浅谈中医院内分泌科住院医师规范化培训中医思维的培养

梁庆顺 卢绮韵 范冠杰 陶一鸣 刘振杰 朱樱

目前，我国中医住院医师规范化培训(简称”中医住培”)已经进入全面开展与探索阶段，为医疗建设输送了大量优秀医学人才[1-3]。《住院医师规范化培训管理办法(试行)》中要求,“住培”要以培育岗位胜任能力为核心,专业理论知识、临床实践能力、政策法规、医德医风、人际沟通交流为培训主要内容[4]。西医思维模式强调“还原论”，受到“机械唯物主义自然观”的影响，关注事物内部的结构排列，认为疾病的产生与人体器官的结构变化有着密切关联，人体被看成一个机器，疾病被认为是人体这个机器的零件损害，故在治疗上以针对器官或部位为主[5]。不同于西医思维模式，中医突出“整体观念”，一切事物和现象都包含着阴和阳,《素问·生气通天论》中记载：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，认为疾病的产生源于阴阳失衡，人体各器官或人体与外界环境之间的平衡关系被打破。对疾病的诊治要求，治病必求于本[6]。基于西医与中医思维方式的差异，单纯应用西医规范化培训模式进行培训中医住培医生易导致西医知识不扎实，中医学习不到位的弊端。习近平总书记在党的十九大报告中提出“坚持中西医并重，传承发展中医药事业”[7]，故如何将传统师带徒培养模式与西医规范化培训模式结合培养高素质中医住培医生是关键问题。

1 培养目的

内分泌代谢病属于内科的亚专科,主要包括因各种原因导致的内分泌腺体功能异常所致的疾病,以及与新陈代谢相关的疾病[8]。内分泌科以治疗内分泌代谢性疾病为主，包括糖尿病、肥胖症、骨质疏松、痛风、脂质代谢紊乱以及甲状腺、垂体、肾上腺、性腺、甲状旁腺等疾病的临床诊治。近年来，糖尿病及其并发症、痛风、甲状腺疾病等多种内分泌代谢疾病的发病率日益增高[9-10]，严重影响患者生活质量，加重社会负担。多项研究表明，中医药在包括糖尿病及其并发症、痛风、代谢综合征在内的多种内分泌代谢性疾病的治疗上发挥优势，疗效甚至优于西医治疗[11-14]。因此学习中西医结合治疗内分泌代谢性疾病对于疾病临床防治有重要意义。提高中医院内分泌科住培医生中医思维辨治疾病是为社会输送优秀内科专业人才的重要措施。

2 培养措施

2.1 扎实基础，回归经典

在本科阶段，中医住培医生都学习过中医基础学、中药学、诊断学等中医基础知识，要将学到的中医基础应用到临床，首先需要有扎实的基础，在进入临床后将理论知识融会贯通。通过临床实践对中医基础知识的反复印证与实践,加强对基础理论的深层次认识与记忆。“圣贤所以教人之法，俱存于经”，中医经典以讲述中医的方法论为主，目的是为了让后学者通过学习其思维方法，能够推而广之，灵活应用解决临床复杂问题。住培医生除了临床管治患者，住培医院应提供讲座、网络课程、临床小课、经典知识竞赛等形式提升住培医生学习经典积极性，为中医临床思维打下坚实的基础。

2.2 站在哲学高度，培养中医思维

哲学是元知识、元理学，即所谓大道至简，是研究人类思想和认知社会、宇宙万物的学科。中医学理论基于中国古代哲学，其思维方法、价值取向和人文精神渗透着中国传统文化气质、品格和特征，在时间的长河中不断发展，融合和汲取了儒、法、道、墨多家思想精华，在大量临床实践中应用、验证、提炼和升华，形成人文与生命科学融合的中医学知识体系。

儒家理论教会我们如何做一名仁医，“仁者爱人”出自于儒家的人文关怀，是儒家学说的核心内容的高度概括。唐代孙思邈《备急千金要方》中提到“见彼苦恼，若己有之”，进而产生“大慈恻隐”，并“普救含灵之苦”，体现了“仁者爱人”的思想。要求医者面对患者时，需要始终保持“仁”的心态，推己及人。先从自身做到仁医、仁爱，为患者着想，才能得到患者的信任与尊重。

“道法自然”道家理论提出自然无为的“道”是必须遵循的客观法则和宇宙自然的终极根源。客观存在的“天”与人体精神意识有着同意的本原、属性和规律，我们在治病过程中，要立足天人合一，形神一体。

“格物致知”理学思维教会我们“治病求本”“审证求因”。治病求“本”指抓住疾病的基本矛盾和主要矛盾，扣准疾病的直接病因、关键病机，求“本”的方法主要是辨证论治。审证求因要求我们书本的理论和临床实践，需要主动思考，提出问题，在实践中解决问题，才能把学到的东西转变成自己的知识。

心学中“知行合一”强调治不离行，行不离知，二者互为表里，不可分离。在学习过程中，要注重加强传统文化和医学人文精神培养，打牢中医的思想文化基础，辨证对待先贤的法古观念和学术思潮，处理好继承与创新、传承、发展的关系。学习知识，不仅要认识，更应当实践，中医学知识的掌握需要学以致用、知难求教，才能达到教学相长。把“知”和“行”统一，才能寻得真理。

站在哲学高度，将理论与临床实践相结合，可更好培养中医思维。

广东省中医院大科主任范冠杰教授基于临床实践、传承名医和融合经典，创造性提出“动—定序贯八法”中医原创思维理论，并指导撰写《哲学中医——“动—定序贯八法”与中医临床思维》一书。“动—定序贯八法”理论，结合中西方哲学理论基础，以整体观念和辨证论治为主导思想，抓住疾病发生发展的定律法则，动态把握“核心病机”，施以相对固定而又动态变化的“药串”进行治疗的辨证思路。书中以“动—定序贯八法”原创思维为纲目，以古今中外哲学思想为线索，展现了中医与哲学的融会贯通，从哲学的高度把握中医辨治方向，同时书中总结了范教授临证运用“动—定序贯八法”辨治内分泌代谢性疾病及中医杂病的典型病例[15]。结合内分泌专科特点，可供住培医生精读学习。

2.3 与时俱进，多形式结合，沉浸式学习

许多住培医生在临床学习，因代入感不强，实操机会不多，逐渐沦为写病历、应付考试的工具。为了增加住培医生主观能动性，培养高综合素质人才，培养需要与时俱进，多媒体结合，多模式进行。可从增加住培医生实践机会、PBL 教学、中医授课汇报、鼓励住培医生撰写专科中医知识宣传稿、拍摄专科中医知识宣传视频、发表专科论文、跟师学习等多方面入手，增加住培医生沉浸式学习机会。

2.3.1 增加住培医生管床、接触患者机会

对于无医师资格证住培医生实行“住院医生—住培医生”组队形式进行联合管治患者，对于有医师资格证高年资住培医生实行“独立管床，主治监督”形式。上级医生做到放手不放眼，在放手给住培医生临床辨证、操作等过程中，密切关注他们的规范性，及时纠正，帮助住培医生更快成长。基于内分泌专科查体及有创操作内容较少，住培医生动手机会少，故可设计内分泌专科中西医评估表，如中医体质评估表、中医证候评分表、糖尿病周围神经病变多伦多评分表、感觉阈值表、疼痛评分量表等，鼓励住培医生与患者接触，创造更多望闻问切的机会。完善“住培医生—患者”随访制度，通过面对面现场随访、电话随访、微信群随访等多种随访形式，提供住培医生接触患者机会。随访内容可通过科室提前制定的中医症状量表、症状改善评分表等中医疗效评估表进行。住培医生在通过对出院患者的长期随访，可以对患者长期用药变化、症状变化有动态了解，可加深对疾病的发生发展转归的认识，深入了解疾病的动态治疗过程。

2.3.2 多形式结合教学

传统的课堂学习（LBL）教学，是以教师为中心的教学模式。LBL 教学模式让住培学员被动接受知识，主动性差，缺乏对临床问题综合分析能力，不能更好地适应临床工作。PBL 教学方法的应用可提高住培医生的主动性、兴趣和思考[16]。基于临床真实病例，提出问题，让住培医生思考问题，查找资料、解决问题，整合疾病的相关知识点，将整合医学的思维方式融入临床教学查房中，学习专科疾病诊治。研究表明，PBL 结合多媒体教学模式可明显提高住培学员的理论成绩、临床思维、语言表达等多方面的能力、网络资源利用率等[17]。将住培医生的“学”，转化为“授”。“三人行必有我师焉”，形成住培医生中医学习小组，结合不同住培医生的知识结构、理解的不同，让住培医生结合专科特点进行中医授课汇报，“授”课者通过查阅资料、整合资料、备课、制作PPT 等过程可以对知识有更深刻认识。“学”习者通过同伴对知识的整理归纳能更高效接受新知识。增加住培医生的成果产出。月底统计工作量，鼓励与指导住培医生撰写专科中医知识宣传稿、拍摄专科中医知识宣传视频、发表专科论文等，让住培医生能有自己的成果产出，不再是科室的“过客”，在收获中提升学习成就感。利用现代化信息技术，多媒体结合，增加学习便利性。随着现代化技术发展，网络与电子产品成为了学习生活过程中不可缺少的部分。微课（Microlecture），是指运用信息技术按照认知规律，呈现碎片化学习内容、过程及扩展素材的结构化数字资源[18]。因住培学员除了在科室学习外，还有门诊跟诊跟师、上手术、下夜班、考试等不在科室的时间，这增加了全科人员面对面教学的困难性。通过提前录制微课上传共享，便于学员利用业余时间自行学习。同时钉钉、腾讯课堂等教学APP 上线，方便了对住培医生的线上管理，亦可通过网络课堂形式进行网上教学及讨论。

2.3.3 完善跟师制度

传统中医师的培养，以师带徒培养模式进行。通过这种模式，在数千年的历史长流中培养了无数名医，形成了多种学派。不同于其他院校的教育特点，中医教学要求早临证、重跟师。在跟师学习过程中，能通过实践实证获得经验积累。因此安排住培医生长期跟经验丰富的中医名师学习，更有利于培养高水平中医人才。

2.4 完善住培医生考核制度

考核贯穿住培的各个阶段，考核内容的单一性易于导致住培沦为应试教育，因此丰富与完善考核制度内容极为重要。在完善基本的病例书写、临床知识答辩、体格检查和基本技能操作评估以外，需增加对医德、医患满意度、科研、社会实践等评估，细化中医内容评分。把中医经典学习、中医基础知识、中医基本操作四诊（望闻问切）及中医成果产出等纳入评估。

3 结语

住培制度的广泛实行，为临床输注优秀临床人才提供重要途径，培养具有中医思维的中医住培医生是中医住院医师规范化培训的核心。建立完整的培养模式，立足于临床，专业技能的培养、医德医风的塑造，格物致知思维的形成，知行合一，使住培医生在继承的基础上更好地发扬与创新，成长为一名合格的医生。