浅谈原位模拟教学在急诊医学课程思政建设中的作用

张凡 梁秋玲 蔡娟 刘维 曾育辉

“课程思政”是习近平总书记系列思想的重要组成部分，在专业课程中实现思想政治教育和人文教育的并轨，是目前一直在研究的课题。把“立德树人”的根本任务贯穿各门课程的教学全过程，具有划时代的意义[1]。医学人文教育强调对生命的尊重，医学研究的对象首先是患疾病的人，其次才是疾病。倡导学生注重人文社会关怀，提倡关心：比关心疾病本身更重要。思想政治教育和医学人文教育的目标均旨在全面提高医学生的综合素质，具有一定的共性[2]。因此，在医学专业课程思政建设过程中，必须把人文素养的培养与医疗技术培养结合起来，思想政治理论能有效指导医学人文教育，从而达到加强学生综合素质的目的。住院医师规范化培训是一个医学生在完成在学校的基础教育后，在临床接受专业能力培养的阶段，是提高我国医生医疗技术水平的重要环节。随着当今医学模式的转变以及大众对医疗卫生服务需求层面的提升，人们不仅需要一个具有专业技能高超的、可以治疗身体疾病的医师，更需要一个尊重患者、有人文关怀的医师[3]。因此，在住院医师规范化培训中，在培养其临床专业技能的同时，应注重其医学人文素养的培养，这也是在专业课程中进行思想政治教育融合建设的重要内容[4]。

1 目的和意义

医院急诊科日常急救工作具有场景多变性的特点，其接诊的患者也往往具有病情紧迫性的特点，细微的差错就可能直接影响患者的生命。特别是住院医师在对心脏骤停患者的处置中，其主要矛盾在于能否独立而迅速地作出判断，能否在“黄金4 min”中及时采取心肺复苏、电除颤等抢救措施，都是患者生存的关键。而越早地心肺复苏和除颤，越早地建立有效的循环，不单是患者大脑等重要器官功能恢复的重要前提，也直接关系到患者获救后的生活质量。然而经过前期的调查，我们可以发现有相当一部分的住院医师，在临近住培结业时仍然存在临床思维混乱、不能自己独立接诊、应急反应能力差与团队协作沟通能力欠缺等问题。在收治急危重症时，思维重心仍然停留在病因的诊断和鉴别诊断上，缺乏从整体上审视“人”的生命和生存意义，缺乏关心患者疾病预后和生活质量的人文素养。

究其原因，可能正是因为急诊科工作场景多变性和患者病情紧迫性等特点，在实际急救过程中一般都是由高年资医师主导，在急诊科参加学习培训的住院医师通常只是作为团队成员，根据上级医生的分工或指令来执行，很难给住院医师提供主导实践过程的机会，更不可能有机会让其经历因自身的工作差错导致患者死亡或终身残疾等惨痛教训。与此同时，住院医师规范化培训的过程考核、出科考核以及结业考核都主要是对住院医师临床诊疗能力的考核，缺乏对医德医风和医学人文素养的具体考核指标。这些都会导致住院医师在接受培训过程中忽视了医学人文方面的学习与自我提升。既往“以疾病为中心”“技术至上”等观念对住院医师产生较深的影响，导致许多医师“只治病不治人”[5]。此外，我国生命教育目前仍停留在对人生观、价值观等人生意义的指导方面，学生并不了解生命的价值和生存的意义，根本无法理解生命存在的真正可贵。

有研究表明，医学生对课程思政的了解程度普遍不深，国内医学院校甚至教学医院现有课程思政对于投入时间、师资、教学组织方式还需要加强[6]。因此，如何将思政教育与人文素养的内容融入到急诊科日常的住院医师培训教学工作中，以岗位胜任力为导向，在提升住院医师临床思维能力、临床实践技能和团队协作能力的同时，提高住院医师的职业素养，是我们急诊医学专业课程思政建设的主要目标和意义[7]。

2 内容和方法

2.1 方法

原位模拟（in-situ simulation）又称“现场模拟”，是一种可以让参加模拟的人员置身真实的临床环境，将理论知识和操作技能更好地融入临床实践的教学形式[8]。原位模拟的实践教学形式目前在国外的急救团队培训得到了广泛的应用，因为它提供了一个安全的学习环境，在这个环境中，危重：的救治培训可以在不伤害：的情况下进行[9]。它可以很大程度上解决以上提到的急诊科临床教学资源有限、住院医师难以主导临床实践过程的问题。自2018 年以来，广东药科大学附属第一医院急诊科教学团队在综合急救培训中应用原位模拟实践教学法，在提升住院医师临床思维和团队协作能力方面取得良好的效果。在此过程中，该团队发现该教学体系中的一部分内容对课程思政建设和人文素养的培养同样有重要的意义。

2.2 内容

2.2.1 院内急救处置

该院急诊科教学团队在教学过程中收集临床真实的典型病例，结合内外科专业与急诊医学专业的住培大纲要求，根据典型病例编写培训教案，应用原位模拟的教学方式，选取在急诊诊间等急诊诊疗区域、或者院内其他非诊疗区域等急诊医师需要面对的不同工作场景中，发生呼吸困难、晕厥、昏迷、休克、心脏呼吸骤停等急症的病例，病例中需要综合实施心肺复苏术、电击除颤术、气管插管术、呼吸机使用、高级生命支持技术等多项技能操作。突出临床应用场景的真实性，符合疾病的发展过程。由住院医师主导上述的急救过程，为参与培训过程的住院医师提供独立决策的实践机会。此过程的优势在于可使真实的环境因素增加住院医师参与急救处置时的心理紧迫感，还可以在不伤害：的情况下使住院医师亲身体验并反省由于工作中“以疾病为中心”“以治疗为中心”的思维方式造成的工作差错，经历忽略“以人为本”的原则所导致的惨痛教训。该团队的相关研究表明，应用原位模拟教学于院内急救培训工作，在“以人为本”的临床判断意识和能力明显提高。

2.2.2 急救技能社区传播

除了应用原位模拟复原院内急救处置场景以外，该院急诊科教学团队还将原位模拟教学前移到院前急救中。与目前广泛应用的科普教育模式不同，2018 年以来该团队在社区、企事业单位采用原位模拟的教学方式，重现了在闹市、体育场馆、地铁车站、学校机关、居民家庭等多个生活常见场景中，发生各种原因突发呼吸心跳骤停、气道异物、外伤等病例，开展以模拟病例为导向的院前急救模拟与急救技能培训活动182 次，培训救护师资与救护员1 799 名，累计影响与受益的群众近2万名。内容包括基本的胸外心脏按压、人工呼吸、自动体外电除颤器的使用、海姆立克手法、止血包扎、骨折固定等等。每一次培训工作均安排在急诊科轮转学习的住院医师参与其中。通过院前的原位模拟急救教学，一方面通过还原急救现场的紧迫感，可以提高现场社会群众的急救参与意识，同时经过培训与练习提高急救技能，为人民的生命健康事业作出贡献。另一方面通过对群众的急救技能教学，在此过程中进一步提升住院医师自身的医学技能,达到教学相长的效果；同时有利于住院医师沟通能力的培养，也有助于提升住院医师的专业自豪感和自信心，更好地理解作为医务工作中的职责和使命[10]。

2.2.3 思政课堂和人文教育

为了更好地实施生命教育，使住院医师形成学会尊重他人、理解生命、热爱生命的价值观，依托急诊医学专业课程的载体，充分挖掘蕴含在急救医学专业知识中的德育元素，把专业知识、人文和思政素质恰当融合。该院急诊科就将思政课堂和人文教育融入住院医师的入科第一课，以“急诊绿色生命通道”为切入点，将“敬畏生命、救死扶伤”的思政元素融入其中。急诊医学课程中的急危重症抢救是重点，在第一时间挽救生命才能为后期的专科治疗提供支持。近年来，从国家层面推进和落实“胸痛”“卒中”“创伤”“危重上消化道出血”等急诊快速绿色通道的标准化建设，就是充分展现了国家和政府对人民生命健康的重视和投入支持。在入科教育的思政课堂上，再次采用原位模拟教学的方式，模拟还原急性胸痛、急性卒中、严重创伤等患者的就诊与关键检查与治疗、MDT 协作等处置过程，突出相关绿色通道流程中对时间管理要求方面的细节把控，并通过统计数据分析各种情况对患者预后的影响。最后引入关于生命教育的培训内容，让年轻的住院医师不仅能了解到树立正确人生观、价值观的传统人生意义教育内容，还能深入接受到关注生命、珍爱生命的生命价值教育，让参与学习的住院医师走出传统思想政治教育的说教课堂。专业课程与思政人文教育融合，既可从生命价值层面使住院医师对即将面临的陌生专业工作流程有更好的掌握和深层次的理解，又能从专业技术层面来使住院医师更深入地体会思想政治教育和人文素养教育的意义[11]。

2.2.4 改良评价工具

思想政治素质的发展应该更注重过程而不应该唯结果，在评价中遵循发展的原则，关注学生的自我纵向发展，减少横向比较[12]。以上这种课程思政评价的三大原则，在方法和原理上与该院急诊科原位模拟实践教学法的教学评价工具不谋而合。自运用原位模拟实践教学法对住院医师进行急救培训的早期，该团队就在评价工具上进行自主改进，将Mini-CEX 和DOPS 两个分别针对临床能力和操作技能评价的工具有机融合成“Mini-PEX”评价工具。既关注住院医师在临床技能、团队协作能力方面的纵向发展，还着重关注其临床心理的变化过程。在教学满意度评价方面，在住培360°评价系统的框架下，加入对带教老师在心理建设方面指导能力的评价，通过对评价的统计研究分析，运用于继续改进教学和提升教师的思想政治教育能力，为专业课程的思政建设提供了强大的师资团队保障。

2.2.5 心理健康干预

对于在急诊科接受培训的住院医师而言，工作中接触到的各类应急事件比日常生活中的几率大大增高。小到各类个体自杀与外伤事件，大到建筑物倒塌、公共场合群体斗殴与爆炸等群体性损伤事件。多项研究表明，急剧、严重的应激因素的出现，以及其导致不同程度的人员伤亡画面，会对参与急救的人员带来不同程度心理上的打击，而发生急性应激障碍等心理疾患。原位模拟的实践教学，因为最大程度地还原了日常工作中急救处置的真实场景，该环境因素也会不同程度增加住院医师的心理紧迫感。尤其当院前或模拟患者“死亡”后，参与者尤其是主要决策者会出现心动过速、出汗、面赤，甚至焦虑、失眠等不同程度的应激表现[13]。因此，除了注重住院医师自身人文素养的培养和提升以外，该院急诊科在课程思政建设方面还包含了生命教育中关于正确认识死亡为主要内容的心理健康教育。在相关模拟教学或急救处置事件结束后，对参与模拟急救过程的住院医师发放调查问卷，通过对问卷的分析，针对性地对住院医师进行心理应激事件的预防，从专业的角度去深化生命教育，培养住院医师健康理性的死亡态度。同时也建立与逐步完善了《急性应激事件发生与主动汇报制度》，基于在急诊临床带教过程中发生的急救应急事件后，对仍在学习的住院医师群体的急性应激心理状况调查、追踪与及时干预，有效引导和避免住院医师在以后的临床从业过程中发生严重的、难以复原的心理创伤。

3 结论和展望

对于刚从高校毕业或者仍在并轨进行研究生学习的住院医师，仍是医学专业课程思政教育的主要对象[14]。急诊医学课程的专业特点具备充足的课程思政契合点，更能将思想政治教育与人文教育元素基因式地融入课程之中。而对于容错率低的急诊医学专业教学过程[15]，灵活地运用原位模拟的教学法，尤其是经过该院急诊科团队完善的以原位模拟主导的教学体系，可以在院内急救处置、急救技能社区传播、思政课堂、改良评价工具、心理健康干预等多个方面实现将传授知识、提升专业技能与引导价值观建设相结合的目的。通过价值观为导向的方式，培养住院医师建立起正确的学习目的，培养住院医师救死扶伤的医学学习理念。而原位模拟教学方法本身也是一种医学人文价值观的体现，它可以在不伤害患者的情况下进行专业教学和思政人文教育，并且确保教学内容的统一。这样的方式能够更加全面地对住院医师开展专业教育，不断提高住院医师的思想觉悟与职业素养，进而提高我国的医疗技术，促进相关事业的发展。