治疗以自拟方为主，如张荣东等[24]发现在对照组治疗基础上加用补脾益肾通络泄浊方（黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，山药15 g，陈皮12 g，紫苏梗12 g，生地黄15 g，山萸肉15 g，三棱9 g，莪术9 g，六月雪15 g，土茯苓15 g）可有效改善CKD 3～4 期患者临床症状、肾功能，降低血清TGF-β 1，从而改善肾纤维化；郑洪等[25]发现温肾通络汤（黄芪30 g，党参15 g，山药15 g，白术15 g，菟丝子15 g，玄参15 g，山萸肉10 g，丹参15 g，当归15 g，肉桂6 g，甘草6 g）能有效改善CKD3～4 期患者的肾功能、氧化应激指标、血管新生及免疫功能；孔德宁等[26]发现在氯沙坦钾治疗基础上加用益气清热降浊中药（太子参30 g，制半夏20 g，陈皮20 g，茯苓20 g，大黄15 g，丹参15 g，黄连15 g，牛膝15 g，红花15 g，甘草10 g）治疗，能有效缓解临床症状体征，改善肾脏功能，调节炎性细胞因子、TGF-β 1及氧化应激指标水平。CKD 3～4 期的中药外治多在中药内服基础上灌肠为主，常沁涛等[27]发现CKD 4 期患者体内存在明显的微炎症状态，益肾汤（黄芪720 g，泽泻240 g，五味子360 g，当归240 g，芡实480 g，红景天90 g）保留灌肠，下降体内hs-CRP、IL-6 及IL-8 水平，提示能有效清除毒素和炎症介质，缓解机体微炎症状态；郭建红等[28]发现对CKD 3～4 期患者基础治疗联合自拟益肾清利、和络泄浊方（黄芪、土茯苓、六月雪、积雪草各30 g，石韦、生薏苡仁各20 g，党参、丹参、川芎、当归各15 g，白术、山药、怀牛膝、杜仲、川续断各10 g，制大黄6 g）口服及中药通腑泄浊方[生黄芪30 g，煅牡蛎30 g（先煎），蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，牡丹皮30 g，丹参30 g，生槐米30 g，制大黄30 g]灌肠治疗3 个月，治疗组总有效率91.11%，治疗后中医证候积分均较治疗前降低（P ＜0.05），Scr、BUN、UA、24 h 尿蛋白定量指标均较治疗前明显改善（P ＜0.05）。

3 讨论

CKD 3～4 期在疾病进展过程中临床表现多样，变症丛生，论治依据也各不相同，但中医药辨证和辨病论治可有效缓解CKD 3～4 期患者的临床症状，保护残余肾功能，延缓病情进展。CKD 3～4 期的中医药治疗应注意以下几个要点：（1）重视用药的灵活性和规范性。根据患者的临床表现，选择因“人”辨证论治或辨病论治或交替使用，不必拘泥于某一特定的治疗方式；因CKD 3～4 期病程较长，要指导患者长期规范用药及注意中医药的毒副作用。（2）重视中医药治疗CKD 3～4 期的循证医学依据。越来越多的医家将辨证与辨病论治相结合取得不错的临床疗效，但目前临床研究多处于经验方剂水平，缺乏大样本、设计严谨的随机对照试验，CKD 3～4 期的中医药治疗多靶点机制研究的实验研究较少。（3）重视中医药治疗CKD 3～4 期远期疗效的评价。虽然近年来中医药治疗CKD 3～4 期的临床研究有了较大进展，但尚缺乏关于远期疗效的评价，临床观察疗程较短，多为1～6 个月，随访研究较少，在评价指标方面，终点事件发生率鲜有纳入评价体系。因此，如何通过现代科学方法发挥中医药优势，深入研究中医药治疗CKD 3～4 期的作用机制，开展更多高质量、疗程更长的循证医学研究将是未来的研究方向。