PBL联合CBL在儿科住院医师规范化培训中的应用探讨

姜丹 许春花 金贞爱

住院医师规范化培训是医学生毕业后进入临床工作的重要过度阶段，是培养我国临床医学专家的关键措施。儿科学作为临床四大学科之一，更是住院医师规范化培训的重要组成部分，我国作为人口大国，目前儿科医生大量缺乏，儿科患儿存在看病难、看病久等问题，在这种“儿科医生荒”的环境下，儿科住院医师的规范化培训，不仅可以培养儿科住院医师的临床诊疗能力，更可以为社会输送大量的医学人才，可以很好的解决儿科医生相对匮乏的问题，儿科住院医师规范化培训是培养儿科专业型人才的重要措施之一，儿科学作为一门多种学科交叉的综合学科，需要儿科医生具有坚实的理论知识和丰富的临床经验。结合不同的教学形式，优化教学方法，增进教学效果，培养更多优秀的儿科医师是住院医师规范化培训的重要任务。以问题为基础[1]的（problem-based learning，PBL）教学法，是在临床实际问题的基础上，学生带着问题去查找文献，寻找答案的学习模式，以案例为基础的（case-based learning，CBL）教学法是在PBL 基础上逐渐演变的新型教育模式，以临床病例导入问题，并解决问题。PBL 和CBL 是目前常用的教学模式[2]，文章主要探究PBL 联和CBL 教学模式在儿科住院医师规范化培训中的应用，为儿科住院医师规范化管理提供参考依据。

1 儿科住院医师规范化培训意义

儿科医生面对的患儿有其特殊性[3]，尤其是语言表达能力尚不完善的婴幼儿，患病后无法通过准确的语言描述病情及自身不适感，所以儿科患儿搜集病史和成年人比起来相对困难，且儿科疾病多进展迅速，病情变化快，准确及时的诊断儿科疾病对儿科医生来说具有一定挑战性。自从2015[4]年教育部宣布实施一体化“5+3”人才培养方案后，临床医学研究生就直接进入到住院医师规范化培训阶段中。住院医师规范化培训是住培生成长为一名合格医生的重要阶段，学生在住培基地通过规范化、系统化的临床工作训练，掌握临床工作中所必需的医学基本理论知识和基本技能操作。我国培训基地均设在三级甲等医院，全面而系统的规范化培训，可以为儿科住培生在日后的临床工作中积累宝贵的临床经验。目前国内儿科医师短缺，现行儿科规范化培训模式大多为轮转学习[5]，要在短时间内掌握不同专业不同系统的理论和操作技能。我国尚缺乏统一规范的考评体系及先进的考核方法。将PBL 联合CBL教学模式应用与儿科住培工作中，采用与临床实践能力相结合的考核方法，保证让培训基地学生拿到“三证”。

2 PBL、CBL 两种教学模式的特点

PBL 教学法是基于问题的教学模式，学生主动发现问题并解决问题，围绕问题发散思维，通过讨论分析，得出结论。和以教师为主导，学生被动学习的传统教学法比较，PBL 教学可以更好的提升学生的积极主动性及学习效率[6]。CBL[7]教学法是在真实临床病例的基础上，让学生模拟如何处理该病例，CBL 教学法直接接触临床真实案例，极大的加深了学生对典型案例的理解，有效的将理论知识和临床实践相结合。PBL 联合CBL 教学模式广泛应用于儿科，着重培养学生团队协作、沟通交流、创新发展的各种能力[8-9]。儿科有着多门学科交叉的专业特点，且存在着病史陈述时家长代替患儿的特点，患儿在面对陌生医务人员及医院陌生环境时，更加容易哭闹不止，可以采取的检查手段和治疗方法非常有限，导致收集资料难，更难于找到重点，又因患儿体格检查不合作，实际操作难等弊端，而体现出 PBL 教学模式的不足点。CBL 的教学模式又被称为引导式探究方式教学，引导学生讨论病例，探讨病例特点，探究多种疾病的基本要点以达到培养综合思考问题的目的，但对自主学习能力的要求没有PBL 高。PBL 和CBL 联合应用，发挥其各自优势，可以培养住培生发现问题并解决问题的能力，锻炼住培生临床思维及医患沟通能力，有效提高儿科临床教学质量。

3 PBL 联合CBL 教学模式在儿科规范化培训中的应用

3.1 教学查房

教学查房是培训的一个重要环节，是对临床思维的反复训练，教学查房的目的为传道、授业、解惑。我院规定了教学查房的具体流程，所选病例为教学大纲所要求掌握的内容，带教老师对学员汇报病史有具体要求。儿科因有其专科特点，配合CBL，以案例为基础，系统作答、总结、分析，让学生树立专科概念，总结病例特点，提出进一步治疗方案，结合病例针对知识点进行梳理和小结。学生在查房前需对查房疾病从病因症状到诊断治疗进行全面系统的复习，查房时进行病例汇报，体格检查，辅助检查判读，做出初步诊断。带教老师要及时点评学生查房表现，纠正存在的错误，提出改进意见，必要时予以示范。把如何正确地收集临床资料作为基本功加以训练，带教老师不仅查房态度认真，作风严谨，要求严格，在传授知识的同时还向学员传授如何接触患者及如何与患者及家属沟通。带教老师需要对查房疾病进行从病因到治疗的纵向梳理，还要有概括总结的横向分析能力，这要求带教老师有着丰富的临床经验。教学查房既可以锻炼学生的临床思维[10]，培养住培学员的团队合意识，对带教老师本身也是一种提升[11]。

3.2 疑难病例讨轮

病例讨论是学生之间的思维交流，是老师的思维示范。从病例讨论中获得临床线索即获取病史信息、体征学信息和检查学信息的能力，是临床思维的基础。疑难病例讨论中应用PBL 的教学方法，由高职老师来主持病例讨论，提前几天给予病例及思考题，主管住院医师要全面而准确的搜集患儿临床资料，根据检查及检验结果进行整理汇报，针对疑难病例进一步深入探讨分析，这要求住院医师对该疾病有充分的认识，会在相关辅助检查中提取有效信息。并根据问题进行思维的拓展，主动查阅相关文献，通过搜索国内外有关资料，加强住院医师的临床专业技能，了解本疾病的治疗进展及前沿诊疗方法。让学生带着问题和疑问去学习和查阅文献，培养独立思考的能力，提高学生获得信息的全面性、逻辑性及效率性，有助于培养学生的终身学习能力。PBL 多以启发式教学[12]为主，住培人员在讨论中发表自己的看法和观点，形成独立思考的过程，通过讨论，加深对相关疾病的理解，同时学习了如何将理论知识有效应用于临床工作。

3.3 讲座，案例为主

让学生理解临床思维的重要性和内涵，重视临床思维的反复训练，讲座时应用PBL 联合CBL 教学模式，提前给予学生思考题，以教师讲座为主导，讲座后以学生为主导讨论思考题。以案例为根本，以问题为引导，讲座时教师注重和学生的互动，促进学生主动学习，通过思考题的讨论，提高学生的综合能力，充分发挥学生主动性和能动性[13-14]。同时不应忽视临床科研能力和阅读英文文献能力的培养，在讲座中也要有所涉及，应用科研讲座及英文文献抄读[15]也是今后的趋势，学生在论文写作中也会受益匪浅。

3.4 培养临床实践能力

临床医学作为一门实践性极强的学科[16]，不仅要求医学生具有扎实的医学理论基础，更要求学生掌握临床基本技能操作。临床实践能力是临床医学培训中的核心要素，目前临床实践能力培训模式包括临床技能操作、基本技能操作、专业技能操作及临床思维的培养[17]。我院本科生临床实践教学评价方式为临床技能大赛，床边教学有利于沟通、培养专业素养和临床技能。为提高住培生的临床实践能力，PBL 联合CBL 应用于住培生培养方案，在临床轮转时注重住培学员的技能操作能力，定期测试理论成绩情况，考核实践操作能力及病例分析，并进行总结。

4 住院医师规范化培训学员职业素养培养

医学职业素养包括知识技能、沟通合作、患者照护、终身学习等，住院医师培养临床诊疗思维能力的同时还要培养如何正确处理医患关系，提升与患者沟通的技巧。针对岗位胜任力的培养特点和规律，培养医学生临床职业素养及自主学习能力是一个重要课题[18]。也有文献报道[19]“岗位胜任力”的理念具有理论意义和实践意义，强化临床轮转与模拟教学途径以提高岗位胜任力，培养“全能型”儿科医学人才。在培训过程中将教学阶段分为理论目标、发展目标和实践目标三个阶段[20]。现代医学模式的转变，使人文精神在医疗活动中占有十分重要的地位，一名合格的儿科医生在临床诊疗中要始终坚持“患者至上”的原则，树立“以病人为中心”的理念。所以培训基地在培养学员临床职业技能的同时要开展医风医德教育，提升医生职业责任感。

5 临床思维培训的有效方法

临床思维没有一个固化的教学公式，需要住培生积累大量的临床经验，从临床实际案例中学会分析推理，掌握线索的临床意义和线索的相关机制，且利用一切线索综合分析及推理以培养全面正确的临床思维能力[21]。汇总病史采集及体格检查等线索后带着问题去思考，为什么会出现这些现象，分析各种信息的意义及相关机制，全面诊断及鉴别诊断，确定治疗方案、执行方案。临床思维是“培训”出来的，PBL 联合CBL 教学模式训练学生的综合和逻辑推理能力，传授正确的临床思维方法，培养学生独立观察，分析处理和技能操作等临床工作能力，将临床思维贯穿于整个教学过程。

6 结论

PBL 教学以问题为导向，通过阅览文献及查找资料解决问题，分组讨论后得出结论，极大的提升了住培生的学习积极性及团队合作意识。CBL 教学以案例为基础，为学生模拟了一个真实的临床环境，住培生独立进行病情的搜集，诊断及治疗，培养学生的医患沟通能力和独立诊疗能力。PBL 联合CBL 教学模式，让学生不再一味的被动学习，提高了学生的学习积极性和主观能动性，将理论基础知识和临床实操能力紧密联合，不仅培养了学生的临床工作能力，更提升了学生的专业素养，为儿科全能型人才的输出打下基础，对儿科医生的培养具有更重要的意义。